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MAL SOUS-OCCIPITAL

SyUPTOUEs. — On doit étudier les srmplûmes osléo-arliculaires et les troubles nerveux périphériques el centraux.

1' Symptômes oU^o-arliculaires. — Douleur spontnnée et proToqu^'e. Con. — 1 raclure des muscles du cou; gfno dos mouvemoats; dêForniatiaii 4.^;^ cou; i-éfiultats du toucher pharyngien. La qUoe des mouTCments dene%~^^^ eiti-Ëme. Luxations et déplacements osseux.

Afrct's. — Leur fréquence el leurs signes,

2" Sympl6mes nn'veux. — Les Tanclions comluclrices ilu hulbe sont aboi %^ j en premier lieu. Ces troubles sont d'origine cumpressive. La mort subj ^ ^ peut survenir d^s le début.

^aralyiiin mriies. — Paraplégie, monoplégie, hémiplégie. — Trouliles rf^ *^^ la sensibilité.

Troubles fonctionnels d'origine bulbaire. — Dj-sphagie ; troubles phonétique* et oculo-pupiilaires ; convulsions; troubles respiratoires et cardiaque».

Diagnostic. — Arthrites rhumatismale, scarlatiiieuse, déformante; valions de ces variétés d'arthrites.

Uabcue et TSHMiNAiso». — Uuérison avec ank^loso. Durée raoyenne. I subite tri-s fréquente à une période plus ou moins avancée, même d la période de convalescence.

Thaitehent. — Il doit ôti'e général el surtout local. Local : indicalioi Procédés divers : dêcubilus horizontal, immobilisation. La roétbode de choix est l'extension continue. Procédés de son applitalion : appareils divers; appareil de l'auteur, Traileraenl des abcès; durée approxiniati « du trailement.

MAL SOUS-OCCIPITAL

Le mal sous-occipilal comprend la luberculost! dps condyles occipitaux, de l'atlas, do l'axis et des articulations qui unissent ces os entre eux. Il n'est pas besoin de rappeler que nous écartons de notre sujet les alTeclions autres que la tuberculoso qui peuvent se localiser sur ces parties, on première lîg-ne le rhumatisme, qui n'est pas rare.

L'afTcclion est fréquemmotit localisée dans les arliciilations

I3. tête avec le rachis, le reste du squelette et spécialement les très vertèbres cervicales étant indemnes. C'est alors une mafe station comparable à la tuberculose de la hanche, du genou de toute autre grande articulation. Pourtant on ne peut pas *o que ce soit là une règle, les exceptions étant trop nom- ^vi^es. On trouve, en effet, assez souvent d'autres localisa- ^ dans les os des membres, dans les vertèbres du cou, du ou des lombes, dans les ganglions, dans les méninges, dans poumons, dans un autre viscère ; il arrive aussi fréquem- "tit que les altérations osseuses ne restent pas limitées loca- ^*^^ent, et qu'elles s'étendent aux troisième, quatrième, cîn- ^Xaièmevertèbres cervicales, de même qu'au crâne du côté de apophyse basilaire, de l'écaillé occipitale, etc.

Quoi qu'il en soit, le mal sous-occipital se différencie nettement du mal de Pott par les troubles fonctionnels tout à fait spéciaux dont il se complique, et par son mode de terminaison, tjuî est très souvent la mort subite. D'une part, les douleurs, les difficultés des mouvements de la tête, l'obligation pour le malade de la soutenir avec ses mains lorsqu'il marche ou qu'il change d'attitude, sont la source d'une gêne considérable, et, l'autre part, il ne faut pas oublier que la moelle allongée, organe essentiel à la vie, se trouve dans la région atteinte. 11 suffit que la solidité de l'articulation atloïdo-axoidienne soiL compromise pour qu'il y ait à craindre une déviation subite du canal rachidien, pour que l'apophyse odontoïde ou l'arc posté- ^-ieur de l'atlas viennent comprimer brusquement la moelle allongée ; alors la respiration et les battements du cœur s'arrêtent instantanément, comme après la section du bulbe dans les expériences sur les animaux. Pour ces raisons, la tuberculose de la partie supérieure du rachis constitue un chapitre à part méritant une étude attentive.

Cette maladie a été observée de toute antiquité. Hippocrate, dans le deuxième livre des Épidémies, décrit une angine très particulière qui se caractérisait par un déplacement des ver-

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tfebres cervicales, par un enfoncement derrière le cou, par de la paralysie, et quiBOuventenlrainait lentement ou rapiilemonl la mort des malades. Le tableau tracé par Hippocralc se rapporte évidemment au mal sous-occipital. Il a élé reproduit par la plupart des auteurs, qui n'y ont pas beaucoup ajouté j usqu'au siècle dernier. On trouve, dans la collection des thèses médicochirurgicales de Haller, deux travaux importants sur les luxations spontanées de l'atlas et de l'axis, ceux de Tager (1737) et de Schmidt. 11 faut monlionnor aussi la description de Rusl dans son Arihrokakolaffie {\%\l)y et une lionne thèse de Sclitîpke (1816). Bérard a cherché à réunir toutes les observations antérieures à 1829. Les traducteurs d'Astley Cooper, Chassaignac et Richelot, ont ajouté, dans une longue note, une histoire assez complète du mal sous-occipital ; ils ont en outre traduit un mémoire do Lawrence, et relevé vingt-trois observations d'ankylose de l'atlas et de l'axis (1837). Quelques années plus tard, Teissïer, dans sa thèse, fournil d'autres observations et certains détails nouveaux, spécialement en ce qui conccrno les luxations pathologiques. Parmi les travaux plus récents, citons encore une bonne thèse de Mahmoud, dans laquelle se trouve une importante observation prise dans le service de Charcot à la Salpètrière. Les faits que nous avons recueillis el ceux publiés çii el là dans les collections médicales nous serviront à montrer quelques points particuliers dans la description de la maladie.

On voit par cet exposé sommaire que le mal sous-occipilal a élé l'objet d'un grand nombre do travaux. Mais comme on n'a jamais fait jusqu'ici la distinction entre la tuberculose et les arthrites sous-occipitales de toute autre nature, il en résulte que des choses entièrement dilTérentes ont été comprises dans une description unique. Aussi est-ce en choisissant avec soin les observations évidentes de tuberculose el en écartant les autres, alors même qu'elles étaient douteuses, que nous avons fait l'étude qui va suivre.

Cette étude reste à compléter sur plusieurs points. L'état

^^^a fornique de la moelle allongée, en particulier, n'a pas été

"^^^^qtjL'ici l'objet d'un examen suffisamment approfondi, et

-Pourtant il serait extrêmement intéressant de savoir quel est

"•o cJ^îgré d'altération de cette partie des centres nerveux com-

^^tili^le avec la vie, et quelle est la nature de cette altération.

«8 lésions osseuses, observées à l'autopsie, occupent prèstoujours simultanément l'atlas, Taxis et les condyles de ^ipîtal ; en un mot, toutes les articulations mobiles de la ~5on sont prises à un degré variable. Les malades ne sucbant, en effet, qu'après la production de désordres de longue ée, Tanatomie pathologique constate la dernière période lésions destructives et ne nous fait que rarement assisàleur début. Tout au plus est-il permis à cet égard de supser que l'affection s'est localisée en premier lieu là où elle sse ses traces les plus profondes. Ce genre de raisonnement st pas infaillible, il s'en faut; il n'a pour lui qu'une certaine aisemblance. On rencontre communément, par exemple, à té de la destruction très avancée d'une surface articulaire , atteinte légère du côté opposé ; d'autres fois l'articulation ccipito-atloîdienne est restée à peu près saine, tandis que l'apohyse odontoïde est détruite et que les surfaces atloïdo-axoï- ^îennes sont profondément ulcérées, ou bien c'est l'inverse qu'on observe. Nous verrons plus tard quelle est la fréquence relative de ces différents cas. D'un autre côté, quelques observations, lassez rares, nous renseignent directement sur le point de départ de la lésion tuberculeuse. Elles se rapportent & des cas exceptionnels, mais néanmoins très utiles à connaître, dans

270 ASATOMIE PATHOLOGIQUE

lesquels la raorl a été causée par une autre aQcclîon. C'^ — ainsi quo clioz un malade qui avait succombé aux suites d'h,.]^ mal de Poil lombaire, OUivier (d'Angers)' conslata à la régio^^ cervicale des lésions superDcielles des lames et dos masses apo*^ physaircs de l'axis, et un épaississement de la dure-mère a** , ^ même niveau. A l'autopsie d'un enfant de sept ans qui avait j été enlevé subitement sans symptômes antérieurs de mal soii*occipital, Boekiey* a.Lroavé une fracture de l'apophyse odouloïde causée par une carîe du corps de l'axis. 11 existait en même temps des lésions de la troisième et même de la quatrième vertèbre cervicale. Ces deux faits sont d'uu puissant intérêt, en montrant que les altérations sont prtraitivcraent osseuses. Or, ici comme dans la coxotuberculose et les artKrîtes tuberculeuses en général, il est infiniment probable, sinon certain, que les lésions initiales se montrent d'abord dans les os, l'arthrite ne se produisant que secondairement. Sans pouvoir étayer cette opinion ii propos du mal sous-occipital avec un nombre suffisant d'observations probantes, nous sommes cependant convaincu qu'il eu est ainsi, et aucun des nombreux faits que nous avons passés en revue ne tend à établir le contraire.

Le degré le plus avancé des lésions osseuses et articulaires se rencontre dans quelques cas sur les surfaces occipito-alloîdienues, mais le plus habituellement entre l'atlas el l'axis. L'apophyse odonloïde parait être un siège de prédilection, car elle est fort rarement indemne; presque toujours sa surface est dénudée, rugueuse, ou bien elle est^étruite partiollemenl ou en totalité par le processus tuberculeux. De ce fait que l'articulation atloïdo-axoïdienne est presque toujours plus profondément atteinte que l'articulation condylo-atloïdienne. on peut inférer ou qu'elle est la première atteinte, chose probable, ou que les altérations s'y propagent avec plus de faci-

1. Ollivier (d'Augera), Maladies de la moelle épmiére, t. [, p. 337, obs. XXXI.

a. Biickli'y, tli-ilish médical journal, april 1880, 1. 1, p. Û17.

ATfXTÔklE PATflÔL'tî rapides que le lîasu osseux esl raréfié, fongueux, que la lion des carlilages eslprofondéraenl troublée. L'ulcération fctruit les cartilages auxquels se suhstiluenl les fongositw; elle s'étend aussi par propagation cl par infection d'un oïk l'autre, comme dans la coxoluberculose, où l'on voit les ^ rations spécifiques du cotyle se montrer à la suite des altérations de la tête fémorale.

Cette exposition sommaire demande à être complélée pir l'examen des désordres de chaque partie du squelette et d» articulations.

1° Occipital. — Les lésions de l'occipital se limitent généralement aux condyles, mais on trouve aussi parfois une dénitdation, un état fongueux du pourtour du trou occipital ', de l'apophyse basilairc ' du côté du pliarj-nx ou du côté de k cavité crânienne. Sur les condyles, l'altération se montre à loui les degrés, depuis le simple amincissement ou l'érosion liH cartilages et la dénudalion du tissu osseux, jusqu'à l'eflftCCment complet de la partie articulaire*. En général, les deux condyles sont atteints, mais d'une manière inégale. Ladeslmction d'un seulcondyle, tandis que l'autre garde son volume et sa forme, constitue déjà l'une des causes de l'inclinaison latérale de la télé. Tantôt l'ulcération s'étend à toute la longueur du condyle, tantôt elle esl bornée à la partie qui reste en contact avec les masses latérales de l'atlas. ]

2° Atins. — Toutes les parties de la première vertèbre cerri- j cale peuvent être atteintes, mais surtout et d'abord les parties I articulaires, c'esl-à-dirc les masses latérales et l'arc antérieur. Les masses latérales sont ulcérées, déformées sur l'une de leurs faces supérieure ou inférieure, ou sur les deux en même temns. En haut, la partie antérieure est en général plusprofondétt

1. Oba. de Mahmoud, thèie ùi: Puri?, ISli; obs. de Darisle, BuJl. <U la anal.. 1R3!!, p. 144, etc.

S. Ory, (Il Ihèac lie Drlebcoque, Paraplégie cervicale dont U ntol de Potl,

Pari», 1S74.