PL. IV

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éruplives. Toutes ces affections, d'origine et de nature différentes, auxquelles on peut •encore ajouter Tarthrite rhumatismale, n'ont d'autre lien commun que leur siège dans l'articulation sacro-iliaque; elles ont Cependant été décrites jusqu'ici dans le même chapitre de pathologie \ sous le titre de sacrocoxalgie, comme toutes les affections de la hanche ont été de leur côté confondues sous l'étiquette générale de coxalgie; il n'est que juste néanmoins de rappeler que ni Boyer, dans les quelques pages qu'il consacre à ce sujet, ni Erichsen n'ont fait une semblable confusion. Ces deux auteurs n'ont entendu décrire que l'une des variétés précédentes ; ils n'ont eu en vue qu'une arthrite d'origine scrofuleuse, à début lent et insidieux, à évolution longue, se compliquant d'abcès froids au bout de * six, huit, dix ou même quinze mois, aboutissant souvent à la tuberculisation pulmonaire ou abdominale, et se terminant presque toujours par la mort. Cette affection, nous le savons aujourd'hui, est de nature tuberculeuse. Afin d'éviter toute ambiguïté dans les termes, nous la désignerons sous le nom de sacro-coxalgie tuberculeuse ou de tuberculose sacro-iliaque, nous réservant d'ailleurs d'établir le diagnostic des différentes arthrites sacro-iliaques.

On trouve à l'autopsie une émaciatîon générale du corps et une atrophie des masses musculaires comme dans la coxotuberculose. Le plus souvent les poumons présentent des lésions tuberculeuses, tantôt à l'état de granulations ou de petites masses caséeuses, tantôt avec des cavernes plus ou moins éten-

i. Dclen?, De la sacro-coxalgie, thèse d'agrégation, 1872.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE duos ; los plèvres sont parliellomont adhérenlos. D'autres fois oii rencontre des granulations pt'rilonéales, dps ulcérations luber^ ctileuses de l'intestin, ou bien encore quelque manifcslalion tuberculeuse externe, abc^s froid récent ou ancien, afTeclion tuberculeuse d'un os ou d'une articulation des membres. Dans quelques cas cependant, la tuberculose sacro-iliaque est isolée. Les membres inférieurs sont infiltrés surtout du côté malade; l'œdème prend même parfois les proportions d'une véritable pklrgmatiii tilbti ihhm. Un ou plusieurs orifices fistulcux se voient au niveau ou à quelque dislance do l'articulation malade: en arrière, sur les ciMés du sacrum, à la parlie inférieure des lombes, sur la fesse, au-dessous du bord inférieur du muscle grand fessier ; en avant , dans le triangle de Scarpa ; en dedans, au niveau du petit trochanter;au périnée, sur les cdiés de l'on- * fice anal ou plus en dehors vers la tubérosité de l'ischion. La r^pion sacrct-iliaquo esl pbis ou moins déformée par le gooflemenl : la («-an qui entoure les orifices précédents est altérée, roug:e, amincie, ulcérée, soulevée par les fongosités. Tantôt les fistules conduisent directement sur les os altérés et dans l'articulation. tantiM oUe;; affectt-nt une direction irrégulière, so dilatant en clapiers remplis do fongosités et de pus sauioux.

La cavité articulaire, en communication avec les trajets [>récédenls ou avec les abcès froids non ouverts à l'extérieur, a£;raudie par le décollement du périoste sur les parties voisines de l'os iliaque et du sacrum, forme ainsi un vaste foyer coittenaiil tlu pus. do la matière tuborculouse. des fongosités végétautos, ol quelquefois un ou plusieurs séquestres libres oo adhérents.

La panù de ce foyer comprend deux portions distinctes : d'une part les surfaces dos os altérés, d'autre part la membrane tuberculeuse, dont les prolongements forment les abc^s froids el les trajets fistuloux. Les lésiuns des os étant les premières en date, nous les examinerons tout d'abord.

Altéraiiom osseuses. — A la période avancée que nous considérons, c'est-à-dire au moment de Tautopsie, les cartilages articulaires sont tantôt ulcérés sur une partie de leur étendue, tantôt complètement détruits; on en retrouve parfois des lambeaux décollés qui macèrent dans le liquide de suppuration. Les os sont en général déformés et profondément altérés dans leur structure. Les surfaces articulaires sont dénudées ou bien elles sont revêtues d'une couche de fongosités, irrégulières, déchiquetées, surtout en avant, du côté de la cavité pelvienne; souvent un intervalle de 2 à 3 centimètres sépare le sacrum de l'os iliaque.

En certains points et spécialement du côté du sacrum, on rencontre fréquemment une ou plusieurs excavations profondes remplies de fongosités et de matière tuberculeuse ; d'autres fois on détache facilement avec les doigts un séquestre isolé par une couche de tissu fongueux. Un séquestre libre peut aussi se trouver dans la cavité articulaire. Au voisinage de la jointure le tissu osseux est raréfié et ses aréoles sont infiltrées de fongosités ; il se laisse couper facilement par le couteau ou écraser par la simple pression du doigt. Les lésons s'étendent d'habitude à une certaine distance de l'articulation. La face antérieure du sacrum est souvent dépouillée de son périoste sur une grande partie de son étendue. On y trouve aussi do l'ostéite raréfiante avec des ulcérations superficielles, et une infiltration granuleuse. Quelquefois les foyers tuberculeux occupent l'épaisseur du sacrum, se présentant sous la forme de petites cavernes à contenu caséeux semblables à celles qui existent dans les corps vertébraux, comme lésions initiales du mal de Pott. {V. pi. IV, p. 328.)

Les altérations de Tos iliaque sont de même nature et de même aspect. Cet os présente toute la série de lésions, depuis l'ulcération superficielle jusqu'à la perforation. Toutefois il est généralement atteint sur une moindre étendue que le sacrum. La structure exclusivement spongieuse de ce

33a ANATOUIE PATHOLOGIQUE

dernier rond compte de sa prédisposition plus gratxle à IIbB-

tration luberculeuso.

A càté de ces altérations à forme ulcéreust?, on rcnconfre parfois, surtout chez l'adulle. des lésions d'une antre apparence. Les surfaces articulaires, dépourvues decartîlagc, ont consprri leur forme normale, et les os ont le mAnie aspect que s'ilî étaient simplement macérés; le tissu osseux mis à nu garde sa consistance, ou même est devenu plus denso qu'à l'état normal. Sous riniluenco de l'irritation inflammatoire provoquée par les lésions tuberculeuses, U ae produit souvent de l'os nouveau sur les bords de l'articulation. C'est ainsi que parfois les surfaces iliaque et sacrée sont soudées ensemble par du tissu osseux sur une portion de leur étendue, alors que le reste de la cavité est plein de pus et de fong'osités. L'ankylose peut encore Olro périphérique et formée par des jetées osseuseA périostiqnes. .Mais les couches osseuses nouvelles n'ont pai le plus souvent pour résultat d'amener l'ankylose ; elles se foni d'une manière indépendante sur le sacrum et sur l'os iliaque. Tantôt elles consistent en une hyperostosc- régulière, à surface lisse, répandue en large couche à la surface de l'os ancien, et c'est alors qu'elles peuvent atteindre d'assez fortes proportions pour combler en grande partie la fosse iliaque interne ou la concavité du sacrum ; tantôt il se produit des végétations osseuses inégulièrcs, rugueuses, creusées de cavités fongueuses : ce genre d'byperostose ne recouvre pas une large surface.

OnilitNE lilT MAltClIK DES LÉSIONS, RELATIOSS DE LA TUUERCULOSË

SALUtO-lUAtllIE AVEC LE .MAL LE POTT

La tubciciilose sacro-iliaque se montre dans deux coni lions dilTcrenles ; 1° elle accompagne le mal de Pott lombi sacré, dont elle n'est alors qu'une complication; 2° elle e primitive, les foyers tuberculeux ayant pris naissance sur lo portion articulaire de l'os iliaiiuc ou du sacrum.

Dans le mal de Pott lombo-sacré, les altérations ont fré- <]uemment une marche envahissante. Que leur siège primitif ^oit la base ou le corps du sacrum, elles s'étendent en général xiu delà. de ces limites; nous avons rencontré plusieurs cas ^ans lesquels la face antérieure du sacrum était entièrement dénudée et en contact direct avec la membrane tuberculeuse <l'un abcès. On voyait en outre çà et là un certain nombre d*ulcération;5 osseuses superficielles recouvertes de fongosités; quelquefois ces ulcérations existent sans large décollement périostique. Eniin il se produit aussi des foyers tuberculeux profonds, des cavernes à contenu caséeux. Que ces altéralions superficielles ou profondes se propagent aux apophyses transverses du sacrum, l'articulation sacro-iliaque est d'abord menacée et plus tard envahie. Ainsi donc, une ulcération t.iiberculeuse superficielle des parties latérales du sacrum, cju'elle soit ou non en contact avec une large collection fongueuse, peut en s'étendant gagner l'articulation sacro-iliaque. De même un foyer profond, une caverne, une zone d'infiltration, peuvent aboutir au même résultat. Telle est l'origine de Tarthrite tuberculeuse sacro-iliaque dans le mal de Pott lombo-sacré.

Lorsque l'affection articulaire est primitive, le siège initial des lésions n'est plus le même, mais leur mode de propagation est identique. Les foyers apparaissent sur l'aile du sacrum ou sur la partie postérieure de Tos iliaque; en se développant ils envahissent l'articulation. En un mot, l'infection tuberculeuse n'est pas primitivement articulaire. Il en est de la tuberculose sacro-iliaque comme du mal de Pott et de la coxotuberculose; c'est une affection primitivement osseuse; Tarthrite est consécutive. Il est d'observation que presque jamais les abcès tuberculeux de sources multiples, qui viennent si fréquemment se mettre en contact avec la face externe des ligaments articulaires, ne pénètrent dans la cavité de l'articulation. Lorsque les abcès sont en arrière, leur paroi tuberculogène.

étant sous-cutanéc, trouve ilnnsle tissu cellulaire des condilWM (le laxité et de vascularisalioii qui font que son développemenl se fait de préférence vers la surface extérieure, tandis que les ligaments, qui sont d'ailleurs trî.'S épais de ce cAlé, opposent une résistance h l'envahissement tuberculeux. De même, les abcès antérieurs descendant le long du psoas et se troantnt en rapport presque immédiat avec l'articulaliun, qui n'est protégée à ce niveau que par une mince couche de tîssu fibreus. la laissent néanmoins indemne. Cependant Weîss'rapporte. une observation dans laquelle un abcès froid contenu dans la gaine du psoas avait une double origine dans une lésion de h dixième verlëbrc dorsale et dans une arthrite sacro-iliaque. L'auteur pense que la sacro-coxalgie avait été primitive, et la lésion do la vertèbre secondaire ; mais l'interprétation inversa ne serait pas moins admissible. Peut-être même pourrailHW sans invraisemblance soutenir que les deux altérations vertébrale et sacro-iliaque étaient nées isolément, el non l'une consécutivement k l'autre.

LÉSIONS DES PARTIES MOLLES : LIllAMENTS, GANGLIOSS LYMPHATIOUES, PÉBrrOlNE, «EHKS, VAISSEAUX SANGULtS. ABCftS FROIDS

Les ligaments articulaires sont altérés h un degré variable, qui n'est pas toujours en rapport avec la gravité de l'anèction; les antérieurs, peu épais, disparaissent souvent avec le périoste. Le ligament inlerosseux qui soude en quelque sorte les deux surfaces l'une il l'autre et qui suflîrait à lui seul pour maînti^nir la solidité de l'articulation, mérite seul une attention parliculière. Le plus souvent il n'est que partiellement altéré ; aussi les iUmix os restent-ils d'habitude surfisamment unis pour qu'il n'y ail entre eus aucun mouvemenl anormal, pour que, même après la section de la symphyse pubienne et des ligamenls

sacro-iliaques antérieurs, on ne puisse encore séparer l'os iliaque du sacrum sans un eflbrt considérable. Si, au contraire, le ligament interosseux est détruit dans sa totalité , les deux os peuvent devenir mobiles l'un sûr Tautre. II. Larrey a rapporté un fait de cette nature; en ouvrant un abcès placé en arrière de l'articulation, il constata une dénudation du sacrum el de Fos iliaque et une mobilité anormale de ces deux os l'un sur Tautre*. Mais alors même que tous les ligaments ont disparu, l'induration et la sclérose des parties molles avoisinantes suffisent encore la plupart du temps à empêcher les mouvements d'une certaine étendue. J'ai vu cependant une mobilité assez grande exister entre les surfaces articulaires, et Tos iliaque était dans ce cas à la fois plus proéminent en arrière et plus élevé; en un mot, il y avait une luxation incomplète de l'os iliaque en arrière et en haut.

ïl n'est pas rare que les lésions tuberculeuses traversent toute l'épaisseur du sacrum et atteignent le faisceau des nerfs de la queue de cheval. Cette complication amène de la pachyméningite tuberculeuse ou des abcès dans le canal sacré. (K. pi. III, p. H2.) De même les branches d'origine du plexus sacré au niveau des trous de conjugaison, et le nerf sciatique à sa sortie du bassin , sont souvent englobés dans des masses de fongosités ; il arrive encore qu'en traversant la cavité d'un abcès froid ces nerfs subissent au moins superficiellement les altérations de la névrite interstitielle.

L'état des ganglions lombaires et l'état du péritoine au niveau de la jointure malade n'ont pas assez fixé l'attention. Les ganglions sont souvent gonflés, jaunâtres, quelques-uns mémo contiennent de petits foyers caséeux. Le péritoine est aussi quelquefois le siège d'un semis de granulations dans la région correspondant au foyer sacro-iliaque, et certains cas de péritonite tuberculeuse généralisée, qui ont été mentionnés avec la