DIVISION

=. Nous ferons dans un premier chapitre l'anatomie de la région préputiale ; puis nous passerons en revue les différentes tumeurs que l’on peut rencontrer dans cette région, puis nous étudierons leur symptomatologie. Deux chapitres seront ensuite consacrés au diagnostic différentiel et au traitement de ces tumeurs. — Enfin nous réserverons pour

! un dernier chapitre toutes les observations de tumeurs préputiales que nous avons pu recueillir.

Anatomie

Le prépuce est un repli de la peau qui forme comme un manchon autour du gland. Arrivée à l’extrémité antérieure du pénis, la peau prend les caractères d’une muqueuse, se dirige en dedans et en arrière, jusqu’à un sillon appelé balano-préputial. C’est là qu’elle se réfléchit de nouveau, mais en avant pour tapisser le gland et se continuer avec la muqueuse uréthrale. Le prépuce comprend donc : 1° une surface cutanée se continuant avec la peau du pénis ou fourreau ; 2° une surface muqueuse qui se moule sur le gland et qui n’y adhère que par un repli médian appelé frein ou filet ; 3° il est limité en arrière par le sillon balano-préputial et ; £° en avant par une circonférence libre, l'anneau ou l’orifice préputial.

La longueur du prépuce varie beaucoup suivant les. sujets. Il peut déborder le gland en avant : c’est la disposiüon que l’on rencontre avant l’âge de la puberté. Il peut être réduit à un simple collier au niveau du sillon balanopréputial et, dans ce cas, le gland tout entier est toujours à découvert. à :

Le prépuce est ordinairement assez large pour permettre au gland de sortir de son enveloppe au moment de l'érection,

réel.

et dy rentrer de nouveau quand l'érection cesse. Le gland

peut cependant être emprisonné dans un prépuce trop petit :

* c’est à cette disposition que l’on donne le nomde phimosis.

Au point de vue de sa structure, le prépuce comprend trois enveloppes qui en forment six après leur réflexion.

1° Une enveloppe formée par la peau :

2° Une enveloppe musculaire (muscle péripénien de Sappey), qui est formé de fibres lisses circulaires plus ou moins parallèles entre elles ;

3° Une couche celluleuse, très lâche, dépourvue de graisse.

Ces trois couches s’avançant plus ou moins au delà du gland, se réfléchissent et viennent s’insérer au niveau dela couronne. Ainsi formé, le prépuce comprend six couches :

les deux couches celluleuses, qui par le fait de leur réflexion

se trouvent en contact, sont adhérentes chacune à sa couche musculaire, de telle sorte que lorsqu'on tire le prépuce en arrière, elles glissent l’une sur l’autre. Les deux couches musculaires forment une sorte de sphincter qui va s’attacher en arrière du gland et constitue à ce niveau le frein du prépuce. La couche externe est formée par la peau, la couche interne par une muqueuse dermoïde à épithélium pavimenteux stratifié. Cette dernière couche renferme des

follicules qui sécrètent une substance caséeuse destinée à

lubréfier le gland : ce sont les glandes préputiales ou de

Tyson que plusieurs anatomistes considèrent à tort comme situées sur la couronne du gland. C’est Poblitération de ces follicules qui contribue à former les kystes sébacés du prépuce dont nous parlerons tout à heure.

Les vaisseaux du prépuce sont artériels, veineux et Iymphatiques. Les artères viennent des honteuses externes,

en

branches du fémorale. Disposées en ramuscules elles forment un cercle complet et en s’anastomosant, dessinent un réseau pénétrant la surface cutanée du prépuce. Les artères se rendant à la muqueuse, viennent de la honteuse interne ; elles se disposent en rameaux de plus en plus petits et s’épuisent dans cette muqueuse. ;

Les veines du prépuce sont nombreuses. Celles de la partie antérieure viennent pour la plupart se rendre dans la veine dorsale de la verge par une série de fines branches en arcades formant un riche plexus. Les veines de la partie postérieure du prépuce se rendent dans les parties correspondantes de la verge et là se jettent en partie dans la veine honteuse interne, en partie dans les plexus uréthraux, prostatiques et vésicaux.

Les vaisseaux lymphatiques sont nombreux et aujourd’hui bien étudiés. Avec ceux du gland, ils viennent converger en un seul ou en. deux troncs situés, comme la veine dorsale, sur la face supérieure des corps caverneux. Quand il n’y a qu’un seul tronc, parvenu au niveau du ligament suspenseur, tantôt il se divise en deux branches, dont l’une se porte à droite et l'autre à gauche pour aboutir aux ganglions inguinaux, superficiels et supérieurs. Ces lymphatiques se rendent aussi dans les ganglions situés autour de l’embouchure de la saphène interne.

Les nerfs viennent du honteux interne. Après s'être distribués sous le prépuce ils se rendent à la muqueuse du gland.

Quelques filets sont aussi fournis par la branche ilio-scrotale.

La richesse en vaisseaux lymphatiques de la région pré-

LT ed

putiale explique la rapidité avec laquelle l’œdème se produit, sous l'influence de la moindre écorchure, dans son tissu cellulaire à mailles lâches. Elle explique comment les micro-organismes sont transportés dans les ganglions inguinaux et déterminent des adénites lorsqu'une ulcération: septique vénérienne ou non existe sur le prépuce.

Classification des tumeurs préputiales.

On peut diviser les tumeurs du prépuce en tumeurs liquides et tumeurs solides. Les tumeurs liquides sont constituées par les varices des veines et les varices des lymphatiques. +

Varices des veines. — Si l’on n’a jamais observé d'anévrysme développé dans le prépuce, on connaît quelques cas de varices des veines du prépuce. Elles ont été du reste peu étudiées, car elles ne sont qu’une gêne bien minime pour le malade et ne troublent en rien les fonctions de l'organe. |

Demarquay a vu un beau cas de varices du prépuce chez un individu atteint de végétations balano-préputiales. C'étaieut de gros cordons bleuâtres qui sillonnaient la peau et la muqueuse, et qui par place, présentaient de petits renflements ; lablation des végétations les fit diminuer de volume, sans les faire disparaître complètement (1).

Varices lymphatiques. — C'est Beau qui les signale pour la première fois. La muqueuse du prépuce est leur

siège préféré. Voici la description, qui en a été donnée par

(1) Maladies chirurgicales du pénis. DEmarouay. Paris, 4877,

Beau (1). « En rétractant la peau en arrière, on distingue alors de petits cordons arrondis, moniliformes quelquefois, de 2 à 3 millimètres de diamètre, et longs de 2 à 3 centimètres, se dirigeant d'avant en arrière, pour aller se perdre dans la profondeur vers le milieu de la face dorsale du . pénis. Si on les pique, ils laissent écouler un liquide séreux, incolore... » Cette affection n’apporte qu'un peu de gène douloureuse pendant le coït.

Beau avait pensé que les varices lymphatiques étaient dues à un froissement du prépuce pendant la copulation. Cependant, dans un cas publié par Trélat à la Société de Chirurgie en 1869, c’est à un traumatisme de la verge, à uné forte pression contre le coin d’une table qu'il faut attribuer la production de varices lymphatiques qui se manifestèrent d’ailleurs immédiatement après l'accident.

Voici comment Beau les traitait: il les traversait d’un fil de soie qu’il laissait en place trois à quatre heures et qu’il enlevait ensuite. Il se produisait, de la sorte, une oblitération inflammatoire des cordons qui disparaissaient complètement en quelques mois. Ricord, dans un cas, a incisé les varices avec des ciseaux courbes et il a suffi à Huguier, d’inciser les vaisseaax dilatés à leurs deux extrémités.

A la suite de cette opération il y eut un peu d’œdème et d'inflammation du prépuce, mais tout cela guérit rapidement.

Kystes sébacés. — C’est surtout chez les enfants qu’on les a observés et c’est dans les glandes préputiales qu'ils

(1) Revue médico-chirurgicale. Beau. Paris. 4851. p. 22 et suivantes.

Re PAT

semblent se développer de préférence ainsi que la montré Fano. | | |

Dans les deux cas de Fano (1) il s'agissait de kystes sous préputiaux chez des enfants de deux et trois ans. Chez ce dernier il y avait six tumeurs variant du volume d’un grain de millet à celui d’un haricot.

Nous rapportons plus loin ces deux observations, qui feront bien connatire les particularités de ce genre de kyste. L'étude histologique du prépuce nous renseigne sur leur mode de formation. Nous avons vu en effet précédemment la structure de la couche interne ou muqueuse du prépuce. Cette muqueuse renferme des follicules qui sécrètent une substance caséeuse destinée à lubréfier le gland. Ce sont les glandes préputiales ou de Tyson. Ces follicules s'ouvrent par un orifice dans la cavité du prépuce. Si l’ouverture s’oblitère le produit secrèté s’accumule dans le follicule qui est progressivement distendu et finit par former une saillie plus ou moins apparente à l’extérieur du prépuce. De là la production d’un véritable kyste sébacé. C’est une tumeur

dont le volume varie «depuis celui d’un grain de millet à

une noisette, bien circonscrite, arrondie, mobile en tous sens, rénitente, sans adhérence avec la peau du prépuce qui glisse sur elle. Vers la circonférence libre du prépuce où

la peau est mince, ces petites tumeurs ont parfois un aspect.

blanchâtre qui révèle la présence de la matière sébacée dans leur intérieur.

Fano a conseillé de ces kystes un traitement assez compliqué. « Lorsque ces productions morbides, dit-il, ont un

(1) Fano. Gaz. des Hôp, p. 488, Paris. 1867

VE

AS

«très petit volume, il suffit de les ponctionner avec une « lancette, d’en évacuer le contenu et de cautériser le fond « de la poche avec un crayon de pierre infernale, Sont « elles plus volumineuses ? il faut les ouvrir largement, les « cautériser et chercher à obtenir une cicatrisation du fond « vers la surface, ce qui est parfois difficile et nécessite des « débridements ultérieurs » (1). W. Fergusson préfère disséquer le kyste, l’énucléer en respectant la peau et la muqueuse (2). Il nous paraît préférable d'enlever la tumeur en faisant une circoncision ou de la pédiculiser et d'agir comme le recommande M. le docteur Péraire dans l’observation que nous rapportons plus loin (3).

-Végétations. — C’est au niveau de la base du gland et du sillon balano-préputial que se développent le plus fréquemment les végétations ou condylomes. Ce sont de petits papillomes qui se développent aux dépens de l’épithélium et de là muqueuse préputiale. Ils sont tantôt de la forme d’une pointe, de la grosseur de celle d’une grosse épingie, généralement blanche, parfois rouge et résistante.

Lorsque la végétation reste ainsi isolée elle acquiert rarement de grandes dimensions. Il peut en exister plusieurs,

isolées et disséminées çà et là. Mais la végétation peut avoir

un mode de développement plus compliqué.

On voit alors se produire sur un point de la muqueuse

du prépuce une tache rouge qui se hérisse de petites éle-

(1) Fano Loc. cit. |

(2) Jon AsaaursT. Encyclopédie internationale de chirurgie, t, VIT. |

(3) M. PéRamme. Bull. de la Soc. Anat. de Paris, t. XI, mars-avrii 1897,