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Extrait de la Revue médicale de la Suisse romande.

N° 5. — 15 mai 1881.

Tumeur de la partie supérieure du fémur ; désarticulation de la hanche; mort,

Par Jaques-Louis Reverdin.

Autopsie, examen anatomique (myxo-enchondromes multiples du fémur),

Par F.-Wilh. Zahn.

L’observation que l’on va lire m’a paru digne à plus d’un égard d’être publiée. Et d’abord les insuccès ue doivent point rester inédits, surtout lorsqu’il s’agit d’une opération relativement rare comme la désarticulation de la hanche. Ensuite le procédé que j’ai choisi, dans le but de parer à l’hémorrhagie primitive, m’a donné à ce point de vue un bon résultat, il n’a point présenté de difficultés dans son application. Enfin la lésion constatée dans le fémur et l’articulation est certainement très rare, ce qui m’a engagé à établir aussi soigneusement que possible la symptomatologie.

Malheureusement l’opération a entraîné la mort; je m’expliquerai sur les causes probables, selon moi, de cette issue fatale.

M. R., âgé de 67 ans, me fait demander le 29 septembre 1880; il est de retour depuis peu des bains d’Aix ; il a été y chercher le soulagement de douleurs qu'il éprouvait depuis assez longtemps dans la hanche gauche et qu’il avait crues de nature rhumatismale. M. R. a toutes les apparences de la santé; teint coloré, œil clair et vif, lèvres rouges; mais le corps est un peu amaigri, et l’amaigrissement paraît surtout accentué dans les membres inférieurs dont les chairs sont devenues flasques ; néanmoins, comme il n’a jamais eu d’embonpoint, cet amaigrissement serait peu considérable. Ses antécédents personnels ne nous apprennent rien sur la nature de la maladie; pas de rhumatisme, pas de scrofule, pas de maladies vénériennes ; jamais d’éruptions ; il affirme s’être toujours bien porté, et il ne connaît dans sa famille aucun cas de tumeurs cancéreuses ou autres.

Il y a environ quatre ans que, pour la première fois, il ressentit des douleurs dans le genou gauche d’abord, puis dans la hanche du même côté. Ces douleurs ont persisté pendant deux ans, sans l’empêcher t jutefois de se livrer à son exercice favori, et de faire de grandes courses de

montagne; il ne boitait pas. Il affirme n’ètre jamais tombé sur la hanche, n’avoir jamais reçu de coup dans cette région. Après avoir cessé pendant quelque temps de se faire sentir, les douleurs du genou et de la hanche reparaissent bientôt et persistent sans beaucoup augmenter ; elles s’accompagnent au printemps de 1880 d’un peu de raideur dans le membre, surtout marquée après le repos; il lui fallait alors faire quelques pas avant que le membre lui obéît librement; un peu d’exercice faisait disparaître toute gêne; aussi continuait-il à vaquer à ses occupations et à faire chaque jour une promenade assez longue pour aller à la ville ou rentrer chez lui.

Les douleurs augmentant graduellement et commençant à l’inquiéter la nuit, le malade s’est rendu de son propre chef à Aix, d'où il est revenu plus souffrant encore.

Je le trouve debout, mais dans l’impossibilité de sortir de chez lui à cause de la violence des douleurs ; elles l’obligent à rester étendu et ne l’épargnent même pas au repos. Les mouvements de la hanche, les tentatives de marche exaspèrent ces douleurs; elles se manifestent aussi fort souvent la nuit, lui ôtent tout sommeil et lui arrachent des gémissements.

Le malade étant couché, voici ce que l'on constate : les deux membres ont la même longueur apparente, le pied gauche n’est point dévié ; l’articulation du genou ne renferme pas de liquide ; la cuisse paraît un peu plus grêle que la droite, et de fait la mensuration de la circonférence des cuisses donne une différence d’un peu plus d’un centimètre en faveur de la droite.

La région trochantérienne gauche est manifestement tuméfiée; si l'on saisit le trochanter gauche en travers, on le trouve plus large que le droit; la tuméfaction qui paraît profonde, osseuse, se prolonge à 10 centimètres environ au-dessous du col et se termine en s’effilant; en avant du hord antérieur du trochanter et au-dessus de lui if existe également une tuméfaction dure, mais un peu élastique, qui correspond .à la région du col et paraît soulever les muscles couturier et droit antérieur. Les pressions exercées sur les parties tuméfiées sont assez douloureuses au niveau du col. beaucoup moins sur le grand trochanter. Nulle part on ne perçoit de fluctuation, c’est partout une dureté ligneuse un peu élastique. Les ganglions inguinaux sont normaux.

L’exploration des mouvements de l’articulation permet de constater que. tandis que la hanche droite est absolument mobile, les mouuunents de la hanche gauche sont bornés ; on peut fléchir la cuisse, il est vrai, mais dès que la flexion dépasse une certaine étendue le bassin se trouve entraîné; il en est de même des mouvements de rotation, surtout en dehors. Ces mouvements imprimés provoquent une douleur assez vive ; la nuit qui suit cet examen est particulièrement pénible.

J’ajoute que le malade n'a pas de fièvre, que son appétit est conservé, et qu’à part une augmentation de volume du foie qui dépasse le bord des côtes de trois travers de doigts, tous les viscères, cœur, poumons, rate, reins, vessie, estomac, intestins, paraissent sains. L’urine ne contient pas d’albumine.

Je soupçonne une tumeur probablement maligne de l'extrémité supérieure du fémur. Mais quelques doutes me restant sur la possibilité d'une arthrite de la hanche avec abcès profond, je pratique le lendemain une ponction exploratrice dont le résultat est négatif.

J’ordonne alors l'iodure de potassium à titre d’épreuve ; le malade prend en tout 30 grammes d’iodure en une quinzaine de jours. Différents narcotiques soid administrés le soir pour amener un peu de sommeil : l'opium, le chloral , le bromure de potassium successivement essayés paraissent agir d’abord, mais bientôt deviennent inefficaces.

Enfin désirant m’assurer plus exactement de l’état de l’articulation, le 15 octobre, j’endors le malade par le chloroforme, et, mobilisant alors la jointure, je lui imprime des mouvements presque aussi étendus qu'à l’état normal, sans éprouver aucune sensation de frottement ou de crépitation. Il semblait done que les surfaces articulaires étaient intactes et que la limitation des mouvements n’était due qu’à l’action musculaire; il n’en était rien en réalité, comme on le verra.

Pendant ce laps de temps les crises douloureuses et l’insomnie ne faisaient qu’augmenter; la tumeur elle-même paraissait avoir acquis un volume plus considérable, d’un quart en plus environ; mais l’atrophie ayant fait des progrès, l’augmentation réelle était peut-être moindre qu’elle ne le paraissait ; du reste aucun nouveau symptôme.

Le diagnostic sarcome du grand trochanter me paraissait, ainsi qu’au D1' Auguste Reverdirq se vérifier de plus en plus ; ne voyant de ressource que dans une opération radicale, la désarticulation de la hanche, je désirai m’éclairer de l’avis de notre confrère le D1' Piachaud; le résultat de notre consultation fut que le diagnostic sarcome paraissait seul probable, que néanmoins le mal ayant eu une marche très lente, et paraissant localisé dans le fémur seul, occasionnant des douleurs extrêmement pénibles et sans remède, il y avait lieu de proposer au malade de courir les chances de l’opération; tout en lui en faisant sentir la gravité, nous lui faisions entrevoir le soulagement de ses douleurs et peut-être une guérison d’une durée plus ou moins longue. Notre proposition fut acceptée par le patient qui se fit transporter dans une chambre particulière à l’Hôpital cantonal.

Voici quelques mensurations faites à son entrée par mon interne, M. Wyss, et que je transcris de ses notes :

Distance entre le grand trochanter et l’ischion, le membre étant étendu, à gauche 16 centimètres, à droite 20.

De l’épine iliaque antéro-supérieure au grand trochanter, à gauche 13 c.. à droite 12.

De l’épine iliaque antéro-supérieure à l’ischion, à gauche 30 c., à droite 28.

Circonférence de la cuisse au niveau du pli fessier, à gauche 44 c., à droite 45.

Circonférence de la cuisse à 5 c. au-dessus de la rotule, à gauche 29 c.. à droite 31.

L’opération décidée, restait à faire, entre les nombreux procédés connus, un choix en rapport avec les conditions du cas particulier.

On admet généralement que la mort, à la suite de la désarticulation de la hanche, est due surtout, ou à la perte de sang, ou au shok quand elle a lieu peu de temps après l’opération; que si elle survient tardivement elle est alors amenée par une des complications ordinaires des plaies : hémorrhagie secondaire, septicémie, pyémie, complications favorisées par la grande étendue de la surface traumatique ; les chirurgiens se sont de tous temps, mais plus particulièrement dans ces dernières années, ingéniés à tourner les difficultés inhérentes à cette grave opération, tantôt en modifiant le manuel opératoire, tantôt en perfectionnant le traitement consécutif.

La méthode antiseptique de Lister nous permet de nous opposer aux accidents secondaires ; il va de soi que mon opéré devait être traité selon les préceptes et le manuel de cette méthode rigoureusement suivis.

Quant aux accidents primitifs, je devais avoir pour but d’épargner autant que possible le sang et j’ai pensé y parvenir pour le mieux en suivant un procédé déjà adopté par quelques opérateurs (Lacauchie, Pitha, Beck,Volkmann, Esmarch, etc.) ; ce procédé consiste à amputer la cuisse sous les trochanters, à lier les vaisseaux, puis à pratiquer, suivant l’axe du grand trochanter et jusqu’à l’os, une incision verticale aboutissant en bas à la circulaire ; on peut alors facilement désarticuler la hanche à travers cette incision et désosser, en quelque sorte, le moignon.

Pour assurer l’hémostase primitive pendant le premier temps de l’opération, j’ai préféré à la compression de l’aorte souvent difficile et infidèle, nécessitant du reste un appareil spécial, l’application du tube d’Esmarch à la racine du membre, et voici de quelle façon : la bande élastique ayant été enroulée des orteils au haut de la cuisse et après avoir maintenu celle-ci élevée pendant quelques minutes, un gros tube élastique est appliqué à l’état de tension le long de la face interne de la cuisse dans le pli génito-crural, le chef supérieur est dirigé d’abord en haut et en dehors suivant le pli de Paine, puis fortement tiré par un aide en bas et en dehors au-dessous du plan de la table ; le chef inférieur vient croiser le précédent en remontant au-dessus du grand trochanter et est maintenu par un second

aide placé au côté droit du malade ; la bande est alors déroulée ; l’ischémie du membre est parfaite et pendant l’amputation circulaire, il ne s’écoule pas deux gouttes de sang.

Un second point à noter : il est toujours malaisé de désarticuler la hanche quand le fémur a été scié à la partie moyenne, le bras de levier est trop court pour permettre les mouvements de rotation nécessaires, aussi me suis-je borné, dans mon amputation, à sectionner les parties molles et ai-je laissé le fémur intact; il est vrai que plus tard, le col s’étant brisé, je n’ai pu juger de l’utilité de ce procédé.

L’amputation circulaire suivie de l’incision externe me permettait, tout en assurant l’hémostase, d’aborder franchement le siège du mal et d’en reconnaître les limites et c’est la raison pour laquelle je l’ai adoptée. Le procédé de Guyon, incision exlerne, désarticulation, puis section des parties molles, est laborieux de l’aveu de son auteur lui-même, il ne m’aurait pas permis l’application du tube d’Esmarch pendant le temps le plus sanglant de l’opération ; la méthode de Rose et de Verneuil qui consiste à extirper la cuisse comme une tumeur en liant les vaisseaux à mesure qu’on les aperçoit ou qu’on les coupe, compte, comme l’un de ses termes obligatoires, son premier temps, la ligature préalable des fémorales, artères et veines à travers une incision antérieure; l’on dessine ensuite une raquette dont cette incision antérieure représente la queue ; la circonscription exacte d’une tumeur de la région trochantérienne ne pouvait être ni aisée, ni sûre, ni rapide avec cette coupe du membre et l’opération terminée, il devait rester un moignon excavé dans sa partie externe, fort mal disposé pour la réunion (il est vrai que Verneuil a préconisé le pansement dit antiseptique ouvert; deux termes qu’il paraît bien difficile de concilier dans la pratique).

En réalité, l’opération exécutée comme je viens de l’indiquer, n’a été ni longue, ni sanglante, le résultat comme moignon était fort satisfaisant.

L’opération a été commencée à 10 h. 9 m. ; l’incision circulaire de la cuisse jusqu’à l’os, y compris la ligature de la fémorale, de la profonde, de l’obturatrice, de leurs veines et de quelques musculaires visibles, était terminée à 10 h. 25 m. (soit 16 m.); l’incision externe, la ligature des vaisseaux, la dissection de la tumeur, la désarticulation, le raclage du cotyle portèrent jusqu’à 10 h. 49 m. (soit 24 m.), restaient encore quelques

pinces hémostatiques en place; à 10 h. 55 m. (soit 6 m.), l’hémostase était terminée; à 11 h. 11 m. (soit 16 m.), le lavage, la suture achevée; entin, à 11 h. 18 m. (soit 7 m.), le pansement était achevé, le malade prêt à être transporté dans son lit.

Donc, en 46 minutes, le membre était tombé et l’hémostase parachevée, il ne restait plus qu’à appliquer le pansement. Quant à la perte de sang, il m’a été impossible de la mesurer comme je le désirais ; le liquide de la pulvérisation et du lavage mélangé constamment au sang qui s’écoulait a rendu cette mensuration impossible; ce que je puis dire, c’est que pendant l’incision circulaire, nous n’avons pas perdu deux gouttes de sang artériel ou veineux, qu’après l’enlèvement du tube nous n’avons eu à lier que des artérioles musculaires, aucun gros vaisseau n’a donné; la plus forte perte de sang s’est faite par l’incision verticale, les vaisseaux étaient saisis aussitôt avec les pinces de Kœberlé, les assistants ont évalué à moins de 500 gr. la perte de sang totale; mettons qu’elle atteignît ce chiffre, cela serait bien insignifiant, si nous tenons compte en même temps du fait que le membre désarticulé était absolument exsangue, que tout le sang qu’il contient normalement avait été refoulé dans le tronc par la bande d’Esmarch ; il suffit du reste, de réfléchir que l’opéré n’a, pour ainsi dire, perdu de sang que pendant l’incision externe, comme s’il avait subi une simple résection de la hanche; cette opération n’est certainement pas considérée comme dangereuse au point de vue de l’hémorrhagie primitive.

Voici maintenant le détail de l’opération :

Lavage du membre qui, du reste, est depuis hier soir rasé et enveloppé dans un pansement de Lister l; chloroformisation; pulvérisation phêtîiquée à 2 '/a °/o avec le pulvérisateur à vapeur de Lucas Cham pionnière. — L'hémostase préventive est assurée comme je l’ai indiqué tout lï l'heure; pour complément de sécurité, un troisième aide fait la compression digitale de la fémorale.

Incision circulaire de la peau à l-'i centimètres au-dessous du pli de l'aine; on la laisse se rétracter et on cherche immédiatement sous son bord les vaisseaux fémoraux, artère et veine, qui sont successivement isolés.

1 Ce pansement appliqué la veille de l’opération me paraît un excellent moyen de désinfection de la peau, qui baigne ainsi pendant une douzaine d’heures dans une atmosphère phéniquée.

liés en deux points, puis sectionnés entre les deux ligatures; les muscles sont coupés couche par couche, nous isolons et lions un gros vaisseau, l’artère fémorale profonde et sa veine; puis quelques autres vaisseaux peu nombreux et de calibre beaucoup moindre.

J’arrive assez rapidement jusqu’à l’os. Le tube d’Esmarch est relâché, quelques artérioles saisies et liées.

Incision verticale de 16 à 18 centimètres, commençant au-dessus du grand trochanter, dirigée suivant son axe, et aboutissant à l'incision circulaire ; les vaisseaux assez nombreux sont saisis avec des pinces et liés avec du catgut. J’arrive sur la tumeur, qui parait consister en un fort épaississement fusiforme de la partie supérieure du fémur, difficile à bien distinguer et à séparer des parties voisines; on dirait une poche synoviale fortement distendue ; un coup de bistouri porté au niveau du col donne tout à coup issue à une masse de liquide épais, une sorte de boue rougeâtre qui entraîne avec elle un assez grand nombre de concrétions d’un blanc jaunâtre, dures, de volume variable, quelques-unes sont grosses comme des noisettes. Cette boue évacuée, la capsule est incisée circulairement et je cherche à luxer le fémur, mais il se brise sous un faible effort au niveau de son col anatomique ; je me débarrasse alors du corps de l'os, le séparant du moignon que je désosse, puis la tête saisie avec des pinces est assez facilement extirpée, le ligament rond s’est rompu. J’explore le cotyle : il renferme encore quelques concrétions; sa surface paraît ramollie surtout au niveau de l’échancrure; rugination et excision du bord inférieur de la cavité cotyloïde, qui paraît malade.

L’opération est terminée par la ligature de quelques artérioles et la résection du bout du sciatique. Lavage de la plaie avec la solution à. 5 > ; deux drains sont placés dans la plaie, l’un d’eux plonge dans le cotyle ; une suture profonde avec un fil de fer recuit, deux plaques de plomb et deux boutons de Heurtaux ; sutures superficielles avec de la soie antiseptique. Pansement de Lister avec compression énergique. L’opéré est pâle, le nez froid, le regard vague ; on lui donne du Champagne et ou lui fait une injection sous-cutanée d’éther sulfurique, on cherche à le réchauffer.

A deux heures de l’après-midi, le pouls assez bon est à 112, tendance au refroidissement, transpiration abondante.

A six heures. du soir, le pouls est à 108, la transpiration persiste ; soif ardente, abattement, refroidissement de la peau ; l’intelligence est parfaitement nette ; il y a eu un vomissement bilieux. Injection sous-cutanée de 1 gramme d’éther. Le moindre mouvement arrache des cris de douleur.

A minuit, pouls faible à 1 14 ; langue sèche, soif; intelligence nette. Deux injections de 1 gramme d’éther.

De minuit à six heures, subdélirium, vomissements assez fréquents, ténesme rectal, pas de miction ; soif vive.

A six heures et demie du matin, l’opéré entre brusquement dans le coma, ne répond plus aux questions, les yeux sont fixes ; malgré de non-

velles injections d’éther, le pouls s’affaiblit de plus en plus, la respiration bonne jusque-là devient superficielle sans dyspnée, les extrémités sont froides, les sueurs profuses, et le malade s’éteint au bout de dix minutes.

A quoi cloit-on clans ce cas attribuer la mort? Quoique l’autopsie ait révélé un certain degré d’anémie que n’avait pas décelé, avant l’opération, l’examen clinique, je ne crois pas que l’on puisse raisonnablement accuser de cette anémie l’opération pratiquée; si le malade a perdu environ cinq cents grammes de sang pendant l’opération (et j’exagère plutôt), il faut tenir compte, d’autre part, que le membre enlevé avait été absolument ischémié, que le sang qu’il contenait avait été ainsi rendu aux organes internes ; après l’opération le suintement qui s’est fait par la plaie a été peu considérable, il n’y a pas eu d’hémorrhagie ; cela a été bien constaté à l’autopsie.

Il ne peut être question non plus de septicémie ou de pyémie et l’autopsie a démontré qu’il n’y avait que des embolies graisseuses insignifiantes; il ne resterait donc à invoquer comme cause de la mort que le solde; malheureusement l’on sait tout ce que ce terme a de vague et d’incertain. Si l’on admet que le shok est caractérisé symptomatiquement par un ensemble de phénomènes réflexes, et en particulier par des troubles circulatoires, étiologiquement par l’existeuce d’un traumatisme violent ou portant sur une région riche en éléments nerveux, et anatomiquement par l’absence de lésions matérielles appréciables , nous pourrions à première vue nous contenter de ce terme de shok pour expliquer la mort de notre opéré. Traumatisme violent, absence de grosses lésions, enfin cet ensemble symptomatique : petitesse et accélération du pouls, transpirations profuses et refroidissement de la peau, vomissements, le tout accompagné de douleurs au moindre mouvement, tels ont été les phénomènes observés avec la plus grande attention par mon interne M. Wyss.

Mais l’autopsie nous dit que le cœur et le diaphragme présentaient de la dégénérescence graisseuse, qu’il existait une inflammation catarrhale des petites bronches, que le foie n’était pas sain ; si la clinique ne nous avait pas révélé une véritable cachexie, il y avait cependant un notable amaigrissement, l’organisme était atteint par le fait de la douleur et de l’insomnie. Là-dessus un membre entier est enlevé, le malade perd du sang en minime proportion, il est vrai, il est soumis à l’in-

fluence du chloroforme, de l’acide phénique, au refroidissement ; il n’a pas attendu sans une vive anxiété le moment de l’opération ; autant de causes qui s’ajoutent les unes aux autres pour détendre définitivement les derniers ressorts de ce mécanisme déjà usé. En un mot l’opéré n’est mort ni d’hémorrhagie, ni de shok, ni de bronchite capillaire, ni d’embolies graisseuses ; sa mort est due, je le crois, à la réunion de ces atteintes diverses.