DIAGNOSTIC

difficiles d'affection du rein, d’extirper après incision exploratrice lombaire un fragment supposé malade du parenchyme et d’en faire l’examen histologique. 11 rapporte un grand nombre d'observations et nous pensons qu’à tilre tout à fait exceptionnel ce moyen peut être employé.

Quand Y hématurie rénale est le premier et le seul symptôme, il est difficile d’en préciser la cause. Celle difficulté se doublait autrefois du problème ardu qu'il s'agissait de résoudre, à savoir si le sang venait de la vessie ou du rein. La cystoscopie lève tous ces doutes. L'hématurie rénale est généralement peu abondante, répétée, à crises éloignées, diminuant avec l’aggravation de la maladie, l’apparition du pus, l’amaigrissement des malades. Elle est spontanée, sans relation constante avec les mouvements brusques du malade. Elle se distingue par son peu d’abondance de celle des néoplasmes; sa spontanéité et ses caprices l’éloignent de l’hématurie calculeuse. Mais il existe certains états mal définis, classés sous le nom d’hémophilie rénale, qui présentent exactement les mêmes allures hémorragiques. J’ai suivi ainsi un enfant de sept ans qui était atteint d’hématuries légères, répétées, capricieuses, sans grandes douleurs lombaires, sans néphromégalie, et chez lequel j'étais persuadé que des examens répétés de l’urine et des inoculations finiraient par révéler une tuberculose. Ces résultats ont toujours été négatifs et depuis trois ans ce garçon est fort, vigoureux, sans aucun trouble urinaire. Si vous savez que la forme hématurique de la tuberculose peut s’accompagner d’hémorragies profuses qui ne le cèdent en rien à celles des néoplasmes, si vous ajoutez à cela que certains mouvements peuvent provoquer l’hématurie bacillaire, vous comprendrez combien la méprise est facile et combien il faut tenir compte de l’état général du sujet, des autres manifestations tuberculeuses; vous serez ainsi conduit à avouer qu'ici encore l’examen bactériologique est le seul vrai critérium.

Les pseudo-coliques néphrétiques revêtent dans la tuberculose rénale le complexus symptomatique de la colique calculeuse et rien dans leur évolution ne permet de les en distinguer. Elles peuvent se manifester au début de la maladie, à sa période de pyélonéphrite, ou dans l’une de ses complications, la gravelle phosphatique secondaire. La tuberculose au début provoque des accès congestifs qui se manifestent par des douleurs lombaires avec irradiations inguino- crurales, douleurs aiguës, soudaines, finissant brusquement; mais elles ne s’accompagnent de l’élimination d’aucun corps étranger; aussi le diagnostic de la nature de la lésion n’est-il guère possible sur ce seul signe. L’absence de lithiase urique antécédente, l’absence d’émission de gravier rouge après la crise, la présence de grumeaux épais souvent sanguinolents, l’émission d’urine claire pendant la crise et d’urines troubles après l’accès, indiquent une pseudo-colique néphrétique par obstruction, due à l’oblitération nretérale par un bouchon muco-purulent dont l’examen micrographique révélera la nature. Lorsqu’il existe une gravelle phosphatique , c’est à la recherche de sa nature primitive ou secondaire que se limite le diagnostic; la première est excessivement rare; la seconde, au contraire, très fréquente.

La tumeur rénale existe seule : vous n’avez ni hématurie, ni pyurie, souvent

môme aucune douleur. Il est alors impossible par les seuls caractères de la tuméfaction d’en préciser la nature. Lorsqu'elle est volumineuse, cette tumeur franche est en général fluctuante, ce qui vient encore ajouter à nos perplexités. Je n’ai rencontré que trois fois cette variété : dans deux cas j’en ai méconnu la nature; cliez un troisième malade, du service de M. Millard, j’ai pu poser le diagnostic en me basant sur les phénomènes de tuberculose concomitante. C’est en tenant compte de l'ûge du sujet, de l’évolution lente de la maladie, des antécédents, ou des lésions concomitantes bacillaires que le diagnostic sera possible. Une ponction exploratrice sera permise dans ces cas.

Le diagnostic de bacillose rénale étant posé, il est nécessaire de préciser l’état du rein du côté opposé, d’explorer le reste de l’appareil génital, et surtout les organes thoraciques, pour établir un pronostic et une thérapeutique appropriés. La bilatéralité des lésions est loin d’être aussi fréquente qu’on le croit. Dans les cas où le rein malade est volumineux et où l’urine est claire, l'intégrité de l’une des glandes paraît presque certaine. De même s’il existe une pyurie intermittente, l’un des reins a de grandes chances d’être indemne. Si vous ajoutez que le rein supposé sain n'est ni augmenté de volume, ni douloureux, s’il n’a jamais été le sujet d’aucun accident, vous êtes plus éclairé encore. Enfin le cathétérisme des uretères juge la question en dernier ressort. L’épreuve du bleu de méthylène , suivant la méthode ingénieuse de mon élève Castaigne et de mon collègue Achard, ne donne pas de renseignements encore utilisables. Les deux faits que j’ai constatés sont les suivants. L’apparition du bleu est normale quand l’un des reins est sain. Dans un cas où une néphrotomie pour tuberculose fut suivie de fistule uro-purulente et nécessita une néphrectomie secondaire, je fis l’épreuve du bleu. Son élimination eut lieu dans les délais normaux et avec son cycle normal pour le rein supposé sain; il ne s’éliminait pas par la fistule. Je fis avec succès la néphrectomie. — Quant au reste de l'appareil génitourinaire, son exploration rend compte de ses lésions, le toucher prostatique et l’examen des vésicules séminales chez l’homme, déterminant l'état de ces organes; d'autre part, les signes vésicaux, fréquence ou douleur de la miction, qui constituent les premiers signes de la bacillose vésicale, sont faciles à constater. Toutefois en ce qui concerne les troubles vésicaux, il faut être circonspect, car ils sont fréquemment d’ordre réflexe, le rein malade provoquant des douleurs vésicales et souvent même de la pollakyurie, qui est d’autant plus marquée qu’il existe dans ces cas une polyurie allant jusqu’à deux et trois litres.

TRAITEMENT

La thérapeutique de la tuberculose rénale ust soumise aux mêmes lois que celles de toutes les tuberculoses. Elle ne relève de la chirurgie que dans des cas bien déterminés : 1° l’éradication totale du foyer doit être possible; 2° un des accidents provoqués par la maladie menace les jours du malade. En dehors de ces circonstances, cette affection est du ressort

TRAITEMENT

de la médecine : j'ai vu de nombreux malades améliorés dans des proportions vraiment étonnantes par la seule hygiène, le seul régime ei l'emploi de quelques médicaments.

Le séjour au grand air, dans un climat d’altitude, ou au bord de la mer, mais à l’abri du froid et des coups de vent (Arcachon, les Sables-d’Olonne, Salins, Salies, laRivicra et môme Biarritz) dans certaines formes a Ioniques, sont de puissants adjuvants. Un régime alimentaire qui ne diffère de celui des tuberculeux en général que parce qu'il doit proscrire les congestifs rénaux : épices, oseille, tomates, gibiers, viandes faisandées, vins alcooliques, liqueurs, au contraire, l'huile de foie de morue à haute dose : cinq à six cuillerées par jour, les révulsifs lombaires sous forme de pointes de feu ou de cataplasmes sinapisés, constituent de bons moyens locaux. J'ai vu ainsi disparaître des hématuries, de fortes douleurs rénales; la pyurie même peut diminuer et vraiment les malades s'améliorent ainsi très notablement. Ils peuvent même guérir, ou du moins le rein reste gros, mais il devient indolent, les bacilles disparaissent de l'urine, le pus est remplacé par un léger nuage muqueux, et les choses restent en cet état pendant des années.

L 'éradication du foyer peut être obtenue par l'ablation des parties malades ou par l’exérèse de l’organe, c'est-à-dire par la résection du rein on par la néphrectomie. Ces interventions sont-elles justifiées? C’est une question que j'ai cherché à résoudre depuis bien des années. Pendant longtemps on s'est appuyé, pour répondre à cette question capitale, sur les résultats des autopsies. Or nous savons tous qu’un malade qui succombe à une tuberculose quelconque présente des lésions viscérales multiples; le même fait a été constaté pour la bacillose rénale : les lésions bilatérales, les altérations de la vessie et des organes génitaux sont la règle dans ces cas. Mais cela ne prouve pas du tout qu’à un moment donné le rein n'ait pas été seul malade. Ce sont les faits cliniques et l’état à longue échéance de nos opérés qui peuvent seuls juger la question. Les faits cliniques prouvent que souvent la tuberculose urinaire est descendante. J'ai opéré une jeune fille qui n'a souffert de la vessie que plusieurs années après avoir présenté des signes de tuberculose rénale et l’examen cystoscopique a montré que la seule lésion vésicale était une exulcération de l’embouchure de l'uretère correspondant au rein malade. J'ai opéré une autre femme dont les lésions bacillaires snppurées du rein s'accompagnaient d’un semis granuleux sur le bassinet et l'origine de l’uretère. Bien des observations plaident dans le même sens. Il est donc indiscutable que la tuberculose rénale peut se propagera l’arbre urinaire et l’éradication du foyer peut mettre à l’abri de ces propagations. Mais cette intervention est-elle suivie de récidive ou de l'évolution d’une autre tuberculose? Tous les chirurgiens qui ont quelque expérience de la chirurgie rénale ont à leur actif des survies qui vraiment ont la valeur de guérisons. Pour ma part j’ai des opérés de ce genre qui vivent encore depuis six et sept ans.

Mais en dehors de ce fait général, certains accidents provoqués par la présence de tubercules dans le rein peuvent nécessiter une intervention. L' hémorragie , par son abondance, peut devenir une indication opératoire,

et j'insiste sur ce fait que c’est bien la perte de sang indépendante de toute nature de bacillose qui constitue le danger. Chez la malade qui m'a servi de thème à la description de celte forme hématurique, les hémorragies étaient si violentes que, survenues pendant un voyage, elles provoquèrent un état syncopal, nécessitèrent le repos immédiat près d’une gare où cette femme arriva au dernier degré de l'anémie, et d’où elle ne put être transportée que plusieurs semaines après. La répétition de ces accidents m’obligea à intervenir. Tout ce que nous savons de la circulation rénale et de ses anastomoses avec les vaisseaux des parties molles des lombes commande ici la révulsion sous forme de ventouses et de pointes de feu, et cette médication s’impose d’autant plus que ces hémorragies paraissent d’ordre congestif puisqu’elles se produisent au début de la bacillose rénale. Les hémostatiques tels que l’ergotine ou le perchlorure ne semblent avoir donné aucun résultat. Le régime lacté met au minimum le travail de tiltration du rein et son emploi s'impose. Mais si tous ces moyens échouent force est de recouvrir à l’opération. L’exérèse des parties malades avec conservation de la glande serait l’idéal opératoire et je ne doute pas que des tentatives de ce genre ne soient plus tard suivies de succès. Malheureusement les lésions sont peu marquées, difficilement appréciables; toutes les observations publiées montrent que, les pièces en main, on doit minutieusement chercher les foyers malades pour les découvrir. Aussi deux procédés ont-ils seuls été appliqués : la néphrotomie, moyen palliatif, et la néphrectomie. J'ai pratiqué il y a six ans la néphrotomie dans un de ces cas obscurs, et ma malade, guérie pendant deux ans, a présenté de nouveau quelques hémorragies. Au contraire, les néphrectomies pratiquées en pareils cas ont toutes réussi, et pour ma part, ma malade opérée depuis cinq ans est en parfaite santé. Je proposerais volontiers la ligature de l’artère rénale sans néphrectomie dans ces cas, si les progrès de la lésion infectieuse ne compromettaient la vie du malade.

La douleur qui revêt la forme de pseudo-coliques néphrétiques ne peut qu’exceptionnellement conduire à l’intervention; elle est justiciable des moyens médicaux : révulsion lombaire, boissons délayantes, régime lacté. Si cependant elle prend la gravité de coliques néphrétiques subintrantes, si elle devient assez vive pour maintenir, comme je l’ai vu, les malades au lit ou pour nécessiter l’emploi continu des narcotiques, force nous est bien d'v mettre un terme. J’ai été ainsi conduit à pratiquer la néphrectomie et, chez tous les malades, la gravité des lésions rénales trouvées après l’opération justifiait amplement celte façon de faire. Dans un cas le rein était détruit par une série d’abcès ou de noyaux tuberculeux; dans l’autre, l'uretère était rétréci par des noyaux tuberculeux et provoquait des accidents d'hydronéphrose intermittente : le rein était donc, dans les deux cas, voué à une destruction complète, et j’ajouterai qu'après cinq ans et trois ans mes malades sont en parfaite santé. L'incision lombaire, l’exploration du rein et la néphrectomie, si les lésions sont étendues à toute la hauteur du rein ou si leur situation au niveau du bassinet ou de l’uretère ne permettait pas la résection partielle, constitue le meilleur mode opératoire.

TRAITEMENT

Les accidents infectieux sont fréquents, ils nous forcent souvent à intervenir. L'entrée en scène de la pyélo-néphrite combinée à la simple tuberculose crée des indications spéciales. Tant que les produits infectieux se drainent à travers un uretère suffisant, la mise en œuvre du traitement médical dirigé contre la tuberculose, joint à une thérapeutique antiseptique du rein compatible avec le bon fonctionnement de l’estomac, borate de soude à la dose de 8 à 15 grammes, salol, balsamiques légers, est suffisante. La médecine opératoire trouve ses indications dans un seul accident, la rétention des produits septiques. Cette rétention peut être complète ou incomplète. La rétention complète des produits tuberculeux constitue la pyonéplirose tuberculeuse; son incision s’impose dans les cas où l’état général du malade ne permet pas d’espérer mieux, mais la néphrectomie primitive est la méthode de choix, si cette pyonéplirose est fermée depuis longtemps, ce qui nous a permis de nous rendre un compte exact de la valeur physiologique du rein du côté opposé fonctionnant seul. La rétention incomplète avec distensionrénale considérable conduit à la destruction de la glande; tant qu’elle 11e détermine pas d’accidents septicémiques on peut prolonger les efforts médicaux, mais quand la température s’élève, quand l'état général faiblit, l'intervention s’impose. L'incision et le drainage des poches purulentes constituent alors la méthode de choix. Cette néphrotomie donne d'excellents résultats. Elle suffit tant que la santé générale ne s'altère pas. Mais si les fistules persistent, si la sécrétion purulente est abondante, si les foyers se vident mal, et provoquent des accidents de septicénine chronique, la néphrectomie secondaire précoce est le meilleur moyen de lutter contre ces infections.

Les indications opératoires dans toutes ces formes de tuberculose sont soumises à l'intégrité du reste de l’appareil génito-urinaire ; mais là encore il faut savoir démêler, au milieu de ces localisations multiples, quelle est l'origine des troubles de la santé générale. Les lésions tuberculeuses ou non tuberculeuses de l’autre rein (vov. plus haut) constituent lapins grande partie des contre-indications opératoires. Un simple noyau bacillaire dans la prostate n’est pas une contre-indication opératoire si le malade est atteint d’une pyonéplirose avec accidents généraux. Si, au contraire, ce même noyau se rencontre chez un malade atteint d’une tuberculose rénale torpide, sans accidents fébriles, il nous fera hésiter et peut-être rejeter une opération. La difficulté est surtout grande quand il s'agit de lésions concomitantes du rein et de la vessie, et malheureusement cette coïncidence n’est pas rare. Il est très fréquent de trouver la vessie uniquement atteinte au voisinage de l’orifice urétéral du côté malade; aussi Trcndelenburg n'a-t-il pas hésité, dans un cas de ce genre, à enlever le rein, l'uretère et la zone vésicale atteinte. Cette opération hardie, mais que le succès a justifiée, n'est autorisée que si les lésions vésico-rénales sont uniques et uniquement menaçantes. En général c'est par l’étude clinique minutieuse des accidents imputables à la tuberculose vésicale cl de ceux qui relèvent de la bacillose rénale que nous sommes conduit à agir sur le rein ou sur la vessie. En tout cas le traitement vésical ne pouvant

aggraver les lésions, doit être poursuivit avant toute intervention sur le rein.

Après avoir essayé de préciser quelques indications opératoires dans la tuberculose du rein, il nous reste à envisager la néphrotomie et la néphrectomie dans la tuberculose du rein au point de vue de leur indication, de leur manuel opératoire, de leurs résultats immédiats et éloignés.

D’une façon générale, la néphrotomie s'impose dans tous les cas de rétention septique accompagnée de septicémie. La néphrectomie primitive est plus restreinte dans ses applications, elle nécessite une notion exacte du fonctionnement intégral du rein du côté opposé. Le cathétérisme de l’uretère peut rendre les plus grands services dans ces cas, mais au cours de l'opération une constatation d’assez grande importance est tirée de l'imperméabilité de l’uretère : l’hydronéphrose tuberculeuse, la tuberculose massive du rein sont justiciables de l’ablation. C’est encore pendant l’opération que j’ai pu constater la présence d’abcès froids multiples de l'organe, séparés eux-mêmes par des noyaux caséeux; là encore l’ablation est indiquée. Les résultats thérapeutiques obtenus dans la bacillose à forme hématurique plaident également dans ce sens. En dehors de ces cas, je donnerai la préférence à Y incision dans les pyélo-néphrites tuberculeuses et même dans les faits rares de grosse collection purulente enkystée du rein, alors que l'uretère est perméable. Mais il faut bien savoir que cette néphrotomie n’est qu’un palliatif ; elle laisse une fistule purulente. Dans les pyélonéphrites simples cette fistule peut longtemps persister sans grand inconvénient; chez les tuberculeux, au contraire, les suppurations prolongées sont toujours défavorables et si elles ont une influence fâcheuse sur l'état général du sujet, il ne faut pas hésiter à pratiquer la néphrectomie secondaire que j’ai appelée précoce. A mesure que mon expérience s’accroît, je deviens plus partisan de l’ablation du rein tuberculeux.

Le manuel opératoire de la néphrotomie ne mérite pas de nous arrêter : le rein est découvert et les abcès sont incisés. La seule recommandation à faire est la recherche minutieuse des abcès indépendants les uns des autres; trop souvent on se contente d’ouvrir une large collection, et on laisse une série de foyers secondaires, ainsi que le démontre une nouvelle opération bientôt devenue nécessaire. Après l’ouverture et la régularisation des foyers, l’exploration de l’uretère est utile, et, s'il est oblitéré , la néphrotomie peut être transformée séance tenante en néphrectomie. Il en est de même si les foyers sont trop nombreux et trop disséminés. J’ai exécuté plusieurs fois ce changement de plan opératoire, et je n’oserais plus affirmer maintenant, en face de ces cas douteux, que je m’en tiendrai certainement à une néphrotomie. Une bonne précaution, après l’évacuation des foyers, consiste à suturer le rein et sa capsule propre à la paroi lombaire; on garde ainsi à proximité la caverne tuberculeuse et on peut en suivre révolution, on évite l’inoculation des produits tuberculeux à la graisse périrénale et on pratique plus facilement l’ablation secondaire du rein, si elle devient nécessaire.

Le manuel opératoire de la néphrectomie , dans ces cas, ne diffère pas de celui de l’ablation du rein en général. La voie lombaire est la voie d’élection

TRAITEMENT

[341 J TRAITEMENT 27

et l'incision doit être d'autant plus transversale que le rein est plus haut situé. Gondamin et Poucet1 ont proposé, pour ces cas, la suture préalable des deux feuillets péritonéaux, mais dans l’opération de Poncet le péritoine fut déchiré et je crains bien que la voie ainsi créée soit insuffisante : les adhérences de la capsule adipeuse, son hypertrophie, sa transformation fibro-lipomateuse, rendent parfois difficiles l’abord et l’isolement de la glande. En (ont cas il ne faut point chercher l’énucléation de ces masses, il faut toujours isoler un des points de la glande pour trouver un plan de clivage qui facilite la décortication. Si cet isolement est difficile, mieux vaut inciser la capsule propre du rein et faire la néphrectomie sous-capsulaire d’Ollier. J'avais craint, théoriquement, d’ouvrir ainsi les abcès intrarénaux ou de laisser quelques noyaux tuberculeux dans la capsule; mais je n'ai constaté aucun de ces deux accidents dans les opérations que j’ai pratiquées, et mes malades n'ont pas eu de récidive locale. La seule précaution importante dans cette opération consiste à réséquer l'uretère le plus bas possible. Nous savons que ce conduit est fréquemment envahi par la tuberculose, il v a donc tout intérêt à s’éloigner du foyer morbide. Par une simple incision lombaire, il est très facile d'isoler ce conduit jusqu’audessous du détroit supérieur du bassin. La section sera suivie d’une cautérisation au fer rouge de sa muqueuse et d’une fermeture à la Lembert. Dans les cas où ce conduit est dilaté, tortueux, témoignage anatomique d'une oblitération périvésicale de l’uretère, son ablation totale peut être nécessaire; il suffit pour cela d’allonger en bas et en dedans l’incision lombaire qui devient lombo-iliaque. C’est en allongeant encore vers le pubis cette même incision que Trendelenburg a pu enlever en même temps un segment de la vessie.

Les néphrectomies partielles dans la tuberculose rénale sont de véritables curettages de foyers caséeux. Après mise à nu du rein, on évide les foyers rénaux à la curette mousse et on cautérise les parois au chlorure, de zinc : le parenchyme rénal est à cet égard très tolérant.

La néphrectomie secondaire nécessitée par la persistance des trajets fistuleux est souvent rendue difficile par les adhérences nombreuses à la paroi, adhérences créées parla première opération; souvent aussi les dégénérescences fibro-graisseuses infra-rénales, la fusion du rein avec son enveloppe graisseuse périphérique, nécessitent une pratique spéciale. La néphrectomie par morcellement telle que j’ai cherché à la régler permet d’atteindre les parties profondes et dangereuses de la région au voisinage du bile du rein, près de l’aorte et de la veine cave, en enlevant successivement toutes les régions abordables de la glande, et diminue de beaucoup les dangers d’hémorragie ou de ruptures vasculaires2.

Voyons maintenant quels ont été les résultats opératoires et éloignés de l’intervention chirurgicale dans la tuberculose rénale.

En 1891, Vigneron (Thèse de Paris) donne une statistique portant sur 55 néphrotomies qu’il a observées ou recueillies dans la littérature :