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tion de l’aspect parenchymateux normal constituée par une disparition plus ou moins complète de l'air alvéolaire, mais avec persistance de l’épithélium pavimenteux.

On voit par là que l’atélectasie et le collapsus pulmonaire ne sont diagnostiqués qu’au microscope; ils ne peuvent constituer des diagnostics cliniques.

Nous nous contenterons de dire opacité rétractile en rapport avec une obstruction bronchique vraisemblable, en ne sortant pas du domaine dans lequel l'observation a été possible, La restitution ad intégrum rapide d’ailleurs, après disparition de l’obstacle bronchique, semble prouver l’absence de désordres anatomiques considérables.

La bronchoscopie

dans la tuberculose pulmonaire

Le diagnostic de la tuberculose trachéo-bronchique n'étant actuellement possible avec certitude qu'après examen bronschoscopique, il importe d’envisager les conditions dans lesquelles il peut être effectué. Ces dernières années, les auteurs américains et anglais se sont efforcés de démontrer que les dangers qu’il comportait étaient pratiquement nuls.

MAC INDOE et ses collaborateurs, ayant en deux ans examiné au bronchoscope 272 malades, n’ont eu à enregistrer aucun effet fâcheux. (Routine Bronchoscopy in Patients with active pulmonary Tuberculosis.)

MorLockx et Hupson, dont l’expérience bronchoscopique porte sur plus de 5.000 interventions, d’indications médicales, reconnaissent également l’innocuité de cette exploration.

En dehors même des effets fâcheux proprement dits, les incidents semblent très rares avec des opérateurs expérimentés. La bronchoscopie ne doit être ni douloureuse, ni fatigante, elle peut être pratiquée sans que les malades soient spécialement hospitalisés. La malade de notre observation principale regagnait son domicile dans l’heure qui suivait la fin de la bronchoscopie.

Les contre-indications sont simples. La bronchoscopie ne sera pas faite chez les malades ayant une tendance hémoptoïque particulière — toutefois, ainsi que le précise WARREN dans un article de 1938, dans l'Amer. Rev. Tuberc., si l'hémoptysie n’est pas explicable par une lésion parenchymateuse, on sera autorisé à l’envisager.

La bronchoscopie sera également évitée chez les sujets ayant des ulcérations graves du larynx, ou présentant un état pulmonaire désespéré. En dehors de ces trois éventualités, il ne semble pas exister de contre-indications sérieuses.

Faut-il alors considérer la bronchoscopie comme devant faire partie d’un examen broncho-pulmonaire complet chez un tuberculeux ?

Nous n’osons pas le prétendre, cependant si nous pensons à l’inconstance des signes de la tuberculose trachéo-bronchique, et si nous regardons une statistique comme celle publiée dans le J.A.M.A., par Sam- SON, BARMWELL et leurs collaborateurs, en 1937, nous admettons qu’il est logique si l’on veut porter un diagnostic avec le maximum de certitude et de précision possible au moins dans tous les cas où il existe un symptôme ou un signe anormal.

Nous rapporterons ici quelques chiffres de la statistique de SAMSON, BARMWELL et leurs collaborateurs, qui montrent tout l'intérêt de cette exploration dans la tuberculose pulmonaire : |

« Sur 194 cas, ne donnant aucun signe de tuberculose trachéo-bronchique à l'examen clinique et à

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l'examen radiologique, 6 présentaient à la bronchoscopie des lésions trachéobronchiques discrètes.

Sur 26 malades ayant des signes cliniques et radiologiques, 15 présentaient des lésions trachéobronchiques.

Sur 33 ayant uniquement des signes radiologiques, 8 présentaient des lésions trachéobronchiques.

Sur 19 ayant uniquement des signes cliniques, un seul présentait des lésions trachéobronchiques ».

Cette statistique permet de se rendre compte de la difficulté qu’il y a à porter le diagnostic d'atteinte trachéo-bronchique sans l’observation directe, donc pour le moins on peut admettre qu’elle est nettement indiquée dans certains cas.

Nous allons préciser ces cas :

1° D’abord dans les cas où l’on soupçonne une tuberculose trachéobronchique cliniquement primitive.

Devant une expectoration bacillifère, accompagnée ou non de signes cliniques, mais non explicable par une atteinte parenchymateuse, cas de notre observation personnelle.

Devant des manifestations cliniques isolées, sans atteinte pulmonaire visible, et sans expectoration bacillaire.

Devant l’apparition d’un syndrome d’opacité rétractile du poumon.

2° Chez un tuberculeux connu :

Chaque fois que l’on soupçonne la possibilité d’une atteinte trachéo-bronchique surajoutée, la bronchoscopie est indiquée, cette atteinte peut être suspectée

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devant des manifestations fonctionnelles anormales : des accès de dyspnée, de toux à allure paroxystique, des accès de cyanose, qui ne sont pas le fait en général de la tuberculose pulmonaire isolée, surtout s’ils sont associés à d’abondants râles sibilants et ronflants.

Elle peut être également soupçconnée dans le cas d’une tuberculose traitée par le pneumothorax, dont les signes cliniques et radiologiques font attendre une expectoration négative qui n'apparaît pas. La persistance apparemment paradoxale des bacilloscopies positives est une indication à la bronchoscopie.

Des modifications radiologiques anormales au cours de l’évolution d’une tuberculose pulmonaire peuvent constituer une indication : apparition d’une opacité rétractile franche lobaiïre ou pulmonaire — cas de l'observation de KaNONY; parfois l’opacité rétractile peut être discrète, partielle, difficile à affirmer, mais le fait d’avoir l’attention attirée sur la possibilité de syndromes frustes, pourra aider à les reconnaitre. La bronchoscopie est ici également indiquée, et même étant donné son innocuité, on ne devra pas hésiter à la pratiquer, dans les cas où il y a seulement doute, en considérant les bénéfices que peut tirer le malade d’un diagnostic exact.

En dehors de l'utilité de la bronchoscopie chez un tuberculeux pulmonaire, en vue de reconnaître une atteinte trachéo-bronchique tuberculeuse surajoutée, il est une dernière indication pour des malades, surtout d’un certain âge, ayant une tuberculose parenchymateuse mais que l’on craint compliquée d’une autre affection.

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Avant d'envisager le traitement par le pneumothorax où par une autre méthode il est nécessaire de faire une bronchoscopie, elle peut amener la découverte d’une affection surajoutée comme dans le cas d’une observation rapportée par les Docteurs MoRLocKk et Hupson dans le British Medical Journal de février 1939, concernant un homme de 60 ans, tuberculeux chez lequel la bronchoscopie fit voir un cancer broncho-pulmonaire contre-indiquant toute thérapeutique active.

Les renseignements fournis par la bronchoscopie sont donc très précieux on peut même dire indispensables pour affirmer une tuberculose trachéo-bronchique cliniquement primitive. Chez un tuberculeux pulmonaire la bronchoscopie est indiquée si l’on a des raisons de soupconner une lésion trachéo-bronchique tuberculeuse surtout, ou d’autre nature.

Il semble utile de rappeler que dans tous les cas de tuberculose respiratoire comme dans tous les autres cas, les manœuvres bronchoscopiques devront être faites avec douceur et souplesse, après une anesthésie locale minutieuse et complète, avec une instrumentation bronchoscopique aussi peu traumatisante que possible. Tout ceci nécessite donc une assez longue expérience et un certain entrainement. Ce n’est qu’à ce prix que l’on rendra l’exploration bronchoscopique en aucune façon pénible et qu’elle pourra être souvent proposée dans un but de diagnostic médical. Ce but de diagnostic médical semble bien actuellement le premier rôle de la bronchoscopie.

Traitement de la tuberculose

trachéobronchique

C’est enfin par la bronchoscopie, et uniquement par elle que pourront être traitées les lésions trachéobronchiques. Notre malade, qui présentait une lésion ulcéreuse, a été traitée et apparemment guérie par des cautérisations au nitrate d’argent à 1/100°.

D’après les travaux américains, certains traitements sont ou inefficaces ou même nuisibles, le pneumothorax, si l’atteinte trachéo-bronchique est primitive, est formellement contre-indiquée, si elle est associée à une localisation pulmonaire, il doit être conduit avec prudence : il peut favoriser l'apparition d’un syndrome d’opacité rétractile, les mêmes remarques sont valables pour les collapsus chirurgicaux. Les agents physiques : rayons X, ont été essayés avec des résultats incertains, de même que la protéinothérapie, la tuberculinothérapie.

Le traitement direct de la lésion par bronchoscopie paraît actuellement le seul admis.

En cas d’ulcération, on cautérise avec une solution de No3Ag — à des concentrations différentes selon les auteurs; dans un article de 1938 dans l’Amer. Rev. Tuberc., WARREN, HAMMOND et TUTTLE indiquent la

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concentration de 30 %; pour sa malade, nous avons vu que le Docteur J.-M. LEMOINE avait utilisé avec succès une solution de 1 %. Mais le seul fait d’aspirer le caséum paraît avoir à lui seul pris une grande part dans cette guérison actuelle.

L'emploi de l’électro-cautère semble peu fréquent.

En cas de tuberculome, on a recours à l’ablation suivie de cautérisation soit à l’électro-cautère, soit par une solution de No3Ag — plusieurs séances étant parfois nécessaires.

On ne saurait trop recommander de réduire au minimum l’utilisation de ces divers agents chimiques ou physiques et redouter de provoquer par leur action le développement d’une sténose dont nous avons montré, par un exemple, toute la gravité.

Enfin en cas de lésions sténosantes, on essaie d’abord de nettoyer l’ulcération sans dilater de peur de réactivation; d’autre part, on a noté qu’une fois l’ulcère guéri, la sténose semblait régresser. Le recul est encore insuffisant pour être affirmatif. Mais si la sténose est serrée ét provoque en amont une rétention, il faut alors essayer de dilater sous contrôle bronchoscopique avec des bougies molles de calibre croissant, ce qui paraît être une technique fréquente au moins dans les hôpitaux de Londres, tels que le Brompton Hospital où le Docteur ORMEROD s’est particulièrement attaché à cette question thérapeutique. Dans certains cas même où la bande de sclérose n’était pas trop large, il a été possible de faire l’ablation du tissu en relief et de cautériser la base, les résultats auraient été bons.