III. — ENDO-PÉRICARDITES TUBERCULEUSES
Obs. XVIII. — Bouchut, Clinique de ï hôpital des Enfants-Malades, 1884, p. 553. — Endo-péricardite et myocardite ; èpanchement séreux considérable du péricarde devenant hèmorrhagique ; huit pondions du péricarde avec l'appareil aspirateur ; deux ponctions du cœur sans accident immédiat ; mort et autopsie. — Il s'agit dans cette observation d'une enfant de onze ans et demi, malade depuis six semaines ; l'affection pour laquelle elle entre à l'hôpital avec le diagnostic de pleurésie le 11 octobre 1873, ayant débuté par des frissons, suivis de fièvre, de maux de tête et d'un point de côté à gauche.
A l'entrée de la malade à l'hôpital, le visage est pâle, les traits amaigris mais n'exprimant pas la souffrance.
Le pouls est à 152, il y a 44 respirations par minute. L'enfant reste assise pour diminuer l'oppression et elle ne peut s'allonger sur le dos ni se coucher sur les côtés.
Dans la poitrine, en avant, peu de sonorité sous les clavicules. En arrière, sonorité dans le tiers supérieur.
Submatité en bas, des deux côtés, surtout à gauche. A la base de ce côté, respiration faible, sans égophonie ; à droite et en bas, respiration un peu rude.
Des deux côtés à la base, râles très abondants, fins et humides ; mais à gauche il y a un bruit de frottement très prononcé. Voussure précordiale énorme ; matité étendue de la seconde côte à l'appendice xiphoïde et du bord droit du sternum au mamelon gauche, mesurant 15 à 16 centimètres de haut sur 14 de large. Battements du cœur sourds, éloignés, peu sensibles à l'oreille et à la main, sans bruit anormal ni bruit de galop.
Bouchut diagnostique une péricardite avec myocardite produisant l'excessive fréquence des battements cardiaques.
Le 14 et le 18 octobre, ponctions aspiratoires dans le cinquième espace intercostal gauche à un demi-centimètre du bord du sternum. On retire respectivement 320 grammes d'un liquide citrin un peu louche et 510 grammes d'un liquide roussâtre qui se coagule spontanément en un caillot peu adhérent et renfermant un peu de sang. L'amélioration très marquée à la suite de la première ponction est moins manifeste à la suite de la seconde intervention, après laquelle on ne constate pas de frottement ni de souffle cardiaque.
Les jours suivants, pouls 180, respiration 40, T. 40°4.
21 octobre, troisième ponction : on retire 150 grammes environ d'un liquide chargé de sang. Cette ponction amène un soulagement momentané et l'on constate après une diminution de la matité cardiaque, du frottement péricardique à la base du cœur et en dehors du mamelon un souffle au premier temps ayant pour siège l'orifice mitral . Le pouls est un peu plus fort, la respiration ne se modifie pas. T. A. 40°8.
Les jours suivants l'enfant baisse visiblement, est très abattue, la température reste entre 40°4, les signes constatés à la base du pou-
mon gauche ne se sont guère modifiés, il reste encore du frottement péricardique et un souffle mitral au premier temps.
De nouvelles ponctions sont pratiquées le 24 octobre, le 28 octobre, le 4 novembre, le 11 novembre et enfin le 14 novembre. Elles ne sont marquées par rien de particulier, en dehors de la pénétration lors de la cinquième et de la dernière ponction du trocart dans les cavités cardiaques.
L'enfant s'éteint graduellement et succombe le 17 novembre au matin.
Nécropsie. — En examinant le sujet on trouve un infarctus hémorrhagique sous-cutané siégeant à la partie interne du bord inférieur de la rotule droite.
Le corps se trouvant dans le décubitus dorsal on remarque un défaut de symétrie de la poitrine. Le côté gauche est manifestement dilaté.
A l'ouverture de la cavité abdominale il y a une adhérence des viscères. La partie inférieure de l'abdomen est le siège d'un épanchement de sérosité que l'on peut évaluer à un litre environ.
Le bord inférieur du foie déborde le rebord des fausses cotes dans la longueur de trois travers de doigt à peu près ; l'estomac distendu par des gaz descend au-dessous de l'ombilic.
En ouvrant la poitrine on rencontre un léger épanchement sanguin situé sur le péricarde au niveau des points ponctionnés. Le péricarde distendu par du liquide occupe toute la partie antérieure du thorax, des deux côtés. Il remonte, en haut, jusqu'au niveau des clavicules et dépasse en bas le cinquième espace intercostal. Latéralement, il refoule les poumons profondément.
A l'ouverture du péricarde il s'écoule de la cavité séreuse près de 800 grammes d'un liquide sanieux d'une couleur chocolat, d'une densité plus grande que celle du liquide évacué par les paracentèses successives. Le péricarde, considérablement épaissi, est recouvert d'un dépôt fibrineux qui lui donne un aspect lardacé, rugueux et inégal.
Le cœur, complètement entouré par un enduit semblable à celui du péricarde, surnage et occupe la partie antérieure et superficielle de l'épanchement ; son épaisseur est considérablement augmentée
par le dépôt fibrineux. Vers le bord inférieur droit les fausses membranes atteignent 8 à 9 millimètres d'épaisseur, tandis que la paroi ventriculaire à cet endroit ne dépasse pas 1/2 centimètre.
La valvule tricuspide présente, à son bord libre, quelques traces d'une endocardite légère ;.rien aux sigmoïdes pulmonaires.
La valvule auriculo- ventriculaire est le siège d'une endocardite végétante assez intense ; le bord libre est notablement épaissi.
Les sigmoïdes aortiques sont également rouges et boursouflées.
Les poumons sont profondément refoulés et réduits en un assez petit volume de chaque côté de la colonne vertébrale.
Il y a quelques adhérences des plèvres pariétales et costales ; les lobes pulmonaires sont unis entre eux par une pleurésie adbésive, sans trace d'épanchement.
La face inférieure des deux lobes de la base est le siège d'une pleurésie qui les fait adhérer à la face supérieure du diaphragme.
La surface des deux poumons présente un assez grand nombre de granulations demi-transparentes. A la partie postérieure du lobe inférieur gauche on trouve une masse caséeuse, dure, du volume d'un petit pois, assez superficiellement placée ; quelques noyaux caséeux, durs, plus petits, se trouvent autour d'elle. Le poumon droit n'offre que quelques petites masses d'aspect caséeux.
Le foie présente son volume normal ; sa face supérieure est intimement unie à la partie correspondante du diaphragme. A sa surface on trouve un assez grand nombre de granulations demi-transparentes.
La rate est molle, un peu diffluente ; son volume n'offre rien de particulier ; à sa surface extérieure on trouve des traces d'inflammation caractérisées par des fausses membranes. Les granulations que l'on y rencontre sont plus nombreuses que sur le foie.
Les reins présentent un peu de congestion ; pas de granulations, pas de changement de volume.
Le péritoine offre à peine quelques granulations. Rien de particulier à noter dans le cerveau.
Il n'est pas sans intérêt de souligner la principale conclu-
sion tirée par Bouchut de cette observation : c'est que la péricardïte avec épanchemenl considérable nesl pas toujours un effet de la tuberculose : la malade, dit-il, n'était pas tuberculeuse dans la réelle acception du mot pour la clinique. Elle n'avait pas de cavernes ; sa maladie primitive avait été une pleurésie à gauche et c'est pendant le cours de cette maladie qu'elle a été prise d'endocardite mitrale et de péricar dite.
Les arguments mis en avant par l'auteur sont au contraire ceux qui nous permettent de faire rétrospectivement le diagnostic étiologique de ces diverses localisations. Nous allons voir dans l'observation suivante les progrès faits dans la connaissance de la pleurésie et de la péricardite tuberculeuses alors qu'on ne se pose pas encore la question de savoir si l'infection spécifique peut se manifester par des localisations intra-cardiaques.
Obs, XIX. — Jaccoud, Pleuro-péricardite tuberculeuse. Cliniques, 16 mai 188S. — Jeune homme de 24 ans, garçon boucher, entré salle Jenner le 26 mars 1885 et ayant succombé le 2 mai.
La santé avait toujours été excellente. Le malade n'était souffrant que depuis cinq jours et il ne s'était alité que la veille.
Il arrive au 5 et ne présente pas à son entrée les signes de maladie aiguë bien caractérisée.
Température élevée du soir "de l'entrée : 40°4, le lendemain matin 38°6, le lendemain soir39°6. Faciès manifestement typhoïde, abattement, prostration.
Douleur vague dans le côté droit de la poitrine.
L'impression résultant du premier coup d'œil est celle d'une fièvre typhoïde .
Poumon droit. — Dans les deux tiers inférieurs, diminution de la sensibilité et de l'élasticité ; sous le doigt à la percussion, à l'auscultation affaiblissement du bruit respiratoire.
Cœur. — Gros frottements péricardiques dans toute la région de la base et jusqu'à l'appendice xiphoïde tout le long du sternum. // y a en outre un souffle syslolique rude à la pointe.
Rate notablement augmentée de volume. Urines sans albumine.
Le diagnostic se pose entre une fièvre typhoïde et une endocardite infectieuse et penche en faveur de cette dernière.
Les jours suivants, la température ne se maintient pas si haut, l'état général ne s'aggrave pas, le souffle de la pointe persiste ; il s'y est ajouté un dédoublement du second bruit, mais les frottements péricardiques ont un peu diminué d'intensité.
Les signes de pleurésie se produisent du côté de la plèvre droite avec frottements à la partie tout inférieure.
Cependant le malade ne tousse pas, il ne se plaint en aucune façon de sa respiration, mais il maigrit visiblement ; la température oscille entre 38 et 39 degrés. Pas de symptômes abdominaux ni cérébraux.
Dès lors, la marche et les caractères des symptômes ne permettent plus de songer à une endocardite malgré la persistance du souffle mitral, et les modifications de la plèvre droite me font penser que cette pleurésie va prendre en fin de compte beaucoup plus d'importance qu'on ne pouvait le croire tout d'abord — et lorsque je considère la lenteur de ce processus local — nous ne sommes encore qu'aux frottements après dix jours de maladie ; bien que les phénomènes fébriles insidieux aient eu une grande vivacité, j'arrive à conclure que cette pleurésie, qui est encore sèche, doit être une pleurésie tuberculeuse et que la pèricardile est vraisemblablement de même nature.
2 avril, signes d'un épanchement interlobaire dans la plèvre droite s'accentuant les jours suivants.
Du côté du cœur même situation, souffle systolique à la pointe avec dédoublement du deuxième bruit. La zone des frottements péricardiques a encore un peu diminué d'étendue dans sa partie inférieure.
Jusqu'au 21 avril pas de phénomène nouveau, la fièvre vespérale persiste, l'amaigrissement se prononce de jour en jour.
Le 21 avril, les membres inférieurs sont envahis par un œdème rapide et notable, la face et les extrémités sont cyanosées, et pourtant le malade affirme n'être nullement gêné pour respirer. On entend pour la première fois des râles sibilants dans toute la hauteur du poumon gauche et au sommet du poumon droit. Urines : pas d'albumine.
