OBSERVATION VI

Aysle sébacé développé entre le prépuce et le gland chez un enfant de 3 ans. — Circoncision pour meltre le kyste à découvert. — Guérison.

(Fano. Gaz. des Hôp., 1867, t. XL, p. 488.)

Joseph L..., âgé de 3 ans, est conduit à la clinique de Ch. Fano, le 22 août. Son père s’est aperçu il y a six semaines seulement, de l’existence d’une grosseur à la partie antérieure de la verge. On trouve effectivement sur la partie latérale gauche, de la région balanique, une tumeur du volume d’une amande, bien circonscrite, molle sans être fluctuante, mobile en tout sens. La peau du prépuce qui recouvre la tumeur glisse sur elle. L'ouverture préputiale est tellement petite qu’il est impossible de découvrir la moindre portion du gland.

D’après les parents, l'enfant urine sans la moindre difficulté. M.Fano fait observer que le meilleur moyen de bien se rendre compte de la tumeur, est de mettre au préalable le gland à découvert.

Il y a tout avantage pour l'enfant à subir cette opération puisqu'il est atteint de phimosis congénital. Cette proposition ayant été accepté par le père, Ch. Fano procède sur le champ, à l'opération de la circoncision de la manière suivante : l'enfant est couché sur un lit, les différentes parties du corps solidement assujetties par des aides. Au moyen des branches d’une pince, embrassant le prépuce tiré en avant, on isole ce dernier du gland et d’un coup de ciseaux, M. Fano excise un petit

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« manchon cutané » préputial; la peau du prépuce se rétracte immédiament en arrière, laissant à découvert un « manchon muqueux » préputial, M. Fano introduit une des branches de ciseaux dans cette cavité, en prenant bien garde d'entamer le gland et incise dans toute la longueur la face dorsale du manchon ; la lèvre droite de la plaie se laisse facilement abattre de côté et le gland paraît alors à découvert dans la partie correspondante ; la lèvre gauche de la plaie ne cède pas à une traction modérée ; cette portion du feuillet muqueux du prépuce adhère incontestablement à la partie correspondante du gland, c’est à ce niveau qu’existe la tumeur, dont il a été question. En saisissant le bord de la lèvre, avec des pinces et en introduisant le bec d’une sonde cannelée entre ce bord et le gland, on arrive facilement à décoller les adhérences du prépuce au gland et on met à découvert une masse de matière sébacée, d’une couleur blanche laiteuse, contenue dans une cavité à parois bien circonserites et lisses. C’est un vrai kyste sébacé, développé entre le gland et le feuillet muqueux du prépuce, aux dépens d’un des follieules sébacés de la région.

Toute la matière sébacée ayant êté enlevée avec soin, Fano réunit par cinq points de suture simple également espacés, les bords résultant de l'incision du feuillet muqueux du prépuce avec le bord circulaire sanglant résultant de l’excision de la peau du même organe. De cette façon le gland reste complètement à découvert. On recommande de tenir constamment sur la plaie des compresses d’eau froide.

Le 24, l'enfant est ramené à la clinique, la blessure est en bon état, toute la base du gland est entourée d’un bourrelet résultant d’un léger œædème. Le 26, une portion de la plaie est réunie, Fano coupe les fils, à suture. Les jours suivants on fait entourer la plaie de compresses trempées dans un mélangé de gros vin et d'eau à parties égales. Les suites de l'opération ont été simples. Une portion des surfaces sanglantes s’est réunie par première intention ; une autre portion a suppuré et s’est réunie secondairement et après quelques semaines seulement.

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OBSERVATION VII Kystes sébacés sous-préputiaux. — Ponclion et cautérisation ‘de la poche. — Persistance d'une fistule, débridement, guérison.

(Fano. Gaz. des Hôp. 1867, t. XL, p. 488).

J. B..., âgé de 26 mois, est conduit à la clinique de M. Fano, le 3 septembre dernier. Il existe sur la surface supérieure du prépuce : Premièrement à gauche, deux petites tumeurs blanchâtres, l’une du volume d’un grain de millet, l’autre plus petite qu’une lentille ; deuxièmement à droite, une tumeur du volume d'une petite tête d’épingle ; troisièmement sur la surface inférieure du prépuce une tumeur du même genre, du volume d’une tête d’épingle; quatrièmement sur la même face du prépuce, un peu à droite de la précédente, une autre tumeur du volume d’un petit haricot flageollet. Toutes ces tumeurs sont d’un blanc un peu brillant, bien circonscrites, mobiles en tous sens. La peau du prépuce glisse sur elles.

Fano ponctionne la tumeur la plus grosse avec une lancette. La compression fait sortir, par la plaie, de la matière sébacée, puis la membrane du kyste qu'on excise après l’avoir attirée au dehors avec des pinces. Les autres tumeurs sont également ponctionnées. Le lendemain on cautérise le fond de la plaie de la tumeur principale avec un crayon de pierre infernale; la cautérisation est renouvelée le 9, puis le 41. Le 21 il sort par la fistule un liquide laiteux très abondant. En portant un stylet par l'ouverture, on arrive dans la cavité du kyste. Fano débride de chaque côté la paroi cutanée et cautérise avec la pierre infernale toute la face interne de la poche. A la fin du mois, guérison complète.

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OBSERVATION VII kyste mucoide du prépuce.

(CHAvANNAz. Gazelte hebdomadaire de méd. et de chir. 28 avril 1898,;.

11 s’agit d’un jeune homme de 22 ans, J. C..., entré le 21 septembre 1897, dans le service de notre maître, le professeur agrégé Poussin, que nous avions l’honneur de suppléer. Ce jeune homme vient à l'h6pital, demandant à être débarrassé d’un phimosis très prononcé dont il est porteur depuis sa naissance.

En l’examinant, à part le phimosis, nous trouvons sur la partie inférieure du prépuce, à quelques millimètres de l’orifice préputial une petite tumeur du volume d’une noisette. Elle est située sur la ligne médiane, mais déborde celle-ci plus à droite qu’à gauche. Cette tumeur est indépendante des téguments qui glissent facilement sur elle, sauf cependant en un point extrêmement limité; à ce niveau, la peau est un peu rouge, très légèrement enflammée. Quand on a soin de fixer convenablement la tumeur, on constate que sa consistance est nettement fluctuente.

Le malade croit qu’il a toujours eu cette tumeur ; il peut affirmer en tous cas qu'il en était déjà porteur à l’âge de 5 ans ; à cette époque, elle avait le volume d’un pois. Il ne peut dire quand elle a grossi; il ignore également la date d'apparition des phénomènes inflammatoires décélés par la rougeur des téguments. Le sujet appartient à une famille où l’on a jamais, à sa connaissance, constaté de malformations.

Il a toujours été bien portant, sauf une blennorrhagie contractée à l’âge de 20 ans et qui a parfaitement guéri. Enfin, 45 jours avant son entrée à l'hôpital, il aurait eu une seconde blennorrhagie, mais il faut bien dire que, du côté de son urèthre, notre examen est resté négatif, et aussi bien avant qu'après la circoncision. nous n’avons pu constater aucune sécrétion anormale de son canal.

En présence de ces symptômes, nous portons le diagnostic de phimosis avec kyste congénital du prépuce sans spécifier du reste, la nature dermoïde ou mucoïde.

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Le 98 septembre, nous pratiquons la circoncision et le malade sort guéri, le 4 octobre 1897. À la coupe, la tumeur laisse échapper quelques gouttes d'aspect purulent. Elle se présente sous la forme d’une cavité divisée en deux loges par une cloison incomplète. La paroi est plus ou moins épaisse suivant les points considérés. Cette épaisseur flotte entre À et 4 millimètres. L'examen histologique a été pratiqué par notre maître et ami, M. le Professeur agrégé Auché, qui a bien voulu nous remettre la note suivante :

La cavité comprend deux portions bien distinctes, une première portion à parois parfaitement nettes et tapissée dans une assez grande étendue par un épithélium cylindrique, c’est la cavité kystique proprement dite; une deuxième portion, séparée de la précédente par une sorte d’écran très incomplet, dont Ja surface interne est irrégulière, déchiquetée, dépourvue de parois propres ; c’est la cavité d'un petit abcès qui s’est fait jour dans l’intérieur du kyste. Il est situé entre le kyste et le bord libre du prépuce.

Cavité kystique proprement dite. — La face interne de la paroi kystique est irrégulière et présente une série de petits mamelons de volume variable situés partout dans la partie du kyste opposée à l’abcès; ces mamelons donnent un aspect fortement chagriné visible à l’œil nu. Outre cet état, la surface de la couche sous-épithéliale est légèrement dentelée et offre aussi une sorte de disposition papillaire. La paroi est constituée essentiellement par deux tuniques superposées : une tunique épithéliale, une tunique conjonctive.

a) Tunique épithéliale. — Elle n'est bien nette que sur quelques régions limitées de la paroi, ailleurs elle est à moitié détruite; les cellules se trouvent décapitées ou arrachées en partie de la couche conjonctive. Ailleurs elle manque même complètement, détruite par la suppuration, ou tombée à la suite des malaxations subies par le kyste pendant les lavages préopératoires. Dans les points où il est bien conservé ce revêtement présente les caractères d’un épithelium à cellules très allongées, à plateau et sans cils vibratils. Les noyaux parfaitement colorés ou peu, allongés dans le sens de l’axe de la cellule sont situés sur des plans différents, si bien qu’au premier abord on serait tenté de croire qu'il existe plusieurs couches de cellules. En réalité iln’yen a qu'une, mais les cellules sont très irrégulières de forme; les unes ont leur extrémité libre renflée, leur noyau est situé près de ce renflement et leur partie profonde est fortement effilée, pressée entre d’autres

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cellules qui au contraire ont leur extrèmité libre effilée et. leur extrémité profonde renflée avee un noyau situé vers leur base d'implantation. D’autres encore sont gonflées dans leur centre qui occupe le noyau et effilées à leur deux extrémités, mais toutes ont un point d’implantation sur la membrane bosale, au contaet avee cette membrane bosale et l'extrémité profonde les cellules épithéliales se trouvent de petites cellules triangulaires à noyau arrondi, représentant des cellules de remplacement.

db) Tunique conjonctive. — On peut y décrire deux couches : une couche superficielle, sous-épithéliale, analogue à la région papillaire du derme ; une couche profonde fibreuse. La couche sous-épithéliale est formée de fibres et fibrilles conjonctives entrecroisées en tous sens, mais en général, parallèles à la surface du kyste. Entre elles, existent de très abondantes cellules d'ordres divers, cellules fixes du tissu conjonetif, plus où moins hyperplasiées, leucocytes mononueléés et polynucléés, lymphocytes. Dans quelques-uns des mamelons situës sur le côté opposé à l’abcès, se trouvent de véritables points lymphatiques caractérisés par de gros amas de lymphocytes tellement pressès dans le centre des îlots, que le reticulum est difficilement visible, mais de plus en plus espacés à mesure que l'on s'éloigne de ce centre, et se perdant finalement dans le tissu conjonetif voisin.

En un point, le nodule lymphatique est tout à fait en contact avec

l'épithélium. Les fibres élastiques sont rares, grèles et peu nodulées. Elles partent de la couche fibreuse plus extérieure, se dirigent obliquement ou normalement vers la tunique épithéliale, et se coudent ensuite de façon à marcher parallèlement à la surface et dans le voisinage imdiat de l’épithélium. ;

La couche fibreuse est constituée par des faisceaux très denses de fibres conjonetives dirigées parallèlement à la surface, mais dans des sens diflérents, puisqu'ils sont coupés, les uns parallèlement, les autres perpendiculairement à leur direction, Entre eux, sont disséminés de loin en loin quelques petits faisceaux de fibres musculaires lisses, parallèles à la surface du kyste, mais coupés dans des sens différents. Ils sont toujours composés d'un très petit nombre de fibres cellules.

Les fibres élastiques sont très nombreuses, peu ondulées, et dirigées comme les faisceaux fibreux et musculaires, parallèlement à la surface du kyste. Les vaisseaux sont rares.

Plus en dehors, on trouve le tissu conjonctif préputial abondamment