C. — Leur pathogénie

A. — En ce qui concerne leur nature , on pourrait les considérer soit comme le mélange de plusieurs tissus, soit comme une association intime, une combinaison de ces mêmes tissus.

Dans le premier cas, chaque tissu conserverait nettement sa spécificité et la tumeur mixte ne serait autre chose que la coïncidence dans un organe d’autant de tumeurs qu’il y aurait de tissus représentés. Notre cas serait donc un chondrome, plus ostéome, plus sarcome, plus épithéliome glandulaire, plus épithéliome malpighien.

Dans le second cas tout différent, l’enchaînement des tissus les uns aux autres devrait s’accompagner d’une sorte d’abatardissement réciproque, ces tissus seraient absolument solidaires, et constitueraient dans leur ensemble un véritable tissu mixte.

Qu’on nous permette une comparaison grossière : dans le premier cas, la tumeur mixte serait un rassemblement d’individus ne pouvant se manifester qu'en tant qu’individus.

Dans le second cas, elle serait une collectivité, un syndicat par exemple dont les membres peuvent encore se manifester en tant qu’individus, mais peuvent aussi agir en tant que groupement constituant une individualité de synthèse.

C’est à la seconde de ces hypothèses que nous nous rattacherons pour les raisons suivantes :

1° Nous connaissons quelques cas indéniables de coïncidence de deux tumeurs sur un même organe. Ces cas ont leur his-

toire propre et les auteurs qui les ont étudiés se sont bien gardés de les confondre avec les tumeurs mixtes.

2° Dans ces cas d'ailleurs fort rares, chacune des tumeurs se comporte vis-à vis de l’autre comme vis-à-vis des tissus normaux, c’est-à-dire en ennemie. Or, dans l’exemple que nous étudions aujourd’hui, non seulement les deux processus cancéreux ne se combattent point, mais paraissent solidaires ; leur pénétration réciproque donne bien plutôt l’idée d’une communauté d’origine que d’une coïncidence de localisation.

3° Les cancers épithélial et conjonctif n’ont pas les mêmes aspirations généralisatrices, ni les mêmes sièges de métastases habituels. S’il y avait deux tumeurs, la généralisation aurait dû en effectuer le triage, l’épithélioma frappant surtout les ganglions et le foie. Or le foie est indemne et les ganglions sont sarcomateux.

4° Les tumeurs mixtes contiennent parfois des tissus dont la classification est impossible, tellement ils sont anormaux ; on y trouve aussi des degrés de transition inattendus entre les types les plus opposés. Témoin les tumeurs mixtes parotidiennes dont les tissus sont tellement indécis qu’il est impossible de distinguer de façon certaine les cellules de la trame des cellules des amas glandulaires, que ces mêmes amas sont considérés comme malpighiens par certains, comme endothéliaux par d’autres ! Dans les cas de coïncidence néoplasique, il est au contraire très facile de rapporter chaque foyer de prolifération à son tissu originel.

B. — En ce qui concerne leur dégénérescence maligne on peut encore la comprendre de deux façons différentes.

Ou bien « la tumeur maligne dérivée d’une tumeur à tissus multiples n’est pas une véritable transformation de la première, elle est constituée par un tissu unique et doit être considérée comme une tumeur d’une tumeur » (1).

Ou bien la tumeur maligne est « une véritable transformation de la première, » c’est-à-dire une dégénérescence de la tumeur mixte considérée en bloc.

La première hypothèse adoptée par Bard est applicable à un très grand nombre de transformations malignes de tumeurs mixtes.

Souvent, en effet, l’un des tissus dégénère seul et tend à détruire la tumeur qui le portait comme le cancer tend à détruire

(1) Trévoux, Thèse de Lyon.

l’organe sur lequel il est né mais, cette hypothèse laisse sans explication les cas de généralisation mixte des tumeurs mixtes tels que le nôtre.

On ne les expliquerait pas davantage en admettant qu’il y ait eu coïncidence de dégénérescences malignes indépendantes de trois tissus de la même tumeur, car il faudrait encore abuser de la coïncidence pour expliquer que les trois tumeurs malignes ainsi nées fussent venues localiser leur métastase au même point d’un même organe éloigné, alors surtout, comme nous l’avons déjà dit, que leurs tendances généralisatrices sont des plus différentes.

Nous accepterons donc pour les cas comme le nôtre la seconde hypothèse et nous dirons que la dégénérescence maligne a porté ici en bloc sur l'ensemble de la tumeur mixte primitive.

C. — Pathogènie des tumeurs mixtes du sein. — Les théories pathogéniques actuellement proposées ne sauraient nous expliquer de façon satisfaisante les cas comme celui que nous rapportons.

La discussion approfondie de la théorie de la métaplasie nous entraînerait trop loin. Remarquons seulement qu elle ne saurait nous expliquer la synthèse de tissus qu'est la tumeur mixte.

,Que l’épithélium glandulaire devienne épithélium malpighien, que le tissu fibreux de la mamelle devienne cartilagineux ou osseux, il n’en résultera jamais qu'une pluralité de tumeurs simples, il faudra faire une nouvelle hypothèse encore pour expliquer la solidarité entre tissus composants qui est le propre des tumeurs mixtes du moins dans les cas comme celui que nous étudions en ce moment.

La théorie de l’inclusion embryonnaire avec la formule pré cise qu’en donne M. Lecène est aussi insuffisante.

Il faudrait admettre ici un concours de circonstances bien complexe ; emprunt à l’épiderme d’un fragment malpighien ; emprunta la ceinture pelvienne d’un fragment ostéogène , enrôlement dans la tumeur d’une portion d’épithélium mammaire ! Ici encore ces multiples inclusions ne sauraient nous expliquer que de multiples tumeurs, et non pas une tumeur mixte, et nous ne comprendrions pas pourquoi l’épithélioma glandulaire se trouve, asservi par la tumeur conjonctive au point d’en oublier les lois de sa généralisation, et ses foyers de métastase habituels.

En d'autres termes, nous ne comprendrions pas pourquoi ces colonies étrangères se trouveraient combinées au tissu propre de la mamelle pour la production de cette tumeur mixte généralisable en bloc.

La pathologie générale et l’expérimentation nous enseignent que les inclusions tissulaires aberrantes se développent pour leur propre compte sans contracter avec les tissus ambiants cet inexplicable mariage dont le résultat serait la tumeur mixte.

Une troisième théorie d’ordre plus général est la théorie de l’arbre histogénique du Professeur Bard, qui introduit dans la question la notion capitale de cellule nodale.

On a reproché à cette théorie d’être une pure hypothèse, et à la cellule nodale d’être une création de T imagination. Il suffira d'y regarder de près pour ne pas présenter une critique aussi légère. La théorie de Bard, à notre avis, cadre avec les faits observés dont elle n’est en somme qu'un énoncé scientifique. La voici telle que nous l’avons comprise :

La cellule ovulaire fécondée est une cellule totale contenant en puissance toutes les orientations tissulaires de l'organisme adulte.

Ses premières divisions donnent naissance à des cellules semblables entre elles et encore semblables à l'ovule originel, c’est-à-dire complexes et totales ; c’est là le processus de multiplication.

Jusqu’ici les faits expérimentaux, loin de démentir la théorie, sont venues lui apporter une confirmation inattendue: Les premiers blastomères résultant de la division de l’ovule ont été démontrés être encore des cellules totales pouvant, dans des conditions convenables, donner naissance à un embryon entier. Gela est vrai jusqu'au stade de division 8 inclusivement.

A leur tour ces cellules totales se divisent et se subdivisent à l’infini, et au terme de l’évolution de l’embryon, le résultat de ces divisions successives se trouve être constitué par des espèces tissulaires différenciées. Nous appellerons avec Bard dédoublement le processus en vertu duquel aux dépens de cellules identiques se sont formées des cellules non identiques.

Ce dédoublement n’a pas pu se produire d’un coup, c’est-àdire que les espèces tissulaires différenciées n’ont pas été constituées immédiatement du fait de la division dichotomique des 8 ou même des 16 premiers blastomères. Cette division en effet donnant au maximum 32 cellules quand il y a bien plus

de 32 tissus dans l’organisme, nous sommes forcés d’admettre que telles de ces cellules contiennent en puissance plusieurs tissus. Elles ne sont donc pas simples.

Comme d'autre part nous savons qu elles ne contiennent plus tous les tissus, elles ne sont donc plus totales. Nous trouvons commode d accepter pour ces éléments le nom de cellules nodules que Bard leur a donné.

Mais la division de cette première génération de cellules nodales, ni de la seconde, ni de la troisième n’aboutissent aux tissus différenciés tels que les montre l’organisme adulte. Il faut pour cela un grand nombre de générations cellulaires, d’où la notion de cellules nodales de complexité de moins en moins grande échelonnées de l’ovule à la cellule simple produit du dédoublement définitif.

Les faits apportent à cette conception l’appui le plus solide. Quel nom donnerons-nous aux cellules de l’épaississement ectodermique encore indifférencié qui va devenir Taxe cérébrospinal ? Ces cellules dont les descendantes seront les unes névrogliques, les autres nerveuses, ne méritent elles pas le nom de cellules nodales?

Et les cellules de l'intestin primitif, toutes semblables, dans la descendance desquelles nous trouverons tant d'espèces cellula ires différenciées, ne sont elles pas forcément des cellules nodales ? etc , etc. ..

N’avions-nous pas raison de dire que la théorie de Bard n’est que l’énoncé pur et simple des faits en un langage d'abstraction ?

Bard explique dès lors les tumeurs à tissus multiples en general en admettant (et c’est là seulement que commence l’hypothèse) qu’il reste dans les organes des éléments nodaux dont le dédoublement s'effectue ultérieurement dans des conditions imparfaites. La complexité de la tumeur produite variera depuis le tératome proprement dit jusqu’à la vulgaire tumeur mixte, suivant qu’elle aura pour origine une cellule nodale plus ou moins rapprochée de la souche ovulaire.

Mais Bard admet, nous l’avons vu, que la dégénérescence maligne des tumeurs à tissus multiples porte toujours sur l’un des tissus de dédoublement et n’est qu’une tumeur d une tumeur. Il ne tire donc pas de sa théorie toutes les conséquences utiles pour l'explication des faits.

Ici nous nous séparerons de lui.

Nous admettrons que les éléments nodaux, origine de la

tumeur forment une sorte de tissu souche nodal susceptible de deux évolutions différentes :

a) Ou bien ce tissu s'épuisera en dédoublements plus ou moins imparfaits, et la tumeur mixte, organe anormal formé de plusieurs tissus plus ou moins anormaux, ne pourra subir la dégénérescence maligne que par l’intermédiaire de l’un de ces tissus simples, donnant lieu à la formation de tumeurs simples. C’est ce que l’on observe le plus souvent, et c’est le seul cas qu’avait prévu Bard.

b) Ou bien ce tissu souche, tout en poussant des frondaisons différenciées, épithéliales, cartilagineuses, etc., qui éclaireront pour l’observateur la nature mixte de la tumeur, pourra persister en tant que tissu souche nodal constituant une véritable espècetératologique.

Ce tissu resté vivace pourra subir la dégénérescence maligne. Dans ce cas là, nous pouvons comprendre que les métastases de telles tumeurs se présentent soit sous forme indifférenciée (sarcome représentant le tissu nodal), soit sous forme différenciée pouvant comprendre plusieurs variétés tissulaires (glande, os, cartilage, etc....).

Une telle hypothèse a l’avantage de mettre une unité parfaite dans l’interprétation patbogénique de toutes les tumeurs à tissus multiples, et de rendre facilement compte de toutes les modalités de leurs dégénérescences malignes.

M. Chevassu pense que la différence est trop subtile entre la théorie de l'inclusion de tissus divers et celle de la persistance d’un tissu nodal.

M. Brault. — Rien ne prouve qu’il s’agisse là d’un transport métastatique d’un tissu mixte. Pourquoi ne s’agirait-il pas d’une métastase ayant porté à la fois sur un élément des divers tissus qui se trouvent ensuite se développer parallèlement dans la tumeur secondaire.

M. Pierre Nadal. — Pour admettre cette hypothèse, il faudrait vraiment invoquer trop de coïncidences : coexistence de la dégénérescence maligne de trois tissus dans une tumeur mixte ; coïncidence de transport et de localisation de colonies secondaires : absence complète d’autres colonies épithéliales alors que les généralisations épithéliales, surtout ganglionnaires, sont si précoces î

S il s’agissait d’une simple coïncidence, chaque tumeur d'une tumeur, selon le mot de Trévoux, suivrait librement ses tendances évolutives. Il n’existerait pas un mode de générali-

sation propre à la tumeur mixte et qui ne laisse aucune indépendance à ses éléments constituants.

Pour des cas semblables , une seule hypothèse est satisfaisante : la tumeur mixte est la tumeur d’un tissu resté mixte et ses dégénérescences malignes sont les dégénérescences de ce même tissu mixte.

M. Chevassu rappelle que les tumeurs tératoïdes du testicule peuvent aussi se généraliser sous forme complexe et paraissent également emprunter plus particulièrement la voie ganglionnaire.

M. Petit, qui a eu l’occasion d’étudier et de publier deux cas de tumeur mixte sarco-épithéliomateuse avec généralisation pulmonaire mixte également sarco-épithéliomateuse, tend à se ranger à l’interprétation du présentateur.

Imp. J. Thevenot Saint-Dizier (Haute-Marne).