L'œdème a augmenté, il s'y est fait de l'ascite
23. — Thoracentèse, 1.100 grammes. Le 27, l'œdème, l'ascite et la cyanose sont plus marqués , la dyspnée est considérable, l'épanchement s'est renouvelé; nouvelle thoracentèse, 1.250 grammes.
27. — A la base de la région sus-claviculaire, deux gros ganglions indurés, l'un à droite l'autre à gauche, ce dernier dépassant la grosseur d'un œuf de pigeon. Les mêmes régions avaient été vainement examinées plus d'une fois, notamment le 21 avril.
Diagnostic de tuberculose des ganglions trachéo-bron chiques et mésenténques (ascite).
Mort le 2 mai.
Le diagnostic d'ensemble peut être résumé ainsi qu'il suit :
Tuberculose des séreuses pleuro-péricardiaques avec intégrité des poumons et retentissement secondaire sur les ganglions cervicobronchiques et mésentériques. Disposition topographique anormale de l'épanchement pleurétique .
Insuffisance et rétrécissement de F orifice mitral.
Autopsie. — Lésions pleurales doubles.
Péricarde. - — Epanchement séreux limpide de 1.200 grammes, exsudats fibrineux relativement anciens qui occupent la totalité des deux feuillets de la séreuse, en avant comme en arrière.
La région postérieure du péricarde ne présente plus d'adhérences ; mais dans la région antérieure la moitié supérieure est seule libre, l'autre moitié est en état de symphyse complète. Cette disposition avait pu être prévue d'après la diminution d'étendue des frottements ; dans les premiers jours ils étaient perçus dans toute la hauteur de la région péricardiaque, et peu à peu ils avaient disparu de bas en haut à partir de l'appendice xiphoïde, si bien que, au bout de quel-
que temps, on ne les retrouvait plus que dans les régions de la base ; ceux-là étaient restés permanents.
Cœur. — Les valvules fortement épaissies, rigides et tout à fait fibreuses ne peuvent se rapprocher assez pour clore l'orifice et ce dernier est en outre notablement rétréci, puisqu'il admet à peine la dernière phalange de l'index.
Les autres orifices sont sains.
Ganglions. — - Ceux constatés dans les derniers jours de la vie à la base du cœur sont le point de départ d'une chaîne ganglionnaire qui descend jusqu'au-dessous de la bifurcation de la trachée, entourant les veines brachio-céphaliques et la veine cave supérieure. Cette chaîne qui a plus de deux travers de doigt de largeur a son plus grand développement au niveau de la bronche droite ; il y a aussi des ganglions altérés au-dessous de la bronche gauche, mais ils sont moins gros et moins nombreux. Quant à l'œdème des membres inférieurs et à l'ascite, ils sont expliqués par le développement anormal des ganglions mésentériques qui sont au moins triplés de volume dans toute la hauteur du mésentère et jusque sur les vaisseaux iliaques.
Examen histologique par M. Netter. — Follicules tuberculeux types sur les deux feuillets du péricarde et de la plèvre, sur un ganglion cervical, un ganglion mésentérique et sur le poumon droit.
C'est dans le péricarde pariétal que la tuberculose est le plus marquée, les cellules géantes y sont énormes, très nombreuses, riches en bacilles et également réparties à la surface et dans les couches profondes. Dans le péricarde viscéral, les éléments tuberculeux sont surtout localisés à la surface libre au-dessus de l 'exsudât fibririeux . On rencontre dans la couche profonde de cet exsudât quelques bacilles isolés qui paraissent s'être séparés des cellules géantes sous-jacentes.
Quelle est la nature des lésions valvulaires ? L'auteur se contente de mentionner leur existence sans rechercher leur origine. Le malade avait toujours été bien portant, et il paraît infiniment probable que l'étiologie de la maladie mitrale est ici la même que celle de la pleurésie et de la péri-
cardite. Ici les lésions du péricarde sont encore en évolution alors qu'elles paraissent arrêtées au niveau de la séreuse intra-cardiaque. Nous avons observé la disposition inverse (OEttinger et Braillon), ces diverses associations étant dues vraisemblablement au caractère subaigu des inflammations tuberculeuses. Au niveau de l'endocarde lui-même, on peut voir le processus cicatrisé au niveau de certains appareils valvulaires alors qu'il est encore en pleine évolution au niveau de l'orifice voisin.
Obs. XX (inédite). — Service du professeur Hutinel. — Lésion mitrale. — Pêricardite. — Pleurésie. — Tuberculose pulmonaire. — J. B...., 11 ans, entre à l'hôpital des Enfants assistés le 4 décembre 1890 pour un accès d'asystolie.
Peu de renseignements. L'enfant serait malade depuis très longtemps.
Le cœur est hypertrophié. Le pouls hat dans le 5e espace intercostal à 3 centimètres en dehors du mamelon. Il n'y a pas de frémissements à la palpation.
Souffle systolique de la pointe, intense, avec léger piaulement, perceptible dans le dos. Pouls régulier, assez fort. Rien de particulier à l'examen de la poitrine.
Pas d'oedème ni d'ascite. Foie normal ; pendant la nuit accès de suffocation avec palpitations.
Du 1 décembre au 12 janvier, poussées répétées d'asystolie avec œdème des jambes, ascite, cyanose, diminution de la quantité des urines.
5 février. — Le pouls est très fréquent à 140, la température de 40 degrés le soir, 38°8 le matin ; le teint est blême, les conjonctives décolorées. A la base, frottement de pêricardite ; douleur précordiale, souffle systolique intense.
6. — On trouve à la base gauche une inatité très nette, remontant
assez haut, de l'égophonie, de la pectoriloquie aphone, un soufQe expiratoire à la base.
La toux est sèche, fréquente.
Le souffle systolique s'entend dans le dos, il est très intense ; en avant le double frottement péricardique est très net. Pas d'œdème. Pouls à 124, régulier.
9. — Les frottements péricardiques s'entendent moins nettement, les signes de pleurésie avec épanchement semblent s'être effacés.
Le soir, frottements en arrière à l'inspiration. Submatité à la base, pas d'égophonie ni de pectoriloquie aphone.
10. — Signes d'épanchement à gauche très nets : matité, égophonie, pectoriloquie aphone.
En avant à la partie inférieure du côté droit, il existe une région au niveau de laquelle s'entend un souffle très net. Depuis le 3 février, la température oscille entre 39 et 40 degrés.
13. — Les signes d'épanchement diminuent à gauche. On trouve à ce niveau une large surface de frottements. Le frottement péricardique tend à disparaître. La température est moins élevée. M. 38°. S. 38°6.
16. — L'épanchement a totalement disparu. Les frottements péricardiques ont diminué d'intensité, ils ont presque disparu le 17.
Frottements pleuraux multiples à gauche. Rien à l'auscultation du poumon droit. Souffle systolique de la pointe. Moins de pâleur.
18. — Mêmes signes physiques. Le frottement du péricarde persiste mais très atténué à la base. La pâleur est toujours marquée. T. S. 38°8. M. 37°4.
20. — Le frottement est encore très perceptible. Souffle énorme systolique de la pointe.
Ganglions durs au niveau des deux aisselles, surtout à gauche. Pas de ganglions sus-claviculaires.
22. — Rien à l'auscultation de la poitrine, pâleur, teint légèrement cireux. Tristesse. Souffle systolique s'entendant dans le dos et en avant dans toute la région précordiale.
Le frottement péricardique est très atténué, presque indistinct, à
Brailloti il
l'auscultation du poumon. Retentissement de la toux au sommet droit, inspiration rude après la toux.
3 mars. — Respiration soufflante au sommet droit en avant. Râles humides. Légère submatité sous la clavicule.
18. — Toujours souffle intense de la pointe, à la base frottement péricardique. P. 120.
Au sommet droit, respiration soufflante. Retentissement de la toux. Augmentation des vibrations. Pas de craquements.
Depuis quelques jours la température oscille entre 38 et 40 degrés.
Pas de modifications sensibles des signes physiques pendant le mois d'avril.
21 mai. — Crise d'asystolie (œdème des membres inférieurs, hypertrophie hépatique, ascite, dyspnée, cyanose de la face, albuminurie), très améliorée le 25.
Au mois de juillet, le foie devient très volumineux, dur, descend au-dessous de l'ombilic ; circulation complémentaire de la paroi abdominale, météorisme.
Le souffle de la pointe est devenu piaulant.
21 octobre. — Quelques taches de purpura font leur apparition aux membres inférieurs.
Tendance permanente à la cyanose, mais pas de crise d'asystolie depuis un mois.
Les doigts n'ont pas de déformations bien nettes.
Le foie garde les mêmes dimensions.
L'abdomen est sillonné de veines, sans ascite.
Les symptômes cardiaques restent les mêmes.
Du côté du poumon on constate toujours au sommet droit une respiration soufflante avec des râles crépitants fins.
L'enfant est perdue de vue.
Il s'agit clans ce cas de tuberculose pulmonaire, de pleurésie, d'endo-péricardite avec vraisemblablement cirrhose cardio-tuberculeuse du foie et asystolie. La nature de la péricardite ne paraîtrait pas douteuse si elle ne s'accom-
pagnait pas de signes de lésion orificielle. Nous sommes en mesure aujourd'hui d'attribuer à la tuberculose le pouvoir de créer des lésions des deux séreuses cardiaquesqu'unelongue tradition a accoutumé de faire le propre du rhumatisme.
Obs. XXI. — Barbier in thèse de Chappé, Paris, 1904. — Joseph B..., 14 ans, entré le 5 juin 1903.
Douleurs rhumatismales avant l'entrée du malade à l'hôpital.
Appareil respiratoire. — Submatité dans les fosses sous- épineuses.
Matité avec abolition des murmures et des vibrations aux bases, à droite gros souffle rude et dur.
Appareil circulatoire. — Dans toute la zone cardiaque mouvements de reptation du cœur avec retrait en masse des muscles intercostaux dans toute cette région.
Bruits du cœur normaux, léger frottement à la base.
8 juin. — Douleurs dans les articulations, etc.
