III

kydarthrose du gi à l'hûpital Trousseaa»!

u le 2 mai; il put se

à marcher sans le Il a l un gonflement du ge.

qui est allé en augmentant depuis. Au moment de l'entrée à ThApital on trouve une hydarthrose abondante. Les autres jointures ne sont pas douloureuses ; il n'y a pas de réaction fébrile. On pense tout d*8d3ord à un épanchement traumatique; mais Texamen plus complet du malade révèle Texistence d'un mal de Pott. Une légère gibbosité correspond aux deuxième, troisième et quatrième vertèbres lombaires ; la troisième est surtout saillante. Le rachis forme en môme temps une légère convexité droite. De ce coté, la masse musculaire sacro-lombaire est bombée et dure, sans œdème de la région ; à gauche, il y a aplatissement relatif. Pas de douleur locale ni sur les

vertèbres, ni dans le voisinage. Aucune trace d'abcès par congestion, ni d'engorgement ganglionnaire aux aines. Aucun symptôme médullaire : ni douleur, ni fourmillements dans les jambes, ni troubles de la marche.

Ponction du genou, le il mai 1887.

Le membre étant allongé, la tension du liquide prise avec l'hémodynamomètre de Liidwig est de 5 à 6 millimètres ; lorsqu'on fléchit le membre à 90° (et on ne peut aller plus loin), la tension s'élève à 30 millimètres. Le liquide extrait par celte ponction présente la consistance de la synovie ; il est huileux, sa coloration est louche ; on recueille environ 20 grahimes de liquide. Les culs-de-sac de la synoviale sont épaissis et gonflés. On applique un bandage ouaté compressif.

Le 1" juin, le liquide est k peine reproduit; on cesse la compression, et on met un appareil inamovible. La guérison est complète le o juin.

Obs. XXXVIÏ. — Mal de Pott dorsal supf*riein\ Défonnation rachitique et gibbosité très accentuée du thorax. Paraplégie, Eschares. Œdème des membres inférieurs. Erection. — Mijon (timile). Agé de dix ans, entre, le 5 décembre 1877, à l'hôpital Sainte-Eugénie, salle Napoléon, n** 15..

Sa mère est bien portante ; son père est un peu voûté, peut-être un peu rachitique. Vers Tàge de deux ans, l'enfant a eu une singulière déviation du thorax, pour laciuelle aucun appareil n'a été appliqué. 11 y a quatre ans, Mijon marchait normalement et pendant longtemps; mais, il y a trois mois, il a commencé à se fatiguer et à refuser de marcher. Depuis cette époque, il a éprouvé des douleurs dans le côté droit; il laissait quelquefois échapper ses matières invo-

lontairement. Son caractère s'est modifié : il est devenu violent, emporté ; aujourd'hui il est doux; il est d'ailleurs intelligent. Malgré cet ensemble de troubles, il n'a pas cessé d'aller en pension jusqu'au mois de septembre dernier ; il avait abandonné ses jeux, mais il allait à l'école avec plaisir. A partir d'octobre, Mijon n'a plus voulu se lever. La paralysie s'est prononcée davantage. Une bosse dorsale s'est montrée au mois d'avril dernier.

Déformation actuelle du thorax. — Le sternum se dirige très obliquement de bas en haut et d'arrière en avant; l'extrémité stemale supérieure, le nez et le front sont sqr un même plan quand l'enfant est dans la position horizontale. Les côtes sternales, recouvertes par les pectoraux, donnent en haut à la poitrine la forme d'un écusson saillant qui va rejoindre les épaules ; tandis que de chaque côté du sternum, à l'origine des fausses côtes, il existe deux creux énormes, deux gouttières où l'on peut enfoncer la main et qui se dirigent en arrière et en haut vers l'angle postérieur de l'omoplate. Ces gouttières sont osseuses et limitées en dedans par le sternum, en dehors par la saillie des fausses côtes. Il existe des dépressions très accentuées au niveau des cartilages, mais moins profondes à mesure qu'on remonte vers le corps osseux des côtes. Ces dépressions sont dues manifestement aux muscles dentelés, à la portion de ces muscles qui s'insère aux septième, huitième, neuvième et dixième côtes. Le bord inférieur du thorax correspondant aux fausses côtes est relevé et assez ouvert. On comprend alors que le diamètre antéro-postérieur du thorax soit augmenté, ainsi ciue le diamètre transverse, tandis que le diamètre vertical est diminué. Ce sont les seules marques de rachitisme que porte l'enfant ; les malléoles sont normales, les os de la jambe ne sont pas arqués, les genoux ne sont pas gros, les membres supérieurs ne sont pas déformés.

Mal de Pott. — La gibbosité occupe la région dorsale depuis la septième vertèbre cervicale jusqu'à la septième dorsale; elle est très considérable. Elle n'est pas arrondie, elle n'est pas non plus angulaire, parce qu'il y a deux vertèbres, les quatrième et cinquième dorsales, qui sont aussi saillantes l'une que l'autre. La gibbosité est médiane ; les bords des omoplates sont très écartés.

De la disposition de la courbure il résulte que la tête parait comme rentrée dans les épaules; par suite d'une courbure cervicale à concavité postérieure très prononcée et très courte, la nuque a, pour ainsi dire, sa place sur la gibbosité. Au-dessous de la gibbosité, au

lieu de la convexité dorsale ordinaire, il existe une concavité qui s'étend jusqu'à la première lombaire où la colonne vertébrale devient droite. Quand le sujet est assis, on aperçoit une légère courbure latérale. Les vibrations thoraciques sont plus fortes au-dessus qu'audessous de la gibbosité. I^a voix prend à son niveau un timbre métallique éclatant qu'elle n'a pas au-dessous. Les mouvements du rachis sont très faciles au-dessous de la gibbosité.

Rien du côté des voies urinaires, ni incontinence, ni miction trop fréquente; quelquefois perle involontaire des matières. Rien du côté des membres inférieurs ni du côté des yeux. Au début, l'enfant avait ressenti des douleurs de côté; elles ont disparu depuis l'apparition de la gibbosité. Expectoration quelquefois difïicile, accompagnée d'étouffements.

Sur les membres inférieurs la sensibilité est normale; quelques fourmillements dans le pied gauche, quelques crampes dans les mollets, diminution des mouvements volontaires, marche impossible sans appui, tels sont les troubles principaux. Au lit, les deux membres sont allongés, les pieds dans l'extension, en équinisme; la flexion du pied est impossible; la jambe ne peut non plus se fléchir sur la cuisse qu'avec un certain cfl*ort ; il y a donc de la contracture musculaire. Les mouvements volontaires de flexion de la jambe et de la cuisse ne se font qu'après un long efl*ort. Lorsqu'on a répété ces mouvements deux ou trois fois, ils deviennent plus aisés.

Les réflexes sont plus marqués à droite qu'à gauche; de même l'épilepsie spinale est facile à provoquer à droite.

20 février, — L'enfant allait bien, lorsqu'il y a trois jours, il s'est produit un œdème des membres inférieurs avec légère dilatation veineuse vers le cou-de-pied. Cet œdème a augmenté ; aujourd'hui il occupe la paroi abdominale. Les veines de cette paroi abdominale sont un peu dilatées ; la respiration est un peu gênée. Le pouls est petit, presque flliforme. Les bruits du cœur sont irréguliers et confus, peut-être accompagnés d'un très léger souffle.

Des escharcs se produisent au niveau de l'épine iliaque postérieure et supérieure, en arrière du grand Irochanter gauche, sur le grand trochanter droit, au niveau des deux malléoles externes, au niveau du cinquième métatarsien droit, au niveau du talon gauche, au niveau du condyle interne du fémur gauche. La paralysie des membres inférieurs est complète depuis une dizaine de jours.

2o février. — La sensibilité est entièrement abolie sur le pied

gauche, presque complètement sur le pied droit et sur les deux jambes; elle est très aflaiblie sur les cuisses. Les mouvements volontaires sont nuls des deux côtés, mais les mouvements réflexes sont extrêmement prononcés. La moindre piqûre provoque des mouvements réflexes de tout le membre. L'enfant n'a pas conscience de ces piqûres. L'œdème dos deux membres inférieurs a diminué notablement; il existe un léger épanchement dans le genou gauche.

Nous avons remarqué hier et aujourd'hui une érection que l'exposition à Tair des organes génitaux rend plus marquée. Tympanisme abdominal très prononcé.

6' mars, — Même état. Œdème considérable de la peau de la verge avec rougeur et léger phymosis inflammatoire* L'œdème des membres est un peu moins accentué. Incontinence vésicale et rectale.

/ / mars. — La verge est rouge, œdémateuse; le scrotum est sain, de même que les parties voisines. L'érection persiste. L'œdème des deux membres inférieurs a presque disparu; quelques petites escharcs superficielles qu'ils présentaient se sont cicatrisées; celles du grand trochanter et du sacrum sont, au contraire, devenues énormes de même que celles du talon gauche et de la malléole externe. En un mot, les eschares qui sont le siège d'une pression continue s'agrandissent, les autres se cicatrisent. Léger météorisme abdominal.

22 mars. — La congestion de la verge et les érections ont disparu.

8 avril. — Mort par asphyxie. On n a pu faire Tautopsie, l'enfant étant réclamé.

Ôbs. XXXVIIL — Mai de Pott dorsal supérieur. — Vaste abcès symptomatique. — xXltérallon superficielle de quinze corps vertébraux. (Voir pi. 11, p. 57.) — Garçon de quatre ans, mort en 1887. — Venu du service des chroniques sans renseignements.

Autopsie. — Il existe une gibbosité dorsale supérieure saillante dont le îïommet est formé par la troisième vertèbre dorsale; le segment inférieur est porté en arrière et tend h remonter en haut et à droite ; le segment supérieur a une direction inverse. En avant et sur la colonne vertébrale, on note un vaste abcès s'étendant en haut jusqu'à la cinquième vertèbre cervicale, occupant toute la région thoracique et allant jusqu'à la deuxième lombaire; la paroi de cet énorme abcès est doublée par la plèvre pariétale et la plèvre médiastine.

Incisée, la paroi interne de l'abcès se montre avec un aspect gri-

sâtre, tomcnteux; des fongosités abondantes recouvrent les corps vertébraux. Ces fongosités par places et particulièrement sur les côtés des vertèbres sont plus épaisses , plus résistantes , et forment des tractus qui s'étendent de la colonne vertébrale à la paroi voisine de la poche sur une longueur d'un centimètre et demi environ.

Les corps vertébraux, qu'on ne peut distinguer qu'après avoir gratté Tépaisse couche de fongosités qui les recouvre, sont malades dans toute l'étendue qui répond à la poche, c'est-à-dire de la cinquième cervicale à la deuxième lombaire. Ces corps vertébraux ont une coloration grisAtre ; ils présentent à leur surface antérieure une foule d'ulcérations qui s'étendent jusqu'aux apophyses transverses.

Au milieu de ces ulcérations, on note sur la plupart des vertèbres malades des cavernes pouvant loger un gros pois , presque une noisette, et remplies par une substance jaunâtre, épaisse. Ces cavernes ont leurs plus grandes dimensions sur les dernières vertèbres dorsales.

Les disques intervertébraux eux-mêmes sont altérés à leur face superriciello ; les bords qui les délimitent sont devenus irréguliers ; en un mot, l'ulcération des corps vertébraux s'est étendue sur eux.

Enfin il existe dans la cavité Ihoracique un second abcès indépendant du précédent. Cet abcès, qui a le volume d'un gros œuf de dinde, est situé ù la partie supérieure du thorax, du côté droit; il s'étend en hauteur du deuxième au quatrième espace intercostal. Sa membrane d'enveloppe est doublée à la partie interne par la plèvre pariétale que l'abcès a décollée de la paroi costale et refoulée dans la cavité thoracique. Cet abcès est en rapport avec une ostéite ulcéreuse de la troisième côte qui est dénudée dans une étendue de 6 à 7 centimètres; il proémine exclusivement dans le thorax.

Obs. XXXIX. — Mal dt* Poit lombaire, — Luxation spontanée latérale de la r ni tnine lombaire sur le sacrum. — Tuberculose sacro-iliaque , — Trajets fisiuleux multiples. (Voir fig. 29, p. 195.) — Boulanger, Agé de neuf ans et demi, mort en novembre 1884; mal de Pott remontant à trois ans.

Autopsie. — Les deux poumons sont infiltrés de tubercules.

Altérations du racltis. — Les altérations osseuses portent sur le corps de la dernière vertèbre lombaire et seront décrites plus loin. L'articulation sacro-vertébrale est aussi atteinte ; son cartilage a disparu et des fongusités s'engagent dans le corps de la dernière ver-

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fani- aaafofae d'adêite: II est v^ de telle sorte «ju'îl a pris U Utme d'as am à rwiirt UlênJ. La partie ^t»clie con^cne u baaInK- aufale de 4 rentiiaètres environ ; la partie droite n'a ^■e 3 centiwè tr e ^ à peine. On sVxpliijue ainsi le gtissemenl de ce OBcp^ vers la gaocfae. Les Irstons os^use^ ont dunnê nni^^nce k des InïetB fetadenx qui s'ouvrent sur la peau en arrière par cinq

On. XL. — Mai de Poll lombaire. — L*aatioH spontanée de la JeMiiêmr r^rlrbre lombaire sur la troisième. — AbcH médi'M et lotirai non outerî en rapport «ree U foyer oueuz. — Garçon de six US. murt dans le senice do Triboiilet. (Voir fig. â7, p. 187.)

Autopsie janiner I88G . Le mal de Pott est placé au niveau ils ta troisième vertèbre lombaire: le corps de cette vertèbre aiosi qu'une partie du di^|ue qui la sépare de la seconde ont en partie disparu, et il existe à ce niveau un foyer iotra-osseiix communîqtuBl avec un ahcês à la fois médian et latéral.

La partie sitpt-rieure de la colonne vertébrale placée au-dessous du mal de Polt est infléchie en arriére, mais en même temps elle est fortement portée à gauche.

L'axe df la colonne verléhrah' n'e^t pas placé sur le prolongement de l'axe du sacrum et des dernières lombaires : il y a, en db ni.it. un dé|dacemcnt latéral gauche du corps de la deuxième fer*] téhro lombaire. Ce déplacement est de iiliis d'un centimètre. ^Ê

L'abcès tuberculeux a le volume de deux marrons situés de chaque côté de la colonne vertébrale. Dans les loges de l'abcès on trouve de la matière caséeuse et quelques débris osseux.

En arrière, on n'observe qu'une gibbosilé peu considérable qui ne permet pas de reconnaître la luxation latérale existante.

Obs. XLÏ. — Mal de Pott lombo-sacré. — Altération de cinq vertèbres lombaires^ du sacrum et de Varticulation sacro-coccygienne, — Abcès volumineux et midtiples. (Voir fig. 36, p. 3o7.) — Albert B.-Ch., Agé de cinq ans, entre, le i8 septembre 1886, à l'hôpital Trousseau, salie Denonvillicrs, n** M, A partir de lage de vingt mois, il a ou successivement une bronchite, une coqueluche, une variole, une rougeole; il n'a jamais pu marcher seul. Déjà un an avant son admission à riiôpilal, il se plaignait de douleurs lombaires et de douleurs au niveau de Tarliculation sacro-iliaque.

Le père de cet enfant est mort tuberculeux ; une sœur est morte à seize mois de méningite tuberculeuse ; un frère de onze ans est bien portant.

Etat actuel, — La gibbosité, apparue seulement il y a cinq mois, est formée par les trois dernières vertèbres lombaires et presque tout le sacrum ; la pression à sa surface est douloureuse. De chaque côté les masses musculaires sont tuméfiées, contracturées.

Membre inférieur droit. — Los muscles ne sont ni atrophiés, ni paralysés, ni contractures; tous les mouvements sont normaux. Il n'y a pas d'épilepsie spinale ; le réflexe rotulion est augmenté. Les ganglions de laine sont tnméliés.

Membre inférieur gauche, — A la face antéro-externe de la cuisse existe un énorme abcès portant les traces de plusieurs ponctions antérieures. Le mouvement d'abduction est limité, les autres mouvements sont normaux. Le genou est demi-fléchi, mais on peut retendre facilement et sans douleur. Les muscles voisins de l'abcès sont contractures ; ceux de la jambe et du pied sont normaux* La sensibilité est intacte ; légère trépidation épileptiforme- Les réflexes du genou et ceux du pied sont exagérés, les ongles des orteils sont recourbés en grifl'e ; les ganglions de l'aine sont tuméfiés.

Attitude. — L'enfant peut se tenir debout, mais la jambe gauche reste demi-fléchie et dt-jetée en dehors.

Le 16 décembre, ouverture de la poche de l'abcès froid ; grattage.

Le» }onrs suivanls apparaUscnl une élévation de la [empéralurF d drs Tomissements. Mort le 4 Janvier.

Autopnr. — Dans la fosse iliaque interne gauche existe unepock Occa{i«Dtla^nedupsoas-iIiaquc. Celte poche remonte sur la partit' Ikl^rale du rachis jusqu'au niveau de la première vertèbre lombsiit. EU« présente une surrace rouge demi-inflammatoire. InférieureioeBl, elle dépend sous l'arcade crurale au-devant du fémur, 6 3 oa 4 cmliBêtr«s au-dessous du petit tiochanlcr. Dans la fosse ilit qM externe gauche, à la face externe et supérieure de la tnisse, eÙBic aussi une poche énorme dont les parois sont formées en par lie par la peau et les muscles fessiers inliltrés de fongosités. La fMmissoot rouges dans la partie déclive, d'un blanc jaunitre duB U partie supérieure. Les muscles fessiers sont détruits en grande partie H ne viennent plus s'insérer au grand trochanter, qui appartf tout dénudé. Cette vaste poche a plusieurs diverticules parmi lefr quels deux sont plus étendus ; l'un remonte le long de l'os iliaque. sous les nusdes fessiers, passe par lecliancrure gciati(]iie et arrive ■ jusqu'à ta partie malade du sacrum ; l'autre descend, cnniuurae le col du fémur et communique avec la poche précédemment décrite au-devmnl de cet os. On Inmve sur la face antérieure du sacrum de pelAs çwiglioas légèrement tuméfiés, et, en contact avec la concavité de l'vtt.uD abcès qui descend jusqu'au coccyx.

S^mtlHtt. — Sur le côté gauche de la première vertèbre lombiin est creus*e aaf caserne pouvant loger un gros pois : c'est le point de départ d«â abcès des fosses iliaques ; sur la deuxième lombaire exieU une deuxième cavité moins grande, remplie de matière jaunUre. tille dernière cavité n'est pas en communication avec l'abcès vwsio; elle n'a aucun retentissement !i l'extérieur. On voit aussi sari» partie latérale gauche de la troisième lombaire, un peu en arriérai une lésion superficielle. Cette vertèbre prêseute d'autres altérations plus importantes en avant et du cMé droit ; l'ulcération de la foi'e aiitéi^eure n'a pm moins de â à 3 millimètres de profondeur.

Le disqu« qui sépare la troisième lombaire de la quatrième eatfe peu près complètement détruit. Les faces articulaires correspondantes des vertèbres sont dénudées el friables. De ccUe lésion résulte une certaine mobilité de la troisième vertèbre lombaire sur la quatrième. La quatrième lombaire est aussi très altérée ; sa face antt'rieuri' e>l dénudée cl partiellement ulcérée; elle présente en

certains points un aspect grisâtre, et elle a la consistance de la carie dure. Quant à la cinquième lombaire, elle est réduite à son arc postérieur, tout le corps ayant disparu.

Sacrum. — La première vertèbre sacrée est détruite en grande partie ; en réalité, il ne reste du corps de cette première vertèbre que trois ou quatre séquestres, dont deux sont de forme discoïde, avec le diamètre et Te'paisseur d'une pièce de 2 francs.

Il résulte de ces lésions que la colonne vertébrale est très mobile sur le sacrum. Le sacrum est fortement incliné en avant ; cette inclinaison a produit (\la partie inférieure de la région lombaire une convexité marquée qui, sur le vivant, faisait croire à une lésion n'intéressant que les vertèbres lombaires, alors que le sacrum était le siège principal de l'altération tuberculeuse.

A la partie inférieure du sacrum, au niveau de l'articulation de cet os avec le coccyx, on constate une petite altération siégeant au niveau même de l'extrémité articulaire ; on trouve là deux séquestres de très petite dimension dépendant du sacrum. Enfin, sur la face antérieure de tout le sacrum cl des trois dernières lombaires, existe un vaste abcès en rapport avec les altérations de ces vertèbres. Le canal lombo-sacré est rétréci par les séquestres qui se trouvent au niveau de l'articulation lombo-sacrée.

Viscères. — Les poumons ne contiennent pas de tubercules ; les bases sont congestionnées. Le foie est volumineux, de couleur jaune clair, dépressible, friable; type de foie gras. Appareil biliaire normal. A la surface du cerveau plusieurs veines sont oblitérées par des caillots, les uns blancs , les autres rouges ; cette lésion parait due à des troubles de la circulation veineuse avant la mort. La substance corticale des reins est pâle, décolorée.

Obs. XLII. — Mal de Pott lombaire. — Luxation latérale du rachis, — Vaste cavité comprenant deux corps vertébraux (2^ et 3* lombaires ) ; fragments osseux libres, — Abcès symptomatiques latéraux. — Changement de direction du sacrum. — Angle sacro-vertébral très prononcé. — Tuberculose de l'articulation sacro-coccygienne. (Voir fîg. 23 et fig. 26, p. 186.)

Autopsie, — Enfant de douze ans. — Le foyer tuberculeux occupe surtout le troisième corps lombaire, qui a disparu presque entièrement Il ne reste de ce corps qu'une lame inférieure transversale, érodée en avant, qui divise la cavité existant ù ce niveau en deux

^^■■1— IHL^Mjy"'-'"^""'''^ ^^^^^^^^ «Hages. En effet, le disque placé au-dessous ayant complêleiflenr disparu, il en ri^aulle qu'à ce niveau, enlre lui et la lame ijrécwlenle, il y a une cavité seccindairo. Le deuxième corps vertébral a disparu en grande partie; il n'en reste plus qu'une lame supérieure avec le fibro-carlitagc correspondant demeuré intact, La cavité correspond donc à ces deux corps profondément altérés. En arriére, la duremère racliidiennc est dénudée et fnrme la paroi du foyer.

Sur les parties lattJrales, quelques fragments des lames son|séparés et adhèrent aux muscles. Dans cette grande cavité qui a pre»que 3 centimètres de iiauteur en avant on trouve quelijues fragments osseux libres, vestiges des corps vertébraux disparus. Dd foyer naissent deux poches latérales, dont l'une, celle de droite, de»cend en avant jusqu'à la base du sacrum.

La parlif supérieure de la colonne a subi une légère déviation latérale ; elle est portée un peu vers la gauche ; les corps des quatrième et cinquième lombaires forment une saillie en avant qui se continue directement avec le promontoire sacré. Le sacrum audessous du promontoire ne décrit pas de concavité; il forme une ligne droite avec le coccyx dont la pointe est relevée en arrière. Celte direction de la colonne sacrée d'avant en arriére et en ligne droili' de manière h former un angle presque droit avec le promontoire, est im fait remarquable ; il a pour résultat une flexion "en arrière au niveau des articulations sacro-iliaquea et une concavili postérieure exagérée de la région lombo-sacréc. La direction dit sacrum d'arrière en avant et de haut en bas rétrécit le diamètre antéro-postérieur du bassin.

Lorsqu'on fléchit fortement le tronçon supérieur du raclûs sur rinférii'ur, im ne détermine pas & proprement parler une gibbosîtéi niui> ï^i'uli'uiL'ut une légère saillie arrondie.

Ons, XLIIl. — Mal de Poil lombaire. — Luxation sponlariée de la srronrfc vrrtrlire lombaire sur la troisième. — Abcès médian et latent {fuèri pnr l'paississemrnf fibreux de la paroi, (Voir fig-35, p. 21i.) — (larron de six ans, mort dans le service de M. le docteur Trîboolot en janvier IM81,

Nous n'avons pas de renseignements cliniques sur la marche de la maladie.

Ani"pfir. — Le mal de Pull est placé au niveau du corps de U vertèbre lombaire. Le corps de celte vertèbre ainsi que !e

disque qui la sépare de la seconde ont en partie disparu, et il existe une cavité à ce niveau. Cette cavité est étroite et communique avec un abcès i\ la fois médian et latéral. La partie supérieure de la colonne vertébrale placée au-dessus du mal de Pott est infléchie en arrière, mais en mémo temps elle est fortement portée à gauche ; Taxe de la colonne vertébrale n'est plus place sur le prohmgement de Taxe du sacrum et de la colonne lombaire inférieure. 11 existe en un mot un déplacement latéral h gauche du corps de la deuxième vertèbre lombaire. Ce déplacement est de plus d'un centimètre. L'abcès tuberculeux a la forme d'un petit œuf. Dans cet abcès on trouve de la matière caséeuse sèche, en très petite quantité et quelques débris osseux. Il est indépendant de tout foyer vertébral : on peut le considérer comme guéri, car sa paroi est forte, dense, et ressemble à un fibrome ; elle a en moyenne plus de 2 centimètres d'épaisseur.

En arrière on n'observe qu'une gibbosilé peu considérable, ne permettant pas de reconnaître la luxation latérale dont j'ai parlé.

0«s. XLIV. — Mal de Pott dorsal avec volumineux abcès descendant jusqu'à la cuisse, — Guàrison spontanée. — A. D..., Agé de neuf ans, a un mal de Pott dorsal, évoluant depuis trois ans. Cet enfant, mal surveillé, n'a jamais suivi de traitement régulier; depuis six mois il porte un corset en cuir moulé. Dans ces derniers mois, les <loiilours dorsales et intercostales sont revenues très aiguës, et les parents ont conduit l'enfant à Paris pour consulter.

A cette époque, novembre 1883, je constate avec le docteur Poirier, chef des travaux anatomiques de la Faculté, (jui m'a communiqué cette observation, l'existence d'un abcès en bissac occupant la fosse iliaque et la partie de la cuisse correspondant au triangle de Scarpa; en ce dernier point la tumeur a le volume d'une grosse orange. Je conseille le repos au lit et une compression ouatée sur la saillie de l'abcès.

Cinq mois plus, lard, avril 188i, j'ai revu l'enfant ; l'abcès avait à peu près complètement disparu ; on sentait seulement un peu d'empâtement de la régicm. A diverses reprises j'ai revu l'enfant, maintenant guéri avec une gibbosité très prononcée. Il est impossible de retrouver trace de l'ancien abcès; les tissus de la région inguinale ont repris leur souplesse normale (août 1886).

Sommaire i

Introduction. — Historique général 3

Étendue et division du sujet 7

ANATOMIR PATHOLOGIQUE

Aspect général du corps. Foyers multiples de tuberculose 9

Plan général de Télude analomo-pathologiquc du mal de Polt iO

ALTÉRATIONS DU RACIIIS

Distinction des lésions profondes et des lésions superficielles li

Altérations profondes avec coupure du rachis 12

Description du foyer osseux ' 12

Inflexion du rachis ; angle rentrant 15

Gibbosité 17

Variétés de gibbosités 21

Mécanisme de Tinflexion vertébrale ; formation de la gibbosité 21

Déformations secondaires 26

Courbures de compensation du rachis 26

Déformations du thorax 28

Déformations du bassin 34

Modifications du canal vertébral et des trous de conjugaison 36

Lésions tuberculeuses des vertèbres au-dessus et au-dessous de la

gibbosité. — Infiltration tuberculeuse et tubercules enkystés 39

Tubercule enkysté 40

Granulations tuberculeuses des os 40

Formation de la caverne tuberculeuse 43

Contenu et paroi de la caverne 44

Lésions secondaires des flbro-cartilages 46

itt TABLE DES MATIËRES

Innitration luberculeuse. — Uisloriqae W

Débol de linflltration W

Formation des séquestre» 44

Altéralions superflcielles des corps vertébraux M

Cnrie ou ostéo-périoâtite luberculeuse 51

Historique de la carie 5t ^

DËveloppemenl de rosléo-périosUte tuberculeuse SI

Polyarthrite vertébrale tuberculeuse. Atfeelion secondaire !9

néparatinn des lésions osseuses M

Tiuérison des ulcérations, des petites cavemeset des grands

fuycrs M

Transforma Lion du contenu des cavernes, — Kystes séreui .. M ,

Consolidation fibreuse du mal de Potl ,.. W ,

Cul périphérique el intermédiaire K

Persistance d'amas de nialière tuberculeuse après la gaérison;

explication des rechutes fï

iSole historique. — Doctrines anciennes sur les tubercules des os.

— P/tj/m(i('id'l!ippocrnle. — Spina-venlosa des Arabes. — A. Paré.

— Dt-lpech. — Nélnton. — Période actuelle W

IIKIXIÈMP: LEÇON

Somiiiaiie 73

AltÉBATIONS liKS r.VRTEKS MOLLE:» 7t

Aspect général de ces parties dans l'angle rentrant 7t

Abcès syniptonialiques 7T

llisloi'i([ue des abcès tuberculeux 71

Membrane Luberculogéne 79

Fréquence extrême des abcès tuberculeux dans le ma! de

Polt 80

l'iilhiifirnif : tuberculorae 82

Miiilc lie jiKi^rcssion : dispositions anatomiques, influences

|ih>siipn's, riile de la membrane tuberculogène Bt

llispusilioii lé^ionalo des abcès symplomaliques

liifi'i'ljon luIicrculeusB dis ganglions lymphatiques correspondant à

In ré^'iiin du foyer vertébral et de ses prolongements 9} .

Infrclioii lubirculcusp de proche en proche; granulations lulterculouses disséminées a une certaine distance du foyer tuberculeux

principal

Allériilions vusculnire»

AllérnIion.H ilfi [mioîs vasoulaires : perforations des artères

par uk>T;iliiin Itibfi-culviise

Dévialiou oi ilOfoi nialion dri l'aorte, de la veine cave ; pljsse-

nieiil, ffuluïalvulaiie vl invagination de l'aorte lU

nétrécisSL'mciil aoiliquc )0C

Alléralions des méninges, de la moelle et des nerfs IO5.

Causes diverses de la compression médullaire 107

Allérations des méningés. Pachyméningite tuberculeuse 111

Altérations de la moelle au niveau du foyer vertébral; myélite transverse 1 17

Dégénéralions secondaires des faisceaux blancs de la moelle. . 120

Régénération des éléments de la moelle 127

Altéralions des nerfs. Troubles Irophiques 130

Sommaire 13»

ÉTIOLOGIR

Ago ; période de croissance 137

Fréquence du mal de Pott par rapport aux autres localisations tu-

berculeus<»s externes; fréquence dans les diverses régions du rachis. , 1 37

Mal de Pott primitif et secondaire 130

Iiilluenco nulle du traumatisme 140

PnYSIONOMlK GÉNÉRALE DK LA MALADIE 14î

Début : élat latent des lésions 142

Douleurs spontanées locales ou irradiées 142

Troubles divers de la sensibilité périphérique 144-

Exploration du rachis : douleur à la pression 145

Diminution do la mobilité du rachis; contracture 146

Troubles fonctionnels; quelquefois indolence absolue 147

Forme névralgique et convulsive du mal de Pott 148

Crises convulsivcs épileptiformes 148

Crises douloureuses 140

Gibbosité : son mode de début loi

Ses caractères 132

Troubles du décubitus, de la station et de la marche 154

Sy nlpll^nles nerveux 1 55-

Paralysie motrice 15o

Contractures 157

Épilepsie spinale lo7

Troubles de la sensibilité 158

Troubles neiveux dans les régions situées au-dessus du mal

de Pott 150

Incoordination des mouvements des membres 160

Exagération des rétlexes 160

Troubles trophiques divers ; arthrites et arthralgies 161

Abcès syniptomatiques 163-

Lour mode il 'apparition

Leur iiinrrlie : état slalîonnaire, résorplion , ouverlure I*$

Ordre de succession des principaux sympldmes : Gîbbosilé, paralysie, abcès m

Inuonslniice de chacun de ces symptdnies IN

SUlùtû^es m

Stuptoiiks ul- ml. os Pott sklos les hégions lîï '

Classiflcntion p h) :?io logique lît

Mal de Pott cervico-brachial Il*

Contractures, douleurs locales et irrsdiàes ITT

Gibbosité, attitude il*

Paralysie des membres supérieurs IW

Paralysie des membres inférieurs ISl

Troubles fonctionnels d'origine nerreuse : respiration, circulation, digestion ttt

AbcÈs symplomaliques Ill

Mal de Poit dorso- lombaire M

Di'bul : longue période latente, points douloureux (Si

Gibbosilé, son inconstance IH

ltL-»ullal« de la percossion et de lauscullation de la gibbosilé

dorsale m

Paraplégie IW

Troubles urinaires, elc 1»

Alioéï r^ymptomattqaes «I

Mal de Pott lombo-saL-ré , 19*

S vmpl^^nlOs de néxTÎle. Pseudo-né ïralgies, paralysies localisées, troubles iropbiques 19*

DIAGXOSTIC

Diagnostic au début

Arthrite des petites articulations des Terlèbres cervicales. . . Diagnostic ^ la périoile de cibbosité. SOI

Scoliose

Dinictill^ de reconnaître l'arigÏDe de cerUjns abcès tnbercn-

0>téi.iaiïi'lit.^ tertébrak-

>\BCB£ ET TlaKIIIAISOXS

Varié!.;' d.i d>l.iil

ËTktIulion dfs symptAraes principaux VU

t'iibltosiié , (varalvsîe

AlH^^s sym|ttoi»atiques. SU

l..>i'ali!sitio«s tuberculeuses mnlUples SU

Ciiiéri-,in. nvliiiti's. trymbles fonctionnels dé âoîlirs

Sommaire 217

Traitement local; ses indications générales 218

Traitement à la période de début 219

Immobilisation 220

Extension continue 221

Appareil de l'auteur 225

Repos au lit 227

Appareils permettant la marche : corsets orthopédiques, corset

de Snyre, appareil de Taylor 229

Traitement ci la deuxième phase 233

Gibbosité ; inefficacité des moyens de redressement 234

Paralvsie 236

Abcès symptomatiques 237

Moyens qui favorisent leur résorption 238

Méthodes évacuatriccs ; ponctions, injections modificatrices,

ouverture large et extirpation 239

Traitement de la convalescence 247

Traitement médical '. 248

CINQUIÈME LEÇON Sommaire 251