H. Larrey, in thèse de Hattute, Paris

sacro-coxalgie, n'avaient probablement pas une autre ori^ que cet envahisse m fiit ptir voisinage'. Ces faits sont de tool point comparables à ceux que nous avons signalés dans lacoxotuberculose et le mal tle Polt.

On n'a pas jusqu'ici, que je sache, décrit d'altérations de l'artfere ni do la veine iliaques au niveau de leur passag'e au-devaol de l'arliculalion malade. Cependant, à une période avancée de la maladie, il apparaît souvent de l'œdème, et quelquefois un uidème vnlumineus et douloureux sur le membre inférieur correspondant; ce fait indique lout au moins un trouble imporlant de la circulalion de retour.

Les prolongements du foyer tuberculeux sacro-iliaque, qui donnent naissance aux abcès froids, peuvent se produire dans toutes les directions imaginables. On peut, à l'exemple d'Ericbsen. distinguer deux classes principales d'abcès tuberculeux ; t* les abcès extra-pelvions. 2' les abcès intra-pelviens ; les premiers ont leur |iùinl de départ en arrière du fover, les seconds en avant.

Abcès extra-jje/riens ou postérieurs. — Ceux qui naissent à la partie supérieure du foyer, vers l'épine iliaque postérieure et supi-rieure, se développent dans l'épaisseur de la masse musculaire sacro-lombaire ; ce sont les abcès lombaires. Parmi ceux qui ont leur origine plus bas, les uns se portent directement eu arrière en traversant les insertions supérieures da grand fessier, et apparaissent k la face postérieure du sacrum: les autres so dirigent en dehors, dans l'intervalle des muscles fessiers : quelques-uns de ces derniers perforent le grand fessier et so mimtreul sous la peau de la fesse ; la plupart desceodent suivant le trajet du grand nerf sciatique et viennent tain saillie à la face postérieure de la cuisse, en baut au nÎFesa du pli fessier, à sa partie moyenne, et même plus bas, dans le crcMx poplité. Eu soiume. tes abcès postérieurs peuvent se mon-

I. Iluao. Tr»»stflkmK of tkr fOtk. Sx. o/ Lamhm, t. XIV. p. SOS. I8S3.

trer à la région lombaire, à la région sacro-iliaque, à la région fessière, à la face postérieure de la cuisse plus ou moins bas.

Abcès intra-pelviem on antéineurs, — Ces abcès présentent des dispositions plus variées et plus importantes à connaître que les précédents. Suivant qu'ils naissent au-dessus ou audessous du détroit supérieur du bassin, ils se développent dans l'épaisseur du psoas ou dans la cavité pelvienne proprement dite. Les abcès de là gaine du psoas ont une grande ressemblance avec ceux qui naissent des côtés de la colonne lombaire dans le mal de Pott. Cependant ceux qui viennent du foyer sacroiliaque présentent quelques particularités à noter. Ainsi, au lieu de se diriger exclusivement vers Taine, ils remontent quelquefois dans l'épaisseur du psoas vers la colonne lombaire, comme pour augmenter la ressemblance qui les rapproche des abcès du mal vertébral. Leur trajet dans le pli de Faine, leur passage sous Tarcade crurale et leur apparition dans le triangle de Scarpa, ou, plus en dedans, vers le petit trochanter, sont les mêmes que ceux des abcès tuberculeux d'origine vertébrale. Je veux seulement signaler ici un fait curieux et exceptionnel rapporté par Démons (de Bordeaux)*. Dans un cas de sacro-coxalgie, ce chirurgien a vu un abcès manifestement né du foyer sacro-iliaque et développé dans l'épaisseur du psoas descendre à Içi face postérieure de ce muscle jusqu'à la bourse séreuse qui sépare son tendon de la capsule coxo-fémorale. Cette bourse séreuse était elle-même envahie, et, par suite de sa communication avec la cavité articulaire de la hanche, il s'était développé une arthrite secondaire de cette jointure. Ce fait méritait d'être rappelé, comme un exemple rare de coïncidence entre une arthrite sacro-iliaque et une arthrite consécutive de la hanche. Je puis rappeler une observation identique, dans laquelle les fongosités tuberculeuses avaient envahi la

\, DeinoDS, Sacro-coxalgie suppurée, pénétration du pus dans l'articulation coxofémorale : Journal de méd, de Bordeaux, 1878-1879, t. I, p. 319.

!«• ittii plriea» fwprfral As» fnrigwf inf Km^, fB^BCM Itar JéfdifpcMfitf ks ■■« «■ if i^ag sw b Cm • «■ J t hor f «a amaa ^ b !. O» iermien wâtgnl wtaDtxnk InfK des ■exfi trîllï^f f ; ih sorioBl donc eu bassin et fnr- ■cBl ane coOeclMM daas rcprâseor ie la fasse on iU dpMvih Aeaà vtss b Imc postcnewv de b caisse. Les coUectïoas immitM AMbraiit du sscnun eov^bisseDt le méso-rectam, pus le lisa ccQnUîre qui eoloare le ref^om ; elles peu ven I rester linttêes à cette résion. od bien elles tiarersenl le plancher pénDéi] poor apparat re dans lafos^îschïo-rectaleoa Faire saillie sur h partie ptislérieure et Latérale du périnée. D'autres fois, aa lieu de jiarfourir rv long Irajel, elles s'ouvrent plus ou moins huA dans la cavité n-clale.

L'ae femme, dont l'hi^loire est rapportée dans la thèse de Joyeux ', accoucha six fois à terme malgré une lésion sacroiliaque constalée après le second accouchement ; elle rendit par l'anus, à plusieurs années d'inlervalle, d'abord du pus grumeleux, puis, après une dernière grossesse, deux séquestres (]ui paraissaient provenir du sacrum.

Les fistules ouvertes à la région anale présentent certaines ])arliciil;irilés intéressantes, mais d'ordre clinique.

EJÏOLOGIK

La luhrn uIdsc sai ru-iiiaque est une affection peu commune, urliuit si un l;i comparf h la co.\oluberculosc. Celle-ci se voit

chaque instant chez les enfants et les adolescents ; celle-là e rencontre seulement de temps en temps. Dans mon service ie rhôpital Trousseau, je n'en trouve pas plus d'un ou deux -as chaque année. Du reste, cette affection parait moins fréquente chez les enfants que chez les adolescents et les jeunes ^sz&dultes. La remarque en a été faite déjà par les médecins YTiilitaires, qui ont assez souvent l'occasion de la traiter dans T 'armée. C'est de dix-huit à trente ans, en effet, qu'elle est le «Doins rare ; parfois cependant elle survient beaucoup plus 't.ôt, chez l'enfant, ou beaucoup plus tard, chez l'adulte. Le -sexe masculin lui fournit un plus large tribut que le sexe féminin, ce que les auteurs expliquent par les fatigues plus grandes que Thomme doit supporter. Cependant, en ce qui ^^ODcerne la femme, on a considéré le relâchement des symphyses du bassin sous l'influence de la grossesse comme une cause prédisposante, mais bien peu de faits viennent à l'appui <le cette opinion, si l'on écarte, bien entendu, toutes les arthrites xion tuberculeuses.

Nous n'avons que des connaissances fort vagues sur les circonstances qui favorisent plus spécialement la localisation -sacro-iliaque de la tuberculose. On peut sans doute accuser Sa fatigue, les marches trop longues, les stations trop prolon- .^ées : ces considérations seraient applicables spécialement aux jeunes soldats. Mais il faut surtout incriminer les causes habituelles qui prédisposent à la tuberculose, quel que soit son "Siège, c'est-à-dire la débilitation, la fatigue, une nourriture insuffisante, une mauvaise hygiène, l'existence antérieure ^^autres manifestations de même nature : adénite tuberculeuse, abcès froids, ostéites et arthrites tuberculeuses, tout ce -Cortège, en un mol, qu'on attribuait autrefois à la scrofule.

Dans l'étude des symptômes de la tuberculose sacro-iliaque, Hahn avait distingué quatre périodes ; Nélaton, qui trouve avec raison cette division artificielle, n'en admet aucune; de même, Erichsen décrit successivement et à peu près sur le même plan les symptômes suivants : douleur, gonflement, déviation du membre, troubles fonctionnels, abcès. Il me semble plus conforme à l'observation clinique de distinguer deux périodes successives : une période de début, marquée par des phénomènes rationnels et physiques peu accentués, ei une période d'état, caractérisée par une évidence plus grande de tous les symptômes, et surtout par la formation des abcès.