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m iiIliI de Pott lombaire ou lomtM-HCf^

Conta (Paris, 18B7) ; il'nutres, ifsns iM-

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inclinée du côté droit. La flexion n'est pas complèle, le menton reste à iO centimètres. du sternum. Au niveau de la septième vertèbre cervicale existe une saillie très marquée; toute la portion supérieure de la colonne florsale est absolument rigide. Immédiatement au-dessus de la saillie formée par la septième vertèbre cervicale, la colonne vertébrale présente une inflexion considérable à concavité postéro-supérieure s'étendant jusqu'à Toccipital. Au milieu de cette courbe est une petite saillie formée par la cinciuième vertèbre cervicale.

La tête étant dans Textension, Toccipital repose presque sur la gibbosité. De chaque côté de la déviation, les muscles trapèzes contractures font un relief considérable.

Les membres supérieurs et inférieurs ne présentent aucune différence au point de vue de la sensibilité et des mouvements. Depuis que Tenfantest maintenue dans le décubitus horizontal, on n'a constaté aucun trouble respiratoire. Le jour de son entrée à l'hôpital, on a remarqué une inégalité pupillaire ; la pupille gauche est plus dilatée que la droite ; cet état avait été déjà constaté par un médecin plus de deux mois avant le moment où nous l'observons. Il a persisté jusqu'à la sortie de l'enfant, qui a lieu le 23 janvier 1887 ; il a donc duré au moins cinq mois.

Obs. X. — Mal de Pott lombo-sacré. Sacro-coxalgie droite, — Bassin asymétrique, oblique-ovalaire. — Garçon âgé de quatre ans, entré le 18 novembre 1884 à l'hôpital Trousseau.

Cet enfant a co^lmencé à marcher à treize mois. Il fut atteint d'une fluxion de poitrine un mois avant son entrée.

Le 17 décembre 1884, on ouvre un abcès qui fait saillie au niveau de la crête iliaque. Au fond de la cavité, le stylet sent Tos dénudé. Il survient de l'ictère à la suite de cette ouverture.

Le 10 février, on note l'existence d'une eschare au sacrum; l'enfant, qui a perdu appétit, s'épuise peu à peu et meurt le 13 mai.

Autopsie. — Les corps des deux dernières vertèbres lombaires et des deux premières pièces du sacrum présentent des altérations importantes. Les corps vertébraux sont détruits superficiellement en avant; les disques intervertébraux ont à peu près complètement disparu. Il existe en avant une poche purulente, qui remonte jusqu'à la troisième vertèbre lombaire et descend jusqu'à la partie moyenne

OBSEHVATIONS du sacrum. De nombreux ganglions lymphatiques existent au-devant de la poche, ils sont accoK's aux vaisseaux iliaques et leur adhèrent; ces vaisseaux eux-mêmes adhérente la poche tuberculeux;.

L'articulation sacro-iliaque est délruîlc et pleine de fongosilés. Il existe une poche purulente à son niveau, remplissant la fosse iliaqot interne droite. La direction de la colonne vertébrale est complètement modifiée ; la colonne lombaire est dirigée de haut en bas et de droite à gauche, par suite de la destruction d'une partie du sacrum.

Le bassin e^^l asymétrique. Le sacrum est dévié de gauche & droite. L'os iliaque gauche a suivi au^si la même direction. Il s'ensuit que tout le cûté gauche du bassin est descendu beaucoup plus bas que U côté droit; l'ischion gauche est sur un plan inférieur à celui de l'ischion droit; l'épine sciatique droite est plus rapprochf'e du coccyx que l'épine sciatique gauche. L'os du pubis gauche est plos proéminent en avant et plus large que l'os correspondant du côli^ droit: celui-ci est comme rétréci et aminci. De cette disposition il réi^ulte que le bassin est asymétrique, oblique-uvalaire, et que la moitié gauche de l'aire du bassin est manifestement plus grande que la moitié dmile.

Ous. M. — .1/(1/ rfc Pott di-rso-loinbaire : destruction de sept corp$ vfriébraux. — Abcès syniplomalique descendant jusi/u'à la pointe d» rorcyjT. Compression de la veine cave. (Voir lig. 28, p. 193.) — Sliomcrmann. garçon de quatorze ans, mort en juin 1883.

Cet cnraiil était malade depuis quatre ans ; il était aux chroniques. 011 l'on avait négligé de prendre son observation.

Auli'iisif. — Tubercules pulmonaires. — Dégénérescence amyloTde du foie,

Alieraiions des os, — Les altérations des os, visibles snper&ciet- It'mcnl. commencent h la huitième vertèbre dorsale ; déj& Je corps (le >vlle verlélirc est altéré et en partie détruit; mais c'est & partir lie la nouvièuu' vertèbre que les altérations sont les plus profondes, l.e corps de 1» neu\ième vertèbre est aux trois quarts détrait. Le» eorp'- ilii trois dernières dorsales et des trois premières lombaires font lotjilemeul défaut. Dans la cavité anfractueuse qui existe à leur place on ne trvmve qu'une lame osseuse transversale qui la divise eu deus. Les e<»lonnes des apophyses articulaires sont conservées en grande jiarlie. Le corps de la quatrième vertèbre lombaire a .■ïU«-ii dj~)viru ,iu\ trois quarts, et les articulations de la cin<piiéme

avec le sacrum sont atteintes. Il résulte de cette vaste perte de substance qu*une gibbosité considérable s'est formée. Les deux tronçons se rejoignent sous un angle très aigu ; la cinquième vertèbre lombaire touche pour ainsi dire la huitième dorsale.

Un vaste abcès symptomatique dont les parois sont très épaisses et recouvertes intérieurement de produits caséeux et de fongosités, descend sur la ligne médiane jusqu'à la pointe du coccyx; il est donc médian; mais, à son origine, il présente un diverticule dirigé à droite, par lequel la poche se continue jusque dans la fosse iliaque interne correspondante. La face antérieure du sacrum est ulcérée au contact des fongosités. Immédiatement au-devant de la poche, au niveau de 1 angle de réunion des deux tronçons vertébraux, toutes les parties molles sont confondues dans un magma où Ton découvre de très gros ganglions caséeux. La veine cave et l'aorte sont englobées dans ce tissu. La veine cave était comprimée, ce qui explique l'œdème considérable des membres inférieurs.

Obs. XII. — Malde Pott dorsal ; courbure occupant tout le segment thoracique de la colonne vertébrale ; abcès tuberculeux multiples et indépendants de la poche principale. — Ostéomes, (Voir fig. 7 et 8, p. 75 et 81.) — Fille âgée de neuf ans, malade depuis deux ans, ayant succombé en avril 1884, dans le service du docteur d'Heilly, à rhôpital Trousseau.

Autopsie. — Extérieurement la gibbosité occupe toute la région dorsale et forme une immense courbure arrondie; il n'y a pas -d'abcès apparent.

La colonne vertébrale étant disséquée, on voit que les deux tronçons supérieur et inférieur forment entre eux antérieurement un angle aigu. Le tronçon supérieur, qui comprend les cinq premières vertèbres dorsales, se dirige directement en arrière. L'inférieur, comprenant les quatre dernières vertèbres dorsales, se dirige aussi en arrière. Au point de rencontre de ces deux tronçons, il existe une destruction des corps vertébraux, portant sur deux ou trois d'entre eux, sans que l'on puisse en dire d'abord le nombre exactement. Les parties molles comprises dans l'angle sont tassées et tendues ; ce sont elles qui s'opposent au redressement du rachis. Il existe d'ailleurs là une cavité d'abcès, en regard de la destruction osseuse.

Cette poche est constituée par une cavité centrale de laquelle par-

3Sfl OBSERVATIONS

lent Ae cliaquc cf\ti'- i]es pocher secondûres mulUlobées et iad^pe^ dantoH, falsanl des eaillies arrondies »u-devsint des cMes. On complu du cûti' ^luiclie quatre diverlifiiles secondaires, et du côté droit trois divcrtK'iiIns snmlilables qui ne communiquent pas avec la cn-nit centrale do l'abcrs et qui sont par conséquent indêpendaats du foypr osseux verlêhral : de plus, on voit de chaque côlé de la colotUH vert(>l>ruli' ikux loogues poches placées dans l'épaisseur du psoai et venant jusque dans la fosse iliaque. Ces poches sont remplies pu une malii>re caséeuso sèche, et partent de la cavité principale.

Enlin on note sur le tronçon vertébral inférieur deux ou l/ois ofttéomes saillants , placés au niveau de l'attache des piliers du itiaphraKHic,

t)BS, Mil. — Mal de Potl dorsal àpeu prés guéri. ComoUdiitm» fibreMf. — Rapports des fragments. Pas de luberculps pubnimaira ii'cm/B. Ouctifucs cicatrices piUmonaires. — Fille de six ans et deini, entrée le âl) novembre 1884 à l'hApItal Trousseau ; morte le SI mai

1.1' pi'n- Unisse fréquemment en hiver, la mère est bien portante.

L» nialmli' entre dans le service des chroniques avec une ^bbosité lrt^8 pi'onuncée, sans abcès symplomaliqiie. Les membres intérieurs sont eomplt^tement paralysés depuis deux mois. Il n'existe pas d'aulre lésion osseuse. — Traitement ; huile de foie de momè, repus iiu lil.

iTl mai lASà. Bronche- pneumonie qui emporte la malade eo \ingt-'qualrt' heures.

Aiiiiipsir. — l'ouinotts. — Le poumon gauche présente au sommet qui'bpu's eiiiilrices umieuues. Pas de traces de tubercules à la sur- IVii'e. A lil riiupe, lui ne trouve pas de granulations franchement niouuiU'Mdiles, luiii^ im trouve des lésions de la broncho-pneouionie d(ui-i les deux ^tournons.

Les pli'vres sont «lines et ne pn^entenl aucune adhérence. Foi* \i>lunùueu\ el pras. Pas de tubercules à sa surface. Les reîna sort li-és (lui-, seli'i-oses. Les autres viscères sont sains.

Mal de t\'ll. — Im gibbosité s'étend depuis !a troisième ven ibmsiile ju-qu'i\ la liuitiémo: elle a une forme arrondie, elle I1V4 prou'Uii'ee ; on ne Inuive aucune trace d'abcès par congés! hu i-iMe du lhi>i'H\. il e\tste un angle très prononcé au niveau di >epiié»ie dorv;ile; les deux tronçons forment entre eux un an

droit; le tronçon supérieur se dirige obliquement en arrière et en bas; Tinférieur le rencontre perpendiculairement. Dans l'angle d'écartemenl, il n'existe pas d'abcès, mais un tissu très dense de réparation qui maintient les deux tronçons Tun contre l'autre. L'union des deux tronçons est tellement étroite qu'on ne peut leur imprimer aucun mouvement de latéralité. Il n'y a qu'un mouvement de charnière d'avant en arrière. On ne trouve pas à proprement parler d'abcès par congestion, mais pourtant, au milieu du tissu lardacé, il existe un peu de puscaséeux. Le tissu fibreux de réparation s'étend sur la partie latérale de la colonne dorsale et maintient une union solide à- ce niveau. Une coupe médiane antéro-postériéure montre comment s'est produite la gibbosité. D'une part, le corps de la neuvième dorsale est presque entièrement écrasé, refoulé en arrière dans le canal vertébral, et latéralement un peu plus haut; le corps de la huitième et celui de la septième même sont détruits et ulcérés en avant. C'est sur la face antérieure de ces corps (septième et huitième) que le corps de la dixième dorsale vient s'appliquer perpendiculairement et peut glisser au-devant d'eux. Il y a donc glissement du tronçon supérieur sur le tronçon inférieur, qui le supporte à la manière d'une béquille placée sous l'aisselle d'un individu. Il existe encore quelques traces de l'écrasement vertébral en arrière dans le canal rachidien, où quehjues fragments osseux sont en partie mobiles, en partie adhérents, sans qu'il y ait de cal proprement dit. La moelle est presque totalement interrompue au niveau du point culminant de la gibbosité. La neuvième dorsale est réduite à une lame transversale mince et aplatie. En résumé, on pourrait considérer le mal de Pott comme guéri, au point de vue du processus tuberculeux et inflammatoire, attendu que dans les corps vertébraux la consolidation est efl*ectuée par un tissu fibreux antérieur unissant les deux tronçons. Il est probable que cette consolidation serait devenue de plus en plus solide. On aurait pu craindre cependant pour l'avenir de nouvelles poussées tuberculeuses dans les os déjà écrasés ou dans le voisinage.

Obs. XIV. — Mal de Pott, Vaste gibbosité étendue de la sixième vertèbre dorsale à la première lombaire. — Inflexion remarquable de Vaorte, — Caverne osseuse guérie, — Altérations tuberculeuses des côtes, (Voirfig. 6, p. 15.) — Garçon de dix ans et demi, malade depuis deux ans,, entré à l'hôpital le 25 septembre 1883, mort le 19 décembre 1883.

OUEBTATIOMS

Autoptie. — TnberOiles pulmonaires nombreux e( dissemm^; foie gras.

La gibho^'it^ e^t énorme. La courbure du dos, très accentuée, «si arrondie : la partie la plus proérain^ nte correspond à la demivft vertèbre dorsale, puis bru^u<?(Dent la gibbosîté eesso, et on lomhe dans une conciiTitê lombaire très marqoée. Il n'y a ai abcès s^ ptomalique, ni trajet lïâtuleus.

Les parties qui correspondent à la gibbosité sont en voie de ^aéiison. Quand on cberche ti imprimer des mouvements à la eolûnne vertébrale enlevée, on reconnaît que ces mouvements sont Irêspeo marqués au niveau de la partie saillante de la courbure ; c'est I peine si on peut augmenter la courbure de quelques degrés. En regardant la colonne vertébrale par sa partie aDlêrieure. on \tH que la ligne des corps dorsaux, qui se dirige en arrière, est tnler' rompue brusquement au niveau du corps de la huitième dorsale environ, et ce corps n'est séparé de celui de la douzième dorsale «1 de celui de la première lombaire que par un angle de quelque* degrr's seulement. Tous les autres corps vertébraux intermédiaires sont donc refoulés en arrièrn ; ils sont lassés les uns sur les autres et confon'liis; ils ont en grande partie disparu. Au niveau de ce point, toutes tes parties molles sont épaissies, indurées, et elles .se sont adaptûes à l'angle qui s'y trouve. C'est ainsi que le diaphragme adlièrc au fond de cet angle et que là il forme des plis radiés. L'aorte décrit dnns ce même point une courbure en S tellement marquée et tellempnl courte que la portion tlioracique et la portion lombaire se touchent ; d'oii une gène évidemment notable de la ctrculatiûD nortîiiiie.

En dehors de ces altérations correspondant à la région gibbetise du rnchis, on note, sur le corps de la deuxième vertèbre lombaire, une cavitO du volume d'une noisette, sans abcès proprement dit, pleine lie tissu induré et qui était en voie de réparation. Le tissD osseux qui en forme le fond est dense, un peu éburné. Kn outre, il existe un tout petit alicès médian , placé en face des corpsi huilii'nie, neuvième et dixième dorsales; il a le volume d'une est rempli de matière caséeuso sèche. Ccl abcès est placé imi lement en arrière de l'aorte et soulève le grand surtout li( ti'Lix, i]iii n'osi pas ulcéré.

Kiilhi. snr les cinquième, septième et huitième eûtes, on Irout iili-éi'alioiis nssoiises et même une perforation de l'une d'ell

. L.e ussu outre, il orpaJl^ e ni^^^H

ellec^^l

tissu osseux de nouvelle formation so voit sur plusieurs points de ces eûtes. Elles sont fortement dévii't^s de leur direction normale ; quelques-unes sont imbriquées les unes sur les autres.

Obs. XV. — Mal de Pott dorso-lombaire, — Petit abcès en regard de la lésion, — Dilatation aortiqne rejnarquable au-dessus du foyer du mal de Pott. — Exemple d'inoculation tuberculeuse par le foyer. — Méningite tuberculeuse, (Voir fig. là, p. 95.) — Cet enfant, garçon de deux ans et demi, malade depuis lo mois de mai 1883, est entré à Thôpital Trousseau au mois d'octobre d(^ la même année. Il présentait alors une gibbosité dorsale peu considérable ayant son sommet au niveau de la onzième vertèbre dorsale. Kn outre, il existait une incurvation latérale à concavité gauche. 11 y a eu absence complète de paralysie des membres inférieurs et de troubles de la sensibilité jusqu*àla mort. Aucun abcès n*était apparent, mais Tonfant portait au coudes cicatrices d abcès ganglionnaires. Au mois de février 1881, il a eu une rougeole simplo, sans complication , et au mois d'avril il a été pris d'accidents méningitiques qui ont entraîné la mort.

Autopsie, — Granulations méningitiques sur la convexité des hémisphères cérébraux.

Tubercules pulmonaires peu nombreux.

Absence de tubercules dans les organes abdominaux.

Mal de Pott. — Le corps de la douzième vertèbre dorsale a disparu presque entièrement ; celui de la première lombaire est aussi en partie détruit ; de là lexislence d'une cavité dans Tépaisseur du rachis dont les deux tronçons exécutent Tun sur l'autre des mouvements de flexion et d'extension très étendus, et aussi quelques mouvements de latéralité. Le tronçon supérieur de la colonne vertébrcde se dirige obliquement en arrière et un peu à gauche ; l'inférieur se dirige également en arrière et de côté. Celte direction explique la gibbosité d'une part, et d'autre part la concavité latérale dont elle est accompagnée.

Un abcès par congestion médian, proéminant en avant ainsi qu'à droite et à gauche, existe au niveau de la destruction osseuse. En outre, du côté gauche, cet abcès descend au milieu du muscle psoas jusque dans la fosse iliaque. Cet abcès, rempli de matière caséeuse, est limité par une paroi épaisse. En haut et de clia(|ue côté, la poche soulève un peu la plèvre, et sur cette séreuse on aperçoit çà et là des groupes de granulations tuberculeuses ({ui sont d'autant moins

res «ont. mH

Î70 OBSERVATIOSS

abondantes qu'on s'éloigne itAvanU^ du foyer

granulations existent eur ta plèvre coslAle; elfes

confluenleti , les autres solitaires et de volume différeaC ëSh

lémoignont de l'inoculation qui s'est faite par voi^oage.

Dfformution aortique. — Au niveau de l'abcès, l'aorte e$( adhérait à la paroi de cet abcès. Le Tait dç l'eiifteDce de la gtbbodté a délei^ miné dans ce vaisseau un changement de calibre el de direction tout (\ Tiiit remarquable. L'aorte thoracique suit naturelleuieiri la direction de ta colonne vErtébrale qui la soutient ; parvenae à l'u^ do la Kiliboaité, celle aorte devient sinueuse, et dans une étendu de 4 A S centimétrcB elle décrit une courbure antêro -poslérienit, en S courte, qui est le résultm de l'adhérence de l'aorte à la poche. Puis, sur la colonne lombaire, l'aorte reprend sa direction rectîligue. Mais, du fait même de In courbure et de Tinflexioa aor- Uquc que je viens de signaler, il rt'sulte que ce vaisseau a subi un aplatissement au niveau de la gihbositê; il était en quelque sorte enserriS dans l'anglr des dnux tronçons vertébraux. Ainsi s'explique qu'il ait subi unp dilntation dans la portion thoracique, e'est-Wire au-dessus de l'obstacle; tandis qu'en bas, au contraire, receranl moins de snng, son calibre s'est rétréci. La difTérencc de calibre qui existe entre les deux parties thoracique et abdominale de l'aorte C«t d'autant plus frappante, que, juste en regard de la gibbo^lé, l'origine des princiimles artères abdominales contribue encore I diminuer le calibre de l'aorte abdominale. Nous avons prisil'éltt fWiis les dimnnsions du calibre du vaisseau avec le compas d'épa» HCur. Voici ces dimensions :

Oalibi-e de la crosse de l'aorte avant la naissance du ' ™ tronc brachiu-céplialique Hî —

t'^nlilire de l'aorlc thoracique au-dessous de l'origine de^ eitroliiles 13 —

Gtiitbro di' l'Aorto immédiatement au-dessus de la gibluiKité, au niveau du la 9" vertèbre dorsale li —

('■tdihre de l'aurle immédiatemenl au-dessous du mal lie l'oit, nu niveau du corps de la 2° vertèbre lom- Iwii-o 8 — i/a

l!«libn' lie l'aorte avant sa bifurcation 7 — 1/i

('■nlihm de l'iliaipic interne 6 —

t'ii^, \VI, — Mol de PoU dorso-lombaire. — Deux abcès symp-

tomatiques. — Tuberculose des trompes, de l'ovaire et de Vutérus, — Tuberculose des ganglions voisins des altérations viscérales et des abcès. — Légère courbure de Vaorte avec adhérence de la partie postérieure de ce vaisseau. (Voir fig. H, p. 93.) — Drouhin (Eugénie), quatre ans, entrée à Thôpital le 12 janvier 1886, y est morte le 5 février. Celle enfant a déjà été soignée à Thôpital pour des abcès à la jambe droite. Il reste une hyperoslose de la partie moyenne du tibia, ainsi qu'un petit trajet fistuleux et une cicatrice ancienne. Une gibbosité existe au niveau de la région dorso-lombaire et sera décrite plus loin. On s est aperçu depuis une quinzaine de jours de la présence d'une collection fluctuante à la cuisse gauche. La peau est amincie et l'abcès est prêt à s'ouvrir.

Quelques jours après l'entrée de l'enfant, l'abcès s'ouvre spontanément; on agrandit l'incision, on fait le grattage et on draine; l'état général devient mauvais; fièvre vespérale, etc.

Mort le 5 février.

Autopsie. — Poumons, — Pas de tubercules pulmonaires; il y a cependant de gros noyaux caséeux dans les ganglions bronchiques qui sont très développés.

Foie. — Toute la face convexe du foie adhère au diaphragme par un tissu conjonctif très serré. 11 y a, en un mot, une péri-hépatite très marquée. Le foie est un peu décoloré et gras; on ne voit pas de tubercules à sa surface. Le péritoine ne présente pas de granulations tuberculeuses.

La gibbosité décrit une courbe arrondie, qui comprend trois vertèbres ; la partie culminante correspond à la première vertèbre lombaire. Il n'y a pas d'abcès postérieur.

Vaisseaux en rapport avec la face antérieure du rachis. — L'aorte décrit une légère courbe latérale, et adhère par sa face postérieure à un tissu lardacé qui la sépare des vertèbres malades. Plus bas, audessous de la bifurcation du vaisseau, l'artère iliaque interne et surtout l'externe sont reçues dans une gouttière qui adhère à une poche d'abcès tuberculeux qui remplit la fosse iliaque gauche. Cette adhérence se continue jusqu'au ligament de Fallope.

La veine cave et ses branches afférentes n'offrent rien à noter. La veine iliaque externe adhère à la poche comme l'artère correspondante.

Il existe une série de ganglions lymphatiques échelonnés le long du détroit supérieur du bassin, et remontant jusqu'au foyer du mal de

Xn OBSERVATIONS

FoH, en suivant le trajet des vaisseaux. Ces ganglions sont nombreux. mus leur \'uhinie n'est pas trùs considérable. Dans leur épaisseur un voit de petits \toialé nunoUîs. Les altérations ganglionnaires con»tituent un des points intéressants de l'autopsie

Z^siniu v&rtrbralfs. — Le corps de la première vertèbre lombaire ««t uWr^ dans une certaine étendue ; il est ulcéré et brisé de baol Mt bas H d'avant en arrière. L'ulcération se prolonge en avant sur la feoe anl'Tiewn' de (■■> corps, mais la destruction est surtout protonde sur la deuxième vertèbre lombab-e dont le corps a dispini i peu près totalement. Le corps de la troisième lombaire est ulcéré superlit'iellement. Cn no,\~au tuberculeux existe à la surface du corps de la onii^'nie verl<M)re dorsale.

Le canal niédullair« est ouvert dans le foyer au niveau de I> deuxième vertèbre lombaire.

De la lésion osseuse partent deux abcès tuberculeux : l'un, & gauche, tiiîl la gouttièrt' lombaire, s'insinue dans l'épaisseur du psoasîltaque.el remplit toute la fosse iliaque. Il se continue dans la cuisse, puis remonte vers la fesse en contournant le fémur ; de sorte qu'en bas il suit un Ir.^jet ascendant; sur la paroi de cet abcès sont de nomlireu\^ani:Uon> lymphatiques disposés parallèlement & sa direction. Ue l'autre côté se trouve un autre abcès développé en arrière dn rein qui en constitue la partn. Cette poche descend également avec le psoas dans la fosse iliaque.

On/iiNCj ^Hilo-uiiHaiiYs. — Au niveau des pavillons de chaque lrtinip«', tlr^ûle et gauclie. se trouve une tumeur de la grosseur d'usé noisette, remplie de matière tuberculeuse. La trompe droite présente un aspect uioniUrorme : les renflements sont formée par de Ik matière tuberculeuse, ainsi que je m'en suis assuré par des incisions. • L'ovaire droit es^t sain : le gauche est coufondu avec la trompe M Contient dans son cpais.<eur une masse tuberculeuse que l'on metfc dècouvci'I iwr iiuc cotipc. Im plupart des ganglions peUiens, tes ganglions L'UiK-iires et ceux qui sont placésle long de l'artère utéfvuvarienne sont engorgés et renTerment de petits noyaux tuberculeux- La cavité uti-rine est aussi reuqilie par de la matière luberculetn qui la distend et qui parait s'arrêter au niveau du col.

Obs. XVI 1. — Mat Je l'oll dorsal. — l'oc/u d'abfês dfsemdatU dam* fa ntisse-^l ifinoHtaiit ensuiu dans h fme; nécrose du corps tle la onziitM veilébre i/crsa/c. — Adhèrciuede l'aorU : plkatitn: de ce taisieav. ^Voir

fîg. 10, p. 91.) — Déloges (Louis), ûgé de trois ans, entre le 6 février 1885.

Cet enfant, atteint de mal de Pott dorsal, porte depuis deux mois une tumeur volumineuse, fluctuante, au niveau de la partie supérieure et externe de la cuisse droite. Cette tumeur n'est pas réductible. L'articulation coxo-fémorale est libre. Le coude droit en demiflexion est atteint d'ostéo-arthrite tuberculeuse. L'enfant présente en même temps des signes manifestes de rachitisme: ventre globuleux, chapelet thoracique, épiphyses volumineuses, amaigrissement considérable.

État général très afi*aibli ; le 10 février l'enfant est pris de bronchopneumonie et meurt.

Autopsie. — Poumon gauche sain, sans tubercules; le poumon droit présente des traces de broncho-pneumonie récente. On trouve un ganglion bronchique très volumineux; péri-hépatite évidente. Reins normaux.

La gibbosité dormle arrondie est formée par les apophyses épineuses des cinq dernières vertèbres dorsales. Elle n'est pas très proéminente. Le corps de la onzième dorsale est nécrosé en totalité et partagé en trois sétjueslres à peu près d'égal volume ; ils sont mobiles dans une poche médiane. Le corps de la dixième dorsale est ulcéré de haut en bas et d'avant en arrière. Le canal vertébral semble faire partie de la poche.

État des vaisseaux au-devant du mal de Pott, Aoj*te, — L'aorte, à partir de la crosse, se trouve sur la partie latérale gauche de la colonne dorsale à sa place normale; elle est encore à gauche au niveau du foyer du mal de Pott; plus bas, au niveau du corps de la première vertèbre lombaire, elle se rapproche insensiblement du plan médian. Par suile de l'inflexion vertébrale, le tronc aortique forme une courbe concave en avant. Lorsqu'on infléchit la gibbosité comme cela a lieu durant la vie, l'aorte montre une plicature profonde, transversale, correspondant à la dépression de la gibbosité. Cette dépression transversale se trouve sur la paroi antéro-latérale du vaisseau, qui paraît amincie. Il semblerait qu'il y ait une interruption dans la continuité des tuniques. On comprend d'autant mieux l'existence de celle plicature que l'aorte adhère par sa face posté- . rieure à une poche médiane placée au niveau du mal de Pott.

La veine cave n'ofl're rien d'anormal.

Du mal de Pott part une première poche qui pénètre dans les

an OBSERVATIONS

origiaes du psofts, soit c« musclp dans la fosse iliaque, arrÏTe dut hi CTÙss« sous les vaisseaux fémoraux jusqu'au nireau du petit trocbaater: en deh»r«, elle se tkreloppe de bas en haut, remonta ver* la &■>$« juf4|uau delà de rapine iliaque ant<:n>-supérieure. EUe fît dmc deereniiaaie jusqu'au petit trocbanter, puis afTccte un traj«l «•MmAmI en drhors. Au nireau du petit Irochanter, die l'sl sousjtffll l f f ■»* muscles adducteur?, puis elle arrive sous le grand fe^^er e vers la fesse. L'origine de ce çrand abcès est le foyerrer- ; è or aivean. il existe une cavité médiaite et latérale. Sa piroi ■ avaat i l'acHie. Des débris osseux et de la matière caâéeuse «l'abcte.

mfk li fm rt . — On tr(*«ive au niveau du foyer vertébral quel q ue s petits ^aa^ilmos lymphatiques sur les parties latérales ie Y»\-<fif «i hù adhérant : il en exîsle aossi quelques-uns h la régiao préwtVt«»le k^nbairr: d'autres assez développés sont plac^ le k><u; île rartêre iliaque externe contre la paroi de l'abcès qui adhère an TÛssetts: oa es Iroare ausâ aa pli de l'aine. Les gangbons mçtùnaus. les cruraux, tons reu qui sont placés au-devant de h pivhe $t<«i tr^ devrk'ppês et fû<mcnl des masses considérables.

OK.XVUI. — JWttrAxtrforasI. — JftcàMnfinjtel taléraliatnr farar i fue trmitnf par- fn mrifnx û ntrt mu aita. — In/tUralhn tih itrti^m M éts fwowM. Toir fig. 13, p. m.) — Celte malade, fillette de ^natre «k: et demi.cnlreàl'bdpîtaiTïvMtEseau leâl jaDnerl884. p««ttr MU Mal de l\4t sfcsreani » la régioa dorsale supérieure. Oa cvta^tate 1 s<ta entrée les siicnes d'une hrctodio-pneuinoaie double. A laquelle l'eatMit iu«-e\-Dib<> au bn«| de s^pt jours, le âT janvier.

.iMv^iw. — Le |>.Hu»on àtvA esl adbrnaL Le tissa pulmonairr iUn$ t\Htte it>n étendue et des deux oMé« est pwvené d« graw- IaIa-u^ luber\-ttletts<^ C'est un type de phtfaîsie aiguë pulnoaaire

ï'k'w m>euMJ. — C*wu- et rein* mvinanx.

U's ^Bjclt**»* qui a\^iisiaeot la poebe de l'abcès sont gris el iofil- Irv* A<f malMHv tuberx-uleuse. La (eswo ossense â^e sur lo »i\ti'aie et >vptiewe vertrbres dorsales; d y a ealre ces deux wti+^es un i-r«r«-\ d«** lequel le p>MiKir penl ntrer. C#t intervalle est »sY»|>e |iar ua abois nedùn qui se proloage de ebaqoe côté et fait •leu\ >ai«M^s syiïKtriqwe* du v\dume d'm »am>n dans la cnntv plewTOl^ l.V^^- ^t r^^.[JM,y». platts à cAU r<M de rnalT*. se stM

OBSERVATIONS 373i

creusé une gouttière à la face antérieure de cet abcès, mais leur paroi n'est pas envahie par les éléments tuberculeux. Quelques artères intercostales traversent Tabcès. Il n*y a pas de trajet fîstuleux faisant communiquer la poche avec Textérieur.

Obs. XIX. — Mal de Pott dorsal chez une fille de quatre ans. — Petit abcès médian et latéral, — Incurvation aortique avec plissement de ce vaisseau qui adhère à la paroi de l'abcès, (Voirfig. i6 et fîg. 17, p. iOi.) — La gibbosité est considérable, et, vue par la face dorsale, elle est constituée par six ou sept vertèbres qui dessinent sous les téguments une courbure arrondie. Le point culminant de la gibbosité correspond à la huitième vertèbre dorsale. Lorsqu'on a enlevé la pièce, on remarque qu'il existe un angle ouvert en avant, formé par les deux tronçons vertébraux. Les deux limites de cet angle sont constituées en haut par les huitième et septième corps vertébraux dorsaux qui se dirigent en arrière, en bas par les dixième et neuvième corps dorsaux qui se dirigent aussi en arrière. L'angle formé par ces deux segments est ouvert en avant et peut se fléchir considérablement. Dans cet angle se trouve Taorte, qui suit les tronçons vertébraux; mais au niveau de l'angle elle a subi un refoulement en avant, et elle présente un aspect plissé résultant de ce qu'elle adhère à ce niveau à une poche d'abcès tuberculeux. Cette poche médiane correspond au foyer de destruction vertébrale, et elle se ciéveloppe dans les gouttières vertébrales sous la forme de deux saillies arrondies du volume d'une noix. L'œsophage occupe sa place à côté de l'aorte ; il est moins adhérent à la poche que ce vaisseau ; aussi parait-il avoir conservé sa direction normale.

Obs. XX. — Mal de Pott dorso-lombaire chez un garçon de cinq ans, — Inflexion aortique, (Voir fîg. 14 et fîg. 15, p. 100.) — Entré à l'hôpital le 7 juillet 1884, cet enfant est malade depuis l'âge de six mois; il a marché pendant dix-huit mois, puis il s'est arrêté tout d'un coup, ses jambes ne pouvant plus le porter; il ne marche pas encore aujourd'hui. Il présente des abcès en suppuration, dont un est situé au-dessus de la fesse gauche, et un autre au-dessous de l'œil droit. L'enfant a de plus une sacro-coxalgie ; il succombe le 15 février 1885.

Autopsie, — La gibbosité comprend une saillie correspondant à environ cinq vertèbres, dont trois dorsales et deux lombaires. La

douzième dorsale est saillante. On constate que le tronçon supérieur de la colonne vertébrale fait un angle aigu avec le tronçon inférieur, et de plus il passe en arrière.

Les parties molles qui recouvrent le corps des vertèbres forment une couche dense, épaisse, et adhèrent à Taorte et au diaphragme en avant, latéralement au psoas; elles limitent une cavité placée entre les os; cette cavité renferme un pus crémeux. Lorsqu'elle est ouverte, on constate une destruction osseuse, portant sur le corps de la douzième dorsale ; ce corps est détruit suivant un plan incliné de haut en bas et d'avant en arrière. Cette obliquité explique la luxation en arrière du tronçon supérieur. La destruction est en effet complète d'avant en arrière, et le canal vertébral ouvert ; aussi le déplacement dans le sens antéro-postérieur était-il aisé. L'enfant était d'ailleurs paralytique. Le disque intervertébral placé entre la douzième dorsale et la première lombaire a disparu.

Sur le côté de la neuvième dorsale, dans la gouttière latérale droite, loin du foyer précédent, existe un petit foyer caséeux superficiel avec un abcès en regard, du volume d'un gros pois.

La veine cave n'offre rien à noter. L'aorte adhère par sa partie postérieure au tissu néoplasique placé en regard de la destruction osseuse. Ce vaisseau, lorsque le tronçon supérieur est fléchi, ce qui est la règle sur le vivant, décrit une courbure antérieure à angle prononcé. Il existe sur lui une plicature transversale profonde ; l'angle entre les deux parties de l'aorte est presque droit ; de plus, l'aorte est placée un peu à gauche.

L'artère coupée transversalement au-dessus de cette inflexion, on voit que le pli transversal arrive presque au contact de la paroi opposée de ce vaisseau, et la lumière de l'aorte est réduite à une simple fente.

Obs. XXI. — Mal de Poit dorsal, — Abcès inira-thoracique médian et latéral. Adhérence de la poche au lobe moyen du poumon droit, à V aorte et à la veine azygos. — Ganglions bronchiques caséeux. — Déjean (Eugénie), entrée à Thôpital Trousseau le 22 octobre i885, morte le 29 novembre 1885, à la suite d'une broncho-pneumonie tuberculeuse.

Autopsie, — La gibbosité, légère, correspond aux sixième, septième et huitième vertèbres dorsales. La courbure est arrondie. Il existe une poche médiane et latérale du volume d'un petit œuf de pigeon. Celte poche, après avoir occupé la partie médiane du rachis,

en face d'une saillie osseuse que Ton sent derrière elle, vient proéminer de chaque côté dans la gouttière vertébrale. Du côté droit, elle adhère au lobe moyen du poumon par des adhérences très serrées. Cette adhérence se prolonge jusque dans la scissure interlobaire ; on voit même la poche ayant envahi le tissu pulmonaire qui se confond avec sa paroi. La poche présente d'ailleurs des prolongements lobules. En avant Taorte adhère à la paroi de Tabcès et s'est creusé une gouttière au-devant de lui. L œsophage et la trachée sont indépendants. La veine azygos au contraire adhère à la paroi. Notons enfm de nombreux ganglions caséeux autour du hile du poumon.

Obs. XXI!. — Pachyméningite tuberculeuse et ossification de la dure-mère. Mal de Pott dorsal. — La pièce anatomique, qui est conservée dans ma collection de l'hôpital Trousseau, montre seulement les points suivants : La surface externe de la dure-mère est transformée en paroi d'abcès tuberculeux. Elle est remplie de foyers caséeux infiltrant les fongosités qui ont remplacé le tissu fibreux. On voit aussi quelques granulations tuberculeuses agglomérées à la surface interne de la dure-mère. La moelle paraît saine. La surface externe de la dure-mère est ossifiée par places et cela dans la plus grande partie de l'étendue de la pièce, soit sur une longueur de 5 à 7 centimètres. Ces plaques de consistance assez dure se laissent néanmoins entamer par l'ongle ; leur surface externe est couverte de petites aspérités, ce qui leur donne un aspect rugueux. De plus, on remarque un petit nombre d'autres saillies plus volumineuses. La plus grande épaisseur de ces plaques atteint de 3 à 4 millimètres.

Obs. XXÏll. — Mal de Pott cervico-dorsal. — Compression de la moelle par une lame osseuse. — Myélite interstitielle et sclérose. — Double canal central dans la moelle cervicale. (Voir fig. 19, p. 118; fig. 20, p. il9, et ïi^. 21, p. 125.) — Terret (Louis), âgé de sept ans et demi, entre le 3 mai 1886 à l'hôpital Trousseau, salle Lugol, n** 54, service de M. le docteur Cadet de Gassicourt.

Son père tousse beaucoup ; sa mère et sa sœur sont bien portantes. Il a eu la rougeole et la varicelle. Onze mois avant l'entrée à l'hôpital est apparue la déformation que l'on observe actuellement à la région cervico-dorsale. Quelque temps après le début de la ^ibbosité, la marche du sujet est devenue difficile, la tète ne se

OBSERVATIONS mMinl^nait dans la station qu'avec l'aide de la main placée îoa-lo menton.

Au moment de l'enlrée à rhûpital, la marche était imposaUc depuis Iriiis semaines.

État arhwl. — LVnfanlne peut remuer ses membres inférieurs qui sont exlrêmcment amaigris. Iji paralysie est flasque; le réfleu rolulien est aboli ; il n'y a pas d'épilepsie spinale. Le cou est comme enfoncé entre les épaules, et, fi la région cervico-dorsale. le nàài présente une gibbosilé formée par les trois premières vertèbres dorsales et les deux dernières cervicales. Cette gibbositê est irrégoUtrc, non douloureuse h. la pression. Deux apophyses épineuses fonneal une saillie plus accentuée h. sa surface. Le reste de la colonne dorsale, au-dessous de la gibbosité, est enfoncé, rentré, au lieu de former sa courbure convexe ordinaire en arrière, L,a colonne lombaire n'est pas déformée. Le thorax est aplati latéralement et le sleniiim très saillant en avant. Quand l'enfant s'assied sur son lit, il soutient sa tète avec ses mains sous le menton. Depuis qu'il est à TbApital. il a de l'incontinence des urines et des matières fécales. Les meoibres supéiieurs ont conservé leurs mouvements et leur sensibiHté est normale.

L'appétit est bon ; les yeux gros, un peu saillants ; la muqueuse labiale est bleuâtre ; on entend quelques riles en auscultant la ptttrine ; le cœur est normal.

ti décembre. — Depuis deux jours l'enfant se plaint d'ëtouffemcnls. Hier soir il a eu une crise violente de dyspnée et ce matin la cjanose des lèvres cl des extrémités persiste ; l'oppreasioB est extrême. L'enfant gémit, il aconscrvé toute sa connaissance. T. 3S*. Riiles très lins et très nombreux dans les deux poumons, BuKoot aux bases ; la sonorité de la poitrine est peu modifiée. Cœur DOrmat ; 1 iO pulsations ; respirations, 60.

7 dévmbi-c. — Mort ce matin à deux heures par asphyxie.

Autopsie. — L'angle vertébral est très prononcé et le scgmeot supérieur du rachis se place à angle aigu sur le segment inférieur; une poflie tuberculeuse occupe l'angle dièdre de ces segments. Dés qu'elle a été ouverte, il s'écoule un liquide purulent, granuleux, et on aperçoit une vaste cavité reposant sur la face antérieure du seçmcnt inférieur et pénétrant en arrière dans le canal rachidieo. Cette cavité est circonscrite de tous cités par de-: fongosités. Lorsque, «prés l'av.iir 'Hiverto, on redresse les deux segments du rachis, il

apparaît une disposition intéressante : une lame osseuse de la partie postérieure du corps vertébral le plus élevé du segment inférieur se montre pareille à une apophyse odontoïde recouverte de fongosités. Lorsqu'on remet les segments en flexion , cette lame osseuse s'applique sur la face antérieure de la moelle qui, à ce niveau, est aplatie, et qui par conséquent est à nu dans la cavité précédente.

Le canal vertébral étant ouvert en arrière, on constate que la moelle décrit un angle droit au niveau de la gibbosité. La duremère en ce point est recouverte d'une couche graisseuse plus épaisse qu'au-dessus et au-dessous, injectée, un peu ramollie, non adhérente. On incise la dure-mère sur la ligne médiane postérieure. Cette membrane n'est nullement épaissie; elle n'est pas injectée, mais elle adhère en avant, sur une étendue de quelques centimètres, à la membrane du foyer tuberculeux. Cette adhérence peut facilement être détruite.

La moelle ne présente pas d'altération apparente au niveau de l'angle d'inflexion, mais au-dessus, sur une longueur d'un centimètre environ, elle est aplatie d'avant en arrière ; elle semble en même temps rétrécie transversalement. Cependant ce n'est là qu'une apparence, car le compas démontre que le diamètre transversal n'est pas diminué dans la région de la gibbosité.

Examen hislologique. — La moelle cervicale, au niveau du renflement , ne présente pas d'autre altération qu'une légère sclérose des cordons de Goll.

C'est à la région cervico-dorsale, à la partie supérieure de la zone où s'exerçait la compression et même un peu au-dessus, qu'on observe les lésions de la myélite interstitielle. On trouve à ce niveau une sclérose diff'use de toute la moelle , portant principalement sur la périphérie et sur la plus grande partie des cordons antéro-latéraux, ainsi que sur la partie la plus profonde des cordons de Goll, au voisinage de la substance grise. La moelle est sillonnée d'épaisses travées conjonctives ; il y a une prolifération embryonnaire abondante, tant dans la substance blanche que dans la substance grise, et les parois des vaisseaux présentent des noyaux en grande quantité. Les cellules nerveuses sont altérées ; elles sont pales, peu colorées par les réactifs; leur aspect est trouble et l'on ne distingue plus leurs prolongements. Cependant on reconnaît que les cellules du groupe externe des cornes antérieures sont normales et contrastent d'une manière évidente avec celles des autres groupes.

PUs bas. dans U r^^ioD qui était Ir fî^^ de raplalissemenl dànl plus hutl, la nrêlUe interstilielle est mciûis aceasée. Od troure e»l«m«nt un p«a de sclérose * la pi«ri|4!iérie d^ns les cordons «dUtolatéraux. Les cellules nerreiiTe* présenlioit de^ «Iléralions sPinhlt Mes à c«Ueâ qne ooas venons dlndiiiner. nuis un plus praml Domhn de ces celioles sont normales , notamment celles de^ cornes anUneores. Eo outre on constate dans cette p«r1ie de la moelle une déformalion de ta corne anlérieare gancbe qui est poÎDliie, effilée. H se prolonge plus loin dans la stAstance blanche que la corne correspondanle du cAlé drmt. Cette dennère est arrondie el globainae. CVoirfig. 19. p. lis.)

Au-dPssous. dans la partie de la moelle qui répondait à la padifmêningile, la déformation de Ia corne aDlérieure gauche s'aorotot d'une façon bien plus marquée, an point que cette corne àenaik peine reconnaissable et se confond avec les trsTées sclérensn ^ existent à ce niveau. D'ailleurs, la moitié §niKlie de la moelle, dm son ensemble, est atrophiî-e en celte région el beauctxip plus peSe que Ea moitié droite. Les cellules nerveuses sont très altérées ; Il corne antérieure gauche n'en contient que des vestiges.

Toutes c«>s allêrations s'allénuent à mesure que l'on descend phts bas. La déformation de la moelle dispamH ; les cellules en voie de -désintégration denennent de moins en moins nombreuses. La sdirme est aussi plus légère, mais elle ne revêt pas nettement la fonse 4e la sclérose descendante ordinaire ; elle porte principalement ssr h périphérie des cordons a ntéro- latéraux.

Des préparations des racines nerveuses, faites par dissociaSai, n'ont pa-s montré d'altération.

La masse caséeuse est formée de faisceaux conjwicti^ au nïlîn dei^quels il existe une prolifération embryonnaire aboodanl» et de nombreux tubercules avec des cellules épitbéltoïdes el des celluks géant.-*.

A la région cervîco-dorsale , il va une particularité qui d'être signalée, c'est la présence d'un double canal centraL miéro (le cvs deux canaux est nettement visible : ils sont si de distance l'un de l'autre el tapissés tous deux par tm épW cylindrifiue. Celte disposition n'i-xiste pas dans les anti** de la moelle, (Voir lif;. 20, p. Hfl.)

Oiis. XXIV. — ,1/(1/ J^ l'utt hmhQ-sacrë, tubtreakat

uî nérïc

sacro' iliaque, Pachyméningite sacrer. Altération du nerf crural au contact d'un abcès tuberculeux ; altération des muscles de la cuisse, (Voir pi. III, p. 112, pour la pachyméningite, et ûg, 22, p. 131, pour les altérations des nerfs.) — Trenicr (Eugénie), âgée de six ans et demi, entre à Thôpital Trousseau, salle Giraldès, n° 4, le 10 août 188G.

On ne trouve aucun antécédent tuberculeux dans la famille. L'enfant, bien portante jusqu'à quatre ans, commence à cet âge à boiter de la jambe droite en se plaignant de souffrir au niveau du genou; en même temps elle se met à tousser. A cinq ans apparaît une saillie à la région vsacrée, puis un abcès sur la partie latérale du sacrum; elle entre à l'hôpital Trousseau le 13 juillet 1885. On fait alors une injection d'éther iodoformé dans l'abcès, puis l'ouverture et le grattage. Sortie de l'hôpital le 27 février 1886, avant d'ôtre guérie. Rentrée à l'hôpital le 16 août 1886.

Etal actuel, — La gibbosité commence à la deuxième vertèbre lombaire et s'étend jusqu'au sacrum. Les dernières vertèbres lombaires et le sacrum font saillie en arrière entre les deux crêtes iliaques postérieures; celles-ci paraissent être remontées. Le coccyx s'articule à angle droit sur la partie inférieure du sacrum et se dirige horizontalement en avant. Le sommet de la gibbosité correspond à la base du sacrum.

De chaque côté de la ligne médiane existe un trajet fistuleux en relation avec les articulations sacro-iliaques. Le cathétérisme de ces trajets conduit à droite dans Tarticulation sacro-iliaque et à gauche sur la partie postérieure de l'os iliaque. On ne trouve pas d'abcès dans la cavité (ibdominale.

Mejnbre inférieur droit, — L'enfant tient d'habitude la cuisse fléchie sur le ventre et la jambe sur la cuisse, mais cette position n'est pas permanente. L'enfant peut allonger son membre; toutefois la cuisse reste un peu fléchie. Les muscles antérieurs do la cuisse, le droit antérieur et le tenseur du fascia lata opposent une certaine résistance à l'extension. Ni le chatouillement plantaire, ni la percussion du tendon rotulien ne provoquent de réflexes.

Il y a quel(|ues ganglions volumineux dans Taine droite. En arrière du cou-de-pied droit se trouvent des fongosités et cette articulation est immobile. Les ongles sont recourbés dans le sens longitudinal. Celui du gros orteil présente des rayures transversales. Il existe un point douloureux sur le nerf sciatique au niveau de la

cuisse. Le? mufles de l.-Lcniss<> sont nmnigris, niais non ps'^lln^ipi^!; il y. a. pluliM un élal de demi-contracture.

Membir inférieur gauche. — La ciiîsae et la jambe de ce cflW sOri fléchies; le pied est en demi-extension; les effort» de l'enfant lei»ménenl & l'angle droit ; de même la jambe se llêcliit incoinplëtemest; les muscles de la cuisse sont légèrement contractures. Par l'effet di chatouillement, les orteils se raidissent tantôt en (Irxion. tanlût ta extension. Les réflexes sont moins diminués que du crtté opposé; pas de rénexe tendineux ; pas d'épilepsie spinale, ni d'un cité ni rff l'autre. Lesonglesdesorleils sont recourbés en volute. DesdeuxcHM. les pieds sont le siège d'une abondante desquamation épidermjqiie- 11 n'y a pas do paralysie, mais les deux membres sont d'une et* Iréme maigreur. Au niveau du grand trochanter existe une plaque dnmi-violacée, hémorrhagïquc, du diamètre d'une pièce de état francs.

/ décembre. — Respiration rude des deux cOtés dans la foese so»- ('pineuse. L'enfant perd ses urines ; elles ne contiennent pas d'rih»mine, La gibbosité est enflammée ; la peau, érylliémateuse i s» sur face. L'enfant succombe d'épuisement le 15 décembre.

Autopsie. — On voit : des taches rouges sur la face interne desc»dyles du fémur cl sur la face interne des pieds, au niveau des gttaài troclianlers; de l'œdème dans une région limitée à la face interne de la cuisse gauche, à la face postérieure des deux mollets el mt le pied gauche.

Viirèrcs. — Poumons. — Le lobe inférieur droit est congestiooiK. Un ganglion tuberculeux très luméHé est en contact avec la brooclic gauche. Quelques granulations tuberculeuses sont dissémina it la surface di's plèvres, et on ne trouve que très peu de tuberculci dans les poumons.

/■'.KC. — Volumineux, gras.

Iteins. — Ils dépassent en bas d'un centimètre le niveau de It ci-èlo iliaque. \a^ rein droit est gros, diKoloré, peut-être un peu grwïsoux. Le gaui-be est volumineux el congestionné.

iixnmf» rf« uial île i'ott. — Il existe dans la fosse iliaque f un aWi's qui a détruit en partie le psoas et l'iliaque et qui n en arriére du rein. Ce rein coasiitue la paroi antérieure de

I.C nt'rf crur.'il cM.dans la poche, il est rouge, vascularii portion de ce nerf et de ses branches terminales est réservée IVvamen hisloloiiique.

Les ganglions iliaques sont engorgés le long des vaisseaux iliaques, moins volumineux du côlé droit.

Le nerf obturateur gauche, au moment où il s'engage dans le canal sous-pubien, est rouge, vascularisé.

Le nerf crural droit compris dans le muscle psoas semble altéré. Le muscle psoas est noir, verdàtre, et parait aussi altéré. Au niveau de larcade fémorale, le nerf crural droit est un peu vascularisé. Le nerf obturateur parait altéré, mais dans sa partie inférieure.

Les nerfs sciatiques sont sains.

Squelette, — La colonne lombaire présente à droite des altérations peu étendues; à gauche elle est saine. L'abcès de la fosse iliaque a son origine plus bas. Du côté droit, on constate sur la partie latérale de la quatrième lombaire, à la fois sur le corps et sur l'apophyse transverse, une ulcération superficielle au-dessous de laquelle le tissu est. mou, friable, présentant en un mot les caractères de la carie tuberculeuse. La cinquième offre la même altération sur le côté droit du corps et sur l'apophyse transverse.

Les os qui concourent à former l'articulation sacro-vertébrale sont malades; ils présentent en divers points des ulcérations et des fongosités.

Le sacrum est le siège des altérations principales. On y voit, à la partie supérieure, du côté gauche, un ostéophyte reposant sur un tissu mou ; le sacrum est rejeté en avant, luxé, pour ainsi dire, sur la partie antérieure du corps de la cinquième lombaire. Sur la partie médiane, immédiatement au-dessous de l'articulation sacro-vertébrale, se trouve un séquestre jaunâtre, parfaitement mobile, haut d'un centimètre et large de 6 à 7 millimètres; il est placé dans une petite loge tapissée de fongosités contenant encore trois séquestres plus petits. Tout autour de ces séquestres, le sacrum est irrégulier, recouvert d'os nouveau. A la partie inférieure, cet os est rouge, très dur, en particulier au niveau de la troisième vertèbre, qui est manifestement hypertrophiée.

Articulations sacro-iliaques, — La partie articulaire du sacrum du côté droit, présente presque dans toute son étendue des altérations profondes ; en effet, toute la partie adjacente du sacrum est réduite à l'état de séquestre dur, criblé de petits trous. La partie correspondante de l'os iliaque ne présente que des altérations minimes. Du côté gauche, les altérations articulaires sont superficielles; l'os iliaque est dénudé, dur à la partie supérieure, recouvert de fongo-

eilés. En arrîùre, au niveau tiv la junclion du sacrum avec U ei>quième lombaire, c'esl-à-dirn à la partie supérieure de l'articulatûi aacro-Uiaque et en dehors d'elle, oa trouve un petit séquestre «ntouré de fongosités. Ce sont ces allérations osseuses qni ont domi^ naissance À l'abcès constaté du c6t^ gauche dans le psûas-iliaque.

Canal lombo-sacré. — Ce canal, examiné après i'ablaliou de ]■ moelle cl des Dcrfs de la queue de cheval, est tapissé par une membrane grisâtre, épaisse, qui n'est autre i|ue la dure-niêre, dont l'aspect est ainsi modiné di'puis le niveau de la deuxième lombaiK jusqu'à la première portion du canal aai-ré. Dans cette étendue, la dure-œùre est doublée sur sa face externe par une couche grisâtre, purulente. Sa face interne présente également un a^^pect gris bloftch&lre un peu plus accusé qu'Ai l'état normal. Au niveau de l'arlkulalion sacro-iliaque, un séquestre tend à pénétrer dans le canalsacré. La dernière vertèbre lombaire est enfoncée dans le sacrum entro les deux os iliaques. Le canal sacré a sa paroi postérieure proéminente en avant. En somme, le mal de Pott est plutôt sacré que loobaire.

tîxamen kislologiquc. — La moelle lombaire est saine, de même que les mifs de lu queue de cheval.

Nerf crural gauche. — Les coupes transversales de ce nerf miw- Irent que les faisceaux des tubes nerveux sont écartés les uns des autres par un tissu conjonctif abondant, contenant un grand nombre d'éléments embryonnaires. Les faisceaux nerveux eux-mêmes prt'sentent une diminution très appréciable des tubes à myéline; le Ussu conjonotif intra-fasciculairc est épaissi cl forme des travée» irrêgulières qui sé|)arent les tubes nerveux, Surlcs préparations futw par dilai' crut ion, on voit, au milieu du tissu embryonnaire dontîleal dilicile de les isoler, des tubes nerveux normaux, et d'autres offrant les basions de la névrite dégOnéralivc. (Voir lig. 22, p, 131.)

I\'frf nural droit. — On y observe un épaississement très prononcé du (issu coi^onclif interposé aux faisceaux nerveux. Hais M9 faisceaux iiiiraisspnt normaux sur les coupes transversales, et la dissociation îles ncrrs no montre point d'altération des tubes A myi^Une.

Le nerf obturateur droit montre, au milieu de la plupart de* tid'i's re>lrs sains, un certain nombre de tubes dégénérés offrant la 80gnu'nt!iti>m faraeléristiquc de la myéline en boulon régulières.

Le uuisi'lc louturior gaui.lie présente en quelques points des libres

musculaires très grêles en voie de disparition, en même temps qu'une accumulation de noyaux à leur voisinage. Sur les préparalions faites par dissociation, on rencontre quelques fibres granuleuses.

Dans le muscle couturier droit, la majorité des faisceaux sont normaux, mais il existe des faisceaux entiers présentant une atrophie très avancée. Dans ces derniers, les fibres musculaires sont très diminuées de volume; un grand nombre offrent à différents degrés la dégénérescence graisseuse. Les noyaux sont multipliés dans ces faisceaux dégénérés, et le tissu conjonctif qui les sépare est notablement épaissi. (Voirfîg. 30, p. 196, et fig. 31, p. 197.)

Le biceps fémoral gauche présente des fibres dégénérées granuleuses et contenant des noyaux disposés en série.

Obs. XXV. — Mal de Poit lombo-sacré, — Pachyméningite tuberculeuse, — Température des membres inférieurs, — Pichenau (Jeanne), âgée de trois ans et demi, entre à Thôpital Trousseau, salle Giraldès, n* 10, le 11 janvier 1886.

Cette enfant fut opérée à Saint-Louis à Tàge de neuf mois d'une tumeur du côté gauche du thorax.

A deux ans, ophthalmie ; six mois plus tard, rougeole ; après cela apparaît, à la partie postérieure de la région lombaire, une tumeur qui augmente peu à peu de volume et finit par s'ouvrir. Il y a environ un an, il s'est produit un abcès dans Taine. L'enfant a commencé à marcher à deux ans, mais toujours avec difficulté, en appuyant ses mains sur les genoux pour se soutenir; plus tard, après l'apparition de l'abcès de l'aine, elle a cessé de pouvoir marcher.

État actuel, — La gibbosité formée par le sacrum et les cinq vertèbres lombaires est médiane et arrondie. De chaque côté de la gibbosité, il y a une saillie formée par les muscles sacro-lombaires contractures , avec douleur Intense à la pression. Au niveau et au pourtour de la gibbosité, il s'est développé des phénomènes inflammatoires qui expliquent la sensibilité douloureuse de la région. Une circulation veineuse très accusée couvre de ses réseaux non seulement le pourtour de la gibbosité, mais le ventre, le thorax, les membres inférieurs. Un énorme abcès soulève la région fessière droite; on voit à sa surface la trace d'une ancienne ponction.

Membre inférieur droit. — Tous les muscles sont atrophiés. Les mouvements du membre sont libres mais douloureux. La sensibilité cutanée et plantaire est un peu exagérée, les réflexes tendineux sont

normaux. Il n'y a jias ir<^pileii»ie spinale. Les orteils et l«s hê^ sont recourbés en griffe. Les ganglions de l'aine droite scml lunrifiH.

I,e nipmbrc inKrieur gauche est dans un étal analogue à celui do membre druil, mais avec des altéralioas moins prononcées.

Cacboxio Inis avanci.-e. Température moyenne prise pendant dii joui-a conséculirs dans les manies conditions : dans l'aisBelle 37'J; au uiveiiii de la gibbosité, 3l!".7 ; sur la colonne vertébrale, eotri les angles inrériciirs des omoplates, 33",3; sur la plante du pied dn>U, i5*,l ; sur la plante du pied gauche, 23',6.

Autoplie. — h'xamen du s</uelelle. — Au-devant de la colonne loinbsiro et du sacrum on trouve plusieurs ganglions du volume d'une noiscltv. caséeuXi accolés aux veines iliaques. Depuis les deuxiéinii pl lntiBi('>mi< lombaires jusqu'à la partie inférieure du sacrum sVienI une cavité fongueuse dont la paroi est formée de tissu abrcm UrdaiH-, épais. La région lombaire est fortement néchie snr b Mt'rui»; oettf floxion csl due à la destruction de plusieurs vwlifhtvs. Le tissu fibreux enlevé, on aperçoit une séparation nette et <^uu|\l^o ontr<" les troisième et qualrième vertèbres lombaires; le (NAi-tilAjGV inl<-nné<)iaire a disparu comptélement.La surface desdeui \»H<«*ïi'» l'ïl ili'uiidôo, rougeàtre. Les parties latémles de ces rer^ (tfW** ««•» ^gslrment ramollies et «Hi-rw^ Les qualriémc cl cin- ■(jWÀ^WM' K'wlbAifVs sont en partie détruites, en partie à léUt 4i »''^|t•^^*tlv*- L'articulatian Earro-rertébral^ est le sH'ge de product«i/M<k v-«'«v«««^» n«i s'avancent en arriére jusque dans le onil fcMM^a^-«v i 4'aill<nMrs ce anal s*- trowv n coauiinucatioa anc K^ (k*>w^ *'*'«f*«\ ait lirM* dr a(,\v\»» *■ :'«M»Mft *rs trvèsàHne H

Sa-om. - iV* t« iTst k sât^ ^'altfraiiMn de aéaw ordni:ks

.stfvMxiwh *« «VvvM lAt^ m«$ swrrs des pnlngcaents roagsen .\SMp»*iw>>a«u»Rk Mvv ofw\ <èa «iM«l swtT. Lrs ssfMslres, qui se dév^4.^ hxsv mit «T'^ai^ Kwdferw «Mt <i-\<ai*toês pardn tissa ossoa

«a-oQ^-mW «■w»à»^>3WHr.-««Mrr<à(B<M!Vf«(at$l'taiem^4ie ^A «v%>iv i-MÏM^' I <«i ^«$«abF<«^«ia|i»9H les setb Acte

arrière du foyer osseux; on y trouve des tubercules agglomérés. L'examen histologique de cette membrane, fait par Achard, y montre des éléments tuberculeux bien caractérisés et aux différentes phases de leur développement.

Obs. XXVI. — Mal de Pott dorsal, — Adhérence de la paroi tuberculeuse du foyer à la dure-mère, Epaisshsement de cette membrane, — Enfant de trois ans, ayant un mal de Pott qui date du cours de la première année, — Mort de tuberculose pulmonaire.

La gibbosité comprend les six dernières vertèbres dorsales. Le travail de destruction porte sur le corps de la onzième vertèbre dorsale et sur celui, de la dixième vertèbre. Le corps de la onzième a disparu totalement ; il n'en reste pas de traces. Le corps de la dixième est ulcéré à sa surface antérieure et présente une petite cavité centrale. Le foyer qui résulte de celle destruction de tout un corps vertébral est tapissé par uoe couche de fongosités qui, au niveau de la face extérieure de la dure-mère, se confond avec cette membrane. La dure-mère est trè^ épaissie à ce niveau. La moelle n'est pas altérée; on n'aperçoit sur elle aucune trace d'inflammation, mais elle a subi une forte inflexion en avant.

. Obs. XXVII. — Mal de Pott au début, — Granulations tuberculeuses sur la dure-mère en regard du mal de Pott. — Cavité tuberculeuse du sternum, — Ganglions trachéo-bronchiques infiltrés de tubercules et comprimant le nerf pneumo-gastrique, — Garçon de deux ans et demi, mort subitement avec des signes d'oppression , toux coqueluchoïde (compression du pneumo-gastrique).

Autopsie, — Sternum, — En suivant le trajet fistuleux (\m part de. la peau sur la ligne médiane (ouverture d'un ancien abcès tuberculeux), on arrive dans une cavité qui sépare le sternum en deux portions. Cette cavité est partout tapissée par la membrane ordinaire des abcès tuberculeux, qui forme des saillies mamelonnées au sommet desquelles on voit à l'œil nu des tubercules jaunâtres. Cette division du sternum se trouve à 2 centimètres environ au-dessus de l'appendice xyplioïde. Le fragment inférieur du sternum est tout à fait porté en arrière et véritablement luxé dans le thorax. Quant au fragment supérieur, il fait saillie en avant. Les extrémités de ces deux fragments sont partout recouvertes par la membrane tuberculeuse, qui forme une loge entre elles.

^mf

Colontifi rerlé/irale. — On IrouvP au c<^n!re du neuvième corp» vertébral dorsal une portion jaunâtre, dense, infilirée de matière caséeuse ; autour, une zone blanchn , plus anémiée ; plus pa dehon enfin, une zone rouge vasculaire d'ostéite raréfiante. Parlant deU portion jaunâtre, un trajet fistuleux étroit, d"un diamètre de dtux millimètres, arrive à la surface du corps vertébral, et de lA nait na abcùa tuberculeux, reposant sur la dure-mère, qui est recouvert* d'une nappe caBécuse et qui préaenle & sa surface interne Je Itio^ dos vaisseaux quelques granulalions jaunâtres. L'articulation du huitième corps avec le neuvième est en partie détruite.

l'oumotu. — Granulations à la surface des plèvres ; quelques gMî tubercules aux sommets des poumons; emphysème.

Gangliom. — Gros ganglions Irachéo-bronehiquescaséeux, ; l'iio d'eux, très considérable, refoule le pneumo-gastrique sur la tracb^ au-dessus dn la bronche droite et adhère à la gaine de ce nerf; S est bien manifeste que le nerf e^t comprimé.

Dus. XXVIll. — Mal de Potl dorm-lombaîrc. — Crises doutmiriisi's. — (iihbosil'' pnstfni'uiv et lalémle. — Gulson (Auguste), A^ d.' ii-'iifan^. eulri' I.' 23 février 1878 à l'hôpital Sainte-Eugénie, salle Napoléon, n* 3.

I^ mère de l'enfant a perdu un frère et une sœur poitrinaires. Kilo n eu si\ cnlHnts, dont cinq sont morts, la plupart de maladies iVn'-brnles,

I.Vurttut a iHi la rougeole i quatre ans; déjà auparavant il avait eu dr>« nmu\ d'yeux d'asseï longue durée et des ganglions engorgés diml il (H'rtf «-noort' h-s traces. 11 s'enrhume assez facilement: mwjin-. blond. i)'ap(Ki renée as^^et chélive, il présente encore quelque ntlribuU de smi lom|téramenl lymphatique.

Jnsqu'A il y .^ deux ans. l'enfant marchait sans se plaindre; pourl^nl I» utèn' ren)iir>|uait qu1l se fatiguait vite; il avait d'ailleun warvhé asseï lanU à dîx-hnit mois. Il y a deux ans. en revenant i!a iWvU", sans motif, il ««> |tl.iignil d'une douleur assez vive dans lei r^-iw». d\>ulir>«r qui l'^rrtta M le lit tomber. Pendant huit jours, ces d\tVkl4>iur< |u>rMst^rent nuit et jour ; U marche était tout k fait impo»- Mt*p, A lit suit.' de ertte crise, l'enfent ce^sa de souffrir, reprit se» y«\ : HMi» il t^srt evttl^til qu'il s* falijruait plus vile qu'un en&at >(«• Mm.Vs'*'.»'» qM'ii wlwwil wnllé. L'année dernière, sans motif, l'en- 6»wl 1-^41 «(h- w>*t^vHif v-ri**- d-f d»Hil*ur. (>pend;inl il a continué de

marcher jusqu'à il y a quinze jours, époque à laquelle il a été pris de nouveau de douleurs vives, surtout pendant la nuit; il jetait des cris; on était obligé, pendant huit ou dix minutes, de le lever, de Je faire marcher. Ces accès se renouvelaient deux ou trois fois pendant la nuit.

Étal actuel. — Pendant la marche, Tenfant tient le tronc immobile, et Texamen de la partie inférieure du dos montre qu'il existe un léger gonflement de la masse sacro-lombaire droite dans toute la région dorso-lombaire inférieure. Avec ce gonflement vertical, il y a aussi un gonflement transversal du même côté. La ligne des apophyses épineuses se dévie graduellement à droite depuis la dixième ou onzième vertèbre dorsale jusqu'à la deuxième lombaire. Inversement, elle se porte brusquement à gauche au-dessous de la deuxième lombaire. Elle reprend plus bas sa direction médiane. De là, deux courbures, en prenant pour point de repère la saillie latérale de la deuxième lombaire. La première de ces courbures est longue; la seconde est courte. On est donc en présence d'une gibbosité latérale sans proéminence antéro-postérieure marquée. Quant à la douleur, l'exploration dos apophyses épineuses par la pression n'en provoque qu'une légère, tandis que la pression sur la partie latérale droite en fait naître de très vives. L'enfant se plaint en même temps de douleurs spontanées dans le ventre. De plus, on a remarqué parfois de l'incontinence d'urine et quelques difficultés dans la miction, surtout le matin.

La famille de l'enfant n'a pas voulu le laisser à l'hôpital.

Obs. XXIX. — Mal de Pott dorsal avec attaques épilepti formes et crises douloureuses du côté droit du thorax, — Cet enfant, âgé de huit ans, est présenté à ma consultation le 14 décembre 1886.

Dans les premiers jours d'octobre 1884, il fut atteint d'une fièvre muqueuse qui le tint au lit pendant trois semaines environ. Il semblait parfaitement rétabli, avait repris ses habitudes et jouissait d'un très bon appétit, lorsque, sans cause apparente, le dimanche 9 novembre, à sept heures du matin, il fut trouvé dans son lit sans mouvement, les yeux blancs, ayant perdu complètement connaissance ; une demi-heure auparavant, il avait causé avec sa bonne et rien n'indiquait (ju'il pût être malade. Dix minutes ou un quart d'heure plus tard, l'enfant avait de violentes convulsions, il écumait, sa bouche était déviée; la jambe, le bras et l'œil du côté droit étaient agités

par des mouvements saccadés; le côté gauche au contraire était complètement paralysé ; l'enfant ne pouvait pas parler et ne reconnaissait personne. Le médecin mandé aussitôt administra de l'ipéca, du bromure de potassium, un lavement d'assa fœtida. Ces moyens n'agissant pas et les convulsions continuant toujours, on fit placer le malade dans un bain,' une sangsue fut appliquée au niveau de la malléole. Puis Tenfant fut reporté dans son lit; l'état convulsif prit fin et le calme revint , mais sans que le malade parût encore reprendre sa connaissance ; il était alors environ midi. Vers trois heures, il essaya de parler , mais d'une façon à peine intelligible ; on comprit cependant qu'il demandait à boire, et c'est après avoir avalé un grand verre d'eau sucrée, aromatisée avec de l'eau de fleur d'oranger, qu'il dit très distinctement: « Elle est bonne. » Au même moment il remua un peu son bras droit. La crise avait donc duré depuis sept heures du matin jusqu'à trois heures de l'aprèsmidi; la convalescence fut assez rapide. Le médecin prescrivit des calmants, des bains de tilleul, pour atténuer l'effet du climat de Monaco, trop excitant pour le malade. Celui-ci reprit peu à peu ses habitudes, mais toute leçon de lecture, tout ce qui pouvait fatiguer le cerveau fut supprimé d'après l'ordonnance du docteur, qui recommanda en outre d'éviter tout ce qui devait contrarier l'enfant. Ses forces revinrent cependant avec beaucoup de lenteur; il ne pouvait pas courir sans se plaindre de douleurs vives au côté gauche ; il marchait en relevant l'épaule droite et en se courbant; il se fatiguait très vile. Le médecin de Monaco ne savait à quoi attribuer ces dispositions, et c'est dans cet état que sa mère l'a conduit, en 1885, à Saint-Germain-lez-Corbeil.

L'enfant a continué à èe plaindre de douleurs du côté droit et À marcher mais difficilement ; il lui était impossible de courir; les docteurs B. et M. avaient prescrit simplement des frictions sur le côté et sur l'épine dorsale avec un Uniment dont ils avaient donné la formule. Les douleurs, qui revenaient par crises, étaient restées sans explication. Au mois de mars 1886, l'enfant fut atteint d'une pleurésie droite avec un épanchement peu abondant qui ne tarda pas à se résorber ; il dut garder le lit pendant cinq semaines. Depuis lors la santé ne s'est pas rétablie d'une manière complète. Les douleurs du côté droit ont reparu. En faisant des frictions avec le liniment prescrit, on s'est aperçu un jour de la déviation de la colonne vertébrale. Sur le conseil du docteur B., on fit porter à l'enfant un corset

qui a paru le soutenir suffisamment pendant les premiers temps. Mais la marche de la maladie n a pas été arrêtée ; les douleurs de cùté ont reparu plus vives, et le 5 décembre dernier est survenue une nouvelle crise convulsive qui a duré de une heure à cinq heures de laprès-midi. Pendant les jours précédents on avait déjà obser>x* des accidents nerveux passagers consistant en une sorte de vertige avec perte de connaissance momentanée. Au moment de la crise du 5 décembre, le médecin de l'enfant, qui était présent, a noté que la perte de connaissance était absolue et que Tenfant était complètement insensible ; la jambe et le bras droits, le côté droit de la face étaient le siège de mouvements cloniques. Le lendemain Tenfant paraissait revenu à la santé.

Depuis qu'on s'est aperçu de l'existence de la gibbosité, d'autres symptômes ont apparu : faiblesse des jambes, impressions particulières ; l'enfant a la sensation qu'il marche sur des tapis. A deux reprises, il a eu le soir de violentes douleurs le long du ra^his et irradiées dans le côté gauche du ventre ; ces douleurs paraissent avoir été causées par la fatigue de la marche.

Les renseignements précédents nous sont fournis par les parents de l'enfant et par le docteur B., qui l'a observé et traité. Nous apprenons encore qu'il n'existe aucun antécédent tuberculeux dans la famille. La mère, durant le premier mois de sa grossesse, fut prise d'une grande frayeur qui occasionna une crise de nerfs avec des pleurs et un léger tremblement. L'enfant a toujours été nerveux, impressionnable; mais il s'était toujours bien porté jusqu'en octobre 1884, c'est-à-dire jusqu'à l'âge de six ans.

Depuis trois mois, les jambes sont paralysées légèrement et fléchissent sous le poids du corps pendant la marche.

On voit actuellement une gibbosité dorsale arrondie, correspondant aux septième, huitième, neuvième et dixième vertèbres dorsales.

Du côté droit du thorax, la matité est absolue en arrière et latéralement sur les deux tiers inférieurs de la plèvre. La paralysie est complète et flasque avec atrophie des muscles. Les réflexes rotuliens sont conservés. Il n'y a pas d'épilepsie spinale, pas d'anesthésie. Le malade est très constipé, mais la miction se fait librement, et les urines sont claires ; il y a un amaigrissement notable.

Depuis le 14 décembre, jour où j'ai vu cet enfant, il est resté couché sur son lit ou sur sa voiture, il a cessé de soufl*rir; à deux

391 OBSKnVATIO.NS

esanicDs ëucccssîTs, dans le cours de l'annéiï 1887, TenfaDl se port* bien et ne ressent aucune douleur; la paralysie a disparu, mais il présente une atrophie très marquée des muscles des membres inférieun.

Obs. XXX. — Mal de l'oit à forme iieireuse. Début marque par tin crises douloureux» régulièrement périodiques au niveau du raciiiti se moiitmnt par séries sfpar^es par des intervalles de calme. — Celle oliserraliun a été transcrite à peu prés littéralement telle quelle nous a et'' communiquée par le docteur B., de PêroaDe.

L'enfant est un garçon de dix ans à l'époque où on me Taecndiûl à Paris en 1886; il habite la campagne et je ne l'ai *Ti qu'au fois, — Voici donc l'observation du docteur B :

■ Le seul renseignement éli<ilogique que Ton puisse recueillir est que le grand-père paternel de cet enfant est mort dans un Age a^'uice, mais manifestement tuberculeux. Le père et la mère ne toussml jamais. L'enfant a eu une bonne hygit'ne et une bonne nourriture.

•i Le 27 février 1885. — L'enfanl souffre depuis quelques jour» de crises (r^s douloureuses revenant le soir, vers dis heures enriron; deux heures après qu'il est couché, il se plaint de son dos el montre lui-même In région doriio-lombairc.

" On le déshabille complètement el on le couche sur une Vaille pour examiner la colonne verlélirale. A la percussion mêtliodique, aucune vertèbre n'est sensible; le rachis est souple; je le fais plier en avant el en arriére en tenant l'enfant dans mes mains ; toutes les vrrlèbres glissent bien sans souffrance. Mon diagnostic est IréshêsilanL Je repousse toute idée d'arthrite ou d'ostéite vertébrale, et je pense à quelque colique néphrétique produite par des sables uraliques; je fais examiner les urines, on ne trouve rien. L'enfant aT»il un peu de constipation, nous lui donnons de légers laxatifs, la solution de Coirre au chlorydro-phosphate de chaux el des bains. L'cofunt continue k souffrir toutes les nuits, ayant souvent deux crises, I une vers dix heures du soir, l'autre vers trois ou quatre heure* du inniin.

" Le 28 mars. — Jappelle un confrère ; il pense à des vers intesluiaiix cl prescrit quelques vermifuges, sans aucun etTet. La consti- P'ilion persistanl, huit jours plus lard je fais prendre une petite dose il- sidlit/ granulé tous les malins. Au bout de quelques jours de '■flli- inviliculion, tout s'améliore, et vers le 15 avril les crises cessent. ■ u ■■-■uninMiccmeiU ili} juillet, l'enfant, qui semblait guéri,

souffre de nouveau, pendant huit jours, de crises qui reviennent vers dix heures du soir ; mais ces crises sont très atténuées. — On reprend les laxatifs le 3 août. — Varicelle. — Pas d'examen de la colonne vertébrale.

« Novembre. — Crise de médiocre intensité durant quinze jours. — L'enfant a eu une coqueluche moyennement forte en septembre.

« Janvier i 886. — L'enfant a eu deux jours de fièvre vers le 25 décembre; il marche bien, ne souffre pas; il a pu faire i kilomètres à pied, mais il portait la tête un peu penchée; le corps se tenait droit.

n Le 15 février, — L'enfant fait encore une course d'un kilomètre sans accuser aucune souffrance, mais il a trébuché en marchant.

« Le 22 février. — Grises modérées vers dix heures du soir, semblables à celles de l'année précédente.

^i I^ 27 février. — La mère s'aperçoit que l'enfant traîne la jambe gauche, qu'il la tourne en marchant.

« Le 28 février. — 11 tombe à chaque pas et ne marche qu'en se tenant aux murs.

« Le 2 mars. — J'examine la colonne vertébrale : la première vertèbre dorsale fait saillie. La percussion sur toutes les autres apophyses épineuses n'est pas douloureuse ; il y a une certaine raideur du rachis. — Vésicatoire en bande à la région dorsale, puis à la région lombaire. — L'enfant se tient encore debout, mais sans pouvoir marcher ; il soulève sa jambe droite sans trop de difficulté et la maintient en l'air deux ou trois secondes ; la jambe gauche est levée avec beaucoup de peine et retombe de suite. La sensibilité est conservée sous toutes ses formes; les réflexes paraissent un peu exagérés.

« Le 4 mars. — On couche l'enfant sur un lit ferme, sans oreiller, avec la tête renversée autant que possible. Au moment de l'application des vésicatoires et les jours suivants, la douleur avait cessé, mais elle est revenue depuis et se produit toujours par accès vers dix heures du soir.

« Le 14 mars. — Nouvel examen de la colonne vertébrale : les premières vertèbres lombaires au niveau desquelles l'enfant localisait toujours sa douleur, sont sensibles à la percussion. La mère a remarqué que l'enfant a parfois de la peine à uriner et que sa verge est presque toujours en érection.

« En résumé, depuis un an se sont développés une série de signes dont le principal est la douleur sous forme d'accès. Ces douleurs, très vives, sont revenues d'abord constamment aux mêmes heures pen-

m OBSERVATIONS l^^^^^^^^m

dantunmois; elles se montraient toujours dans la journée. Le*eiimens da rachis plusieurs fois rêpiîlês en fémer et mars 1885 soDl resli's négatirs. Guérison en apparence compK-te du 15 mars m commencement de juillet 1885, puis huit jours de douleurs légères; varicelle en août; coqueluche légère en septembre; petite crise d« douleurs en novembre ; rien durant l'hiver jusqu'aux mois de Ei-Trier et de mars, époque à laquelle on trouve une saillie de la première vertèbre dorsale ; un peu plus lard les premières vertèbres Jombaires sont sensibles ; le mal de Polt est alors évident. ••

Obs. XXXI. — Mal de Poli dorsal supérieur. — Crise ^pileploide earactérhi^ par des contractures généralisée. — Gh. (Georges), âgé de vingt et un mois, est présenté k ma consultation le 23 mai 1887. Son père est atteint de tuberculose pulmonaire.

Cet enfant a été élevé an sein jusqu'à seize mois. Age auquel il ■ commencé à marcher. A dix-neuf mois, il a été atteint d'une bronchite: pendant cette maladie il marchait péniblement. A l'âge de vingt moi^i c'est-A-dire il y a un mois, une saillie de la colonne vertébrales été remarquée par le médecin. Peu de jours après celte constatation i'enfani fut un matin une crise de contracture générahsée qui dura environ trois minutes. Pendant celte crise la face était congestionnée, violacée.

Actuellement on constate une gibbosilé au niveau des troisiêmB et quatrième vertèbres dorsales. A certains moments la marche est diflicili', d'niitres fois elle esl plus aisée. La région de la gibbosité est douloureuse.

Ors. XXXII. — Mul de Poil dorsal. — Contractures spasmodiqvet. — Jeanne S, esl Agée de cinq ans. — Son père tousse souvent; il» eu. il y a huit ans, une fièvre typhoïde compliquée de tluxion d< poitrine et de pleurésie. Sa mère est nerveuse ■et a des attaques d'IiVïtorie. Sur les cinq enfants dont se composait la famille, trois Miul niorls : «n de fièvre typhoïde, un autre de variole, le troisième murt-ué. Il reste un petit garçon en bonne santé et la petite maluie «Ueinte de mai de Pott.

Ol!e-ci s'est bien portée jusqu'à l'âge de deux ans, époque i laquelte on s'aperçut d'une gène dans la marche, d'une attitude vioiense. d'im changement du caractère qui devint triste et grogaon. l'n «m«reil de Bonnet ftil immédiatement appliqué. Six mois plt»

tard, on constata la présence d'une gibbosité. Au bout d un an, on sortit l'enfant de l'appareil pour lui faire faire un corset, qu'elle porta six mois. Gomme ce corset ne pouvait plus être tole'ré, on remit l'enfant dans la gouttière de Bonnet. 11 y a trois mois, on a constaté des contractures des jambes* La mère n'avait pas remarqué de paralysie avant la contracture. L'enfant n'avait pas souffert. Aucun trouble, ni du côté de la vessie, ni du côté du rectum.

État actuel, — Il existe une gibbosité régulière, médiane, sans déviation latérale, avec une proéminence de la paroi costale du côté droit ; cette gibbosité s'étend de la troisième à la septième vertèbre dorsale. On ne trouve pas de douleur sur le trajet du rachis. Le thorax *est déformé; il est saillant en avant, globuleux. On observe des contractures spasmodiques, intermittentes, de tous les muscles des membres inférieurs, principalement des muscles postérieurs. Ces contractures augmentent sous l'influence des mouvements provoqués pendaTit l'examen de la malade ; tantôt c'est une simple raideur musculaire qui se produit; tantôt c'est une véritable contracture qui a de la tendance à persister, et alors les membres se mettent dans une inflexion plus ou moins prononcée. Ces phénomènes sont également marqués des deux côtés.

Les membres sont légèrement atrophiés; il n'existe pas de trouble de la sensibilité cutanée ; la sensibilité profonde est plutôt exagérée, ce qu'indiquent les contractures provoquées. La raideur musculaire rappelle les caractères de la catalepsie. On ne peut provoquer aucune trépidation épileptoïde par le relèvement du pied ; le réflexe rotulien est aboli. Les muscles se contractent vivement sous l'influence de l'électricité.

Obs. XXXIII. — Mal de Pott cervical. — Symptômes laryngés, gêne de l'inspiration, — Gangrène de la vulve, — Sh. (Marie), âgée de deux ans, entre à l'hôpital Sainte-Eugénie le 23 octobre 1877.

Ses parents et ses grands-parents sont bien portants. Cette enfant, qui est unique, n'a jamais été malade avant l'époque actuelle. Cependant la mère a toujours remarqué une certaine gène de la respiration ; elle fait observer que cette gêne était plus grande la nuit, que des râles remplissant la poitrine rendaient la respiration sonore, mais elle n'a jamais vu de crises de suffocation. On ne sait à quelle cause attribuer la gangrène de la vulve. Il semble résulter du dire de la mère qu'on pourrait admettre qu'il y ait eu des rapproche-

aM OBSERVAT lO-NS

mai» ioiolîtes. D'un autre cùd-, on f«ut ^ demander s'il etîsle m

rapport eolre raecidpnl Tulraire el le mal de Poil.

Ad aK)tD«nI de VtiArèv on roustale. en effet, uoe gangrène snpei^ B«ieUe de Is vulre occupaol U bce cutanée et ane petite portioo de la face aiuquetue des grandes lêrres. U n'y a eu antérieuremefll aucune des maladies qu'on retrouve babituellemenl dans l'élioiopi de celte gnngrtne.

■4 d'cembrr f 877. — fl y a quelques jours, l'enfant a été prise brusquement d'une laryngite accompagnée d'une gène de Imspiraration, l'expiration restant facile. La roix de l'enfant était un peu cassée. A ce moment, une épidémie d'angine couenneuse r«^ut dans rbApilal. de telle sorte que nous avons cru que lenfaiil élait* elle-même prise de cette maladie.

L'examen de la gorge n'ayant rien révélé, un vomitif n'ayant amené aucun soulagement, l'examen attentif du cou a fait découvrir une gibbosité légère eu niveau de la geptiémc vertèbre cervicale. Celte gîbbofiité comprend aussi la sixième cervicale et la première dorsale, mais le point culminant correspond à la septième cervicale. La percussion du sommet do la poitrine montre, surtout à droite, un certain dign- irenipi'Uemenl. On suppose qu'il y a compression du pneumogastrique par un abcès symptomatique.

Il n'y a, d'ailleurs, ni aneiithésie ni paralysie motrice. Les muscle» intercostaux paraissent fonctionner normalement.

On n'a pu suivre cette malade, qui a é\é ramenée chez elle parfit

HiLs. \XXIV, — Mal de l'oit lombaire simulant durant la vie uM co.roluli'u-ciil'ise d'iu/ilr. — Trajets d'a/icàs si/mptomatîques contouriiaiil de c/ini/iie coii' le col du fémur ; épaissUsemenl secondaire de !a cnpsule frmornli: du C(J(«F gauche. — Pfcrlzel (Marie-Anne), Agée de on/e ans, entre le it décembre 1877 à l'bopital Sainte-Eugénie, salle Sainlc-Kug'-nir, n° 3i.

Cette litlelle est envoyée & l'hôpital pour une doulile coxalgie siippuriV- nyniit n4nené les désordres suivants : A droite, les mouveuienta dr' in jointure sont très limités. L'extension est imposable' ainsi que l'alnluction et la rotation on dehors. La pression sur la l»>te et le petit troclmnter est douloureuse. Au niveau de la partie lioaléricurc de lu cuisse, h son origine, se trouve un oriBce ûsluleux ifin.mtiuil v.-i's la b(incli>'. nmis restant sous-cutané. Les altérations

de la hanche ne peuvent être appréciées autrement que par Timpossibilité des mouvements de la cuisse. Le gonflement qui existe au \niveau du grand trochanter pourrait faire croire que cette saillie est atteinte, et non Tarticulation. Les parties molles périarticulaires, la jambe et la cuisse sont très amaigries.

A gauche, Tétat est le même; les mouvements sont difficiles; Textension ne peut se faire, la rotation en dehors est très limitée, la douleur à la pression est encore vive. Comme du côté droit, on trouve en arrière l'ouverture d'un vaste abcès qui n'est pas très ancien; le trajet qui fait suite h cet orifice se dirige aussi du côté de la hanche sans y parvenir. Il est difficile de déterminer exactement Torigine de cet abcès. Un certain nombre de raisons peuvent faire croire qu'il vient de Tarticulation ; le fémur n'est pas augmenté de volume. L'enfant reste constamment les cuisses fléchies avec une courbure lombaire assez considérable. Cotte flllette, qui est dans le marasme à son entrée à l'hôpital, succombe le 13 janvier.

Autopsie (15 janvier 1878). — Il existe une fusée purulente dans le psoas droit, dans l'épaisseur même de ce muscle. Elle descend derrière le petit trochanter, le contourne, passe en arrière du fémur en haut, et vient former derrière le col un cloaque qui s'ouvrait sur la peau. Cette fusée, poursuivie en haut, arrive jusqu'au corps des dernières vertèbres lombaires qui sont atteintes d'ostéite. L'articulation de la hanche est absolument saine. Le prolongement de la synoviale sous le psoas est un peu épaissi et forme un petit bourrelet fongueux, mais l'articulation proprement dite est intacte. Les cartilages et la synoviale sont absolument normaux. La fusée purulente est en plein muscle et non sur la face postérieure du muscle.

Du côté gauche, fusée purulente analogue descendant en avant du fémur, contournant le col et venant aussi en arrière s'ouvrir h la peau. Ici, la face antérieure de la capsule est épaissie et fongueuse, la synoviale est également épaissie en bourrelet au niveau de sa réflexion sur le col. Toutefois, s'il y a arthrite fongueuse, À proprement parler, la cavité articulaire est saine ainsi que les os; tout se borne à l'épaississement synovial par continuité de tissu.

Les troisième, quatrième et cinquième vertèbres lombaires sont altérées, ainsi que les fibro-cartilages correspondants. L'état de ces vertèbres rappelle celui d'os qui ont macéré longtemps dans les foyers de suppuration avec un mélange de sang. Les os sont

OBSenVATlONS

noirs, imbibés d'une sanîe purul>-iHe qui leur doane une coloralion noir&lre el ardoisée.

Le foie est volumineux el çras. Dans le rein gauche, la aubstanM, «artkalfl est dégénérée, jaunâtre, ^asse; la substance méduliain « sut» la même altération ; le rein droit présente un mélange il parties congestionnées el de parues jaunâtres.

Les iMJumons ne sont pas tuberculeux ; on ne trouve qu'un noyM tuberculeux crétacé dans le sommet du poumon gauche.

Obs. XXXV. — Mal de Poil dorsal supérieur; contracture proro- ■quéetpar l'examen del'mfanC et pnr la marche. — Hérault (Franeoii), 4gé de sept ans etdemî, entre à Thôpilal Trousseau le 6 janvier 1886. ■So. raére a été soignée h Ihûpilal Saint-Louis pour un lupus de la face qui durait depuis quatre ans et qui a été guéri l'année de^ niëre. Élanl jeune lillc, elle avait eu des poussées périodiques d'éryfipèle de la face.

Depuis trois mois environ, l'enfant se plaintde douleurs lombaires; depuis quinze jours, il ne peut plus marcher.

État actuel (7 janvier 1886). — 11 existe à la région dorsale une gibbosité considérable, étendue de la première à la quatrième dorsale. Cette courbure est exclusivement médiane. Les quatre prem t b d I t blés à la pression. Lorstjuon

f t é l 1 m m t 1 p duit une contraetiire très é d 1 L l t l at moindre au repos. On

ép 1 ptoïde par le relèvement ^ t maie, le rédexe rotoliea 1 f nt, il se raidit et avance q Iques heures plus tard, on l é ement. Il peut faire moa- L trépidalioD épileploîde nt bit l normale. Les maioB soat

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