TUMEURS

ENKYSTÉES

Les tumeurs des bourses ont de tout temps attiré l’attention des chirurgiens, mais les faibles notions d’anatomie que l’on possédait alors ne pouvaient permettre au diagnostic une grande précision.

Différentes dénominations servaient pour désigner la maladie, suivant que la tumeur était solide ou liquide. Dans le premier cas, on l’appelait sarcocèle; dans le second, c’était une hydrocèle. Sous ce nom de sarcocèle on confondait toutes les tumeurs dures et qui ne présentaient pas de fluctuation, sans s’inquiéter quel était le siège positif de la lésion. Pendant longtemps les choses en restèrent là , puis on apprit que l’hydrocèle était un épanchement liquide, une hydropisie de la tunique vaginale, mais toutes les tumeurs liquides des bourses portaient le même nom.

Boyer, le premier, s’aperçut que souvent ces tumeurs qui, dans l’hydrocèle, étaient simplement des épanchements dans une cavité normale, se compliquaient souvent d’épaississement des parois de la cavité et de transformation du liquide épanché ; il ne poussa pas plus loin ses recherches, seulement cette variété il l’appela hydrocèle enkystée. Les chirurgiens qui vinrent après lui, entre autres Dupuylren , conservèrent celte dénomination, seulement ils ajou-

jS

lèrent quelle était la nature de l’épaississement; ainsi ils disaien hydrocèle avec dégénérescence cartilagineuse, osseuse, etc.

M. Velpeau, considéradt que le liquide contenu dans la poch est souvent coloré en brun ou en rouge, que de plus il renferm des caillots fibrineux , a pensé que ces tumeurs tenaient à un san épanché, que ce sang se transformait , et que quelques-uns de se principes fibrineux, s’appliquant sur les parois de la poche, aug mentaient leur épaisseur et leur donnaient un aspect particulier; e un mot, ces- tumeurs devinrent fpour liii une va piété d’hémalocèl de la tunique vaginale.

Plus récemment, M. Gosselin a élucidé cette question; il établi des hydrocèles et des hématocèles avec épaississement pseudc membraneux de la tunique vaginale, et il appuie son opinion d’ot servations précises.

Après lui, mon honorable maître, M. Fleury, chirurgien en ch( de l’hôtel-Dieu de Clermont-Ferrand, ignorant ces travaux, est ar rivé, d’après ses observations, à la conclusion suivante: c’est que c genre de tumeurs des bourses avec épaississement des parois éta de véritables kystes*

M. Nélaton , dans son ouvrage de pathologie externe, parle d ce genre d’affection dans son article Hématocèles de la tunique vt ginale (liv. V, p. 624); il adopte les conclusions de M. Gosselii Pour nous, nous nous contenterons de traiter sommairement ceti question, et notre but sera atteint si nous pouvons attirer l’alten tion des chirurgiens sur ce sujet|pour décider-entre les opinioc respectives de MM. Gosselin et Fleury.

Définiiion. — Les plus grands mérites d’une (définition doivei etre la clarté et la ^précision ; aussi. sommesTnous embarrassé pou définir clairement et exactement cette maladie lorsque mos pli grands maîtres ne l’ont pas fait. Nous avons énoncé plus hai les differentes dénominations données jusqu’à (aujourd’hui : poi nous, ainsi qu’on le verra par les observations,- la (question est ii

décise , et nous nous servirons d’une définition mixte qui sera la suivante : tumeurs eiikystées des bourses, avec épaississement pseudomembraneux de la tunique vaginale.

Anatomie pathologique. — Nous avons, pour l’étude de l’anatomie pathologique de ces tumeurs, à considérer deux choses : 1° la nature du liquide qui les constitue, 2” la nature des parois de la poche qui contient ce liquide. En outre, nous examinerons les changements que la présence d’une tumeur pouvant atteindre un volume quelquefois considérable peut faire éprouver aux organes environnants.

1® Nature du liquide. — H y a , ''ainsi qu’on pourra le voir par les observations que nous allons citer, quelques divergences dans la nature de ce liquide. Dans une observation de Dupuylren, il est transparent et de couleur citrine; dans une autre, il est roussâtre. C’est en effet ce qui a lieu dans la plupart des cas : tantôt il esti transparent et cilrin , tantôt couleur chocolat, quelquefois il est d’un blanc sale, ou bien il présente l’apparence d’une décoction de café noir. •

II est rarement aussi fluide que de la sérosité, mais il n’est pas non plus visqueux de manière à ne pouvoir sortir par la canule d’un trocart. Celte coloration du liquide a fait regarder ces tumeurs comme des hématocèles. Nous voyons en effet M. Nélaton (liv. V, p. 628), dans son article Hématocèle de la, tunique vaginale, examiner, d’après M. Velpeau , les transformations que peut subir le sang épanché dans la tunique vaginale. 11 explique ainsi non-seulement la couleur du liquide , mais encore les caillots et grumeaux, qui peuvent se rencontrer flottants dans la masse. Dans certains cas, il suppose un mélange du sang épanché avec la sérosité d’une, hydrocèle préexistante; dans d’autres, il émet l’hypothèse que la couleur blanc sale ou grisâtre serait due à du pus qui alors proviendrait de l’inflammation de la collection sanguine.

En somme, on trouve une .Tssez grande analogie entre ce liquic et celui qui est corjtenu dans la plupart des kystes.

De plus, il se coagule quelquefois lorsqu’on le chauffe, et il rei ferme, d’après MM. Curling et Gosselin, des cristaux de cholest' rine très-visibles au microscope et que l’on peut même souvent vo îi l’œil nu.

2® Nature des parois de la poche. — Cette question est beaucoi plus complexe que la précédente, car les auteurs ne s’accordent pi sur la nature de ces parois; cependant trois opinions principal sont en présence, et nous allons les citer.

L’une regarde les parois de la tumeur comme formées par Tépai sissement de la tunique vaginale; l’autre les considère comme cor posées par un dépôt pseudo-membranenx qui se formerait sur c tuniques sans qu’elles subissent le moindre changement dans lei épaisseur ; enfin , dans la troisième , les parois de la tumeur si raient exactement de la même nature que celles de tous I kystes, et seraient en outre complètement étrangères à la tuniqi vaginale.

M. Gosselin, dans son mémoire sur les épaississements pseud membraneux de la tunique vaginale, et après lui M. Nélaton, é minent la première opinion , et n’admettent que l’épaississeme pseudo-membraneux.

La troisième opinion est, ainsi que nous l’avons dit dans not Introduction, celle de M. Fleury, et il l’appuie d’observations. No allons mettre en parallèle ces deux théories.

Les observations de M. Gosselin sont d’une grande précisio aussi est-ce d’après elles que nous allons décrire l’anatomie path logique de ces tumeurs.

Il commence par établir, par l’examen microscopique, que cet fausse membrane ne ressemble, par sa structure, à aucun des tiss normaux de l’économie. «Il y a, dit-il, plus de densité que dans 1

séreuses, une stratification et une couleur rougeâtre qui n’appartiennent pas aux membranes fibreuses. »

M. Gosselin a, en outre, séparé les deux feuillets de la tunique vaginale, et il a trouvé le feuillet externe normal, tandis que le feuillet interne, légèrement épaissi, était recouvert par la fausse membrane. Il a découvert, en outre, dans les pseudo-membranes, «des vaisseaux sanguins qui se continuent avec ceux de la tunique vaginale normale. »

Enfin, d’après ses observations, il a établi, sous le rapport de l’épaisseur et de la texture de ces dépôts pseudo-membraneux, trois états : ‘

1" Le tissu nouvellement formé a de 1 à 2 millimètres d’épaisseur; il est souple et flexible, et peut revenir sur lui-même une fois la poche vidée (obs. 1).

2° L’épaississement va à 3 ou 4 millimètres, et la coque de la tumeur s’affaisse difficilement (obs. 2).

3® Le tissu est incrusté de substances calcaires ou qui simulent le cartilage, alors la coque est dure, très-résistante, et ne peut s’affaisser (obs. 3).

Disons maintenant quelques mots de la manière dont cette fausse membrane s’attache au feuillet viscéral de la tunique vaginale. La face interne qui forme la paroi interne du kyste est, ainsi qu’on le verra par les observations, chagrinée, d’un aspect rugueux, et quelquefois tapissée de caillots fibrineux; ces caillots sont faciles à enlever, et ne sont pas encore organisés. Dupuytren a trouvé « la cavité de la coque divisée par des productions couenneuses, rudiments de cloisons qui se seraient par la suite organisés, et qui auraient séparé la cavité principale en plusieurs cavités secondaires» (Dupuytren, Leçons orales, liv. iv, p. 208).

On sait que Dupuytren avait aussi soupçonné l’existence de productions pseudo-membraneuses dans la composition des parois de ces tumeurs.

La face externe de la fausse membrane double la séreuse, et s’y

18S5. — Noir.

applique. A la coupe, ainsi que le dit M. Gosselin, la couenne a une teinte plus grise, et si, à l’aide d’une pince ou du manche d’un scalpel, on essaye de la séparer de la séreuse, on déchire facilement les quelques adhérences qui existent entre la tunique vaginale et la fausse membrane. Dessous, après la déchirure, on voit le feuillet viscéral de la tunique vaginale dépourvu de son épithélium.

II y a cependant un point où cette *sépa ration devient difficile, c’est vers le testicule ; en effet, en arrivant vers cet organe l’épaisseur de la pseudo-membrane diminue rapidement, et elle se confond plus intimement avec le feuillet viscéral de la séreuse vaginale.

Voici maintenant les quelques observations que je puis citer à l’appui de la classification de M. Gosselin.

Observation I.—(Observ. 6 de l’élude de M. Gosselin.) Le 28 avril 1851, on apporta à M. Gosselin une pièce recueillie sur un malade, mort à la suite d’une autre affection» Celle pièce, dil-il, était le testicule gauche, avec ses enveloppes de la cavité, desquelles on avait fait sortir un liquide jaunâtre et cilrin, contenant une grande quantité de cristaux cholestériques, apercevables à l’œil nu et au microscope. La surface interne de la poche est rugueuse et inégale; on n’y sent pas de plaques calcaires. En saisissant avec une pince sur la coupe qui a été faite aux enveloppes, le feuillet le plus interne qui n’a pas plus de 1 millimètre et demi ou 2 d’épaisseur, je le détache aisément de la couche sous-jacente dans, l’étendue de 2 ou 3 centimètres.

Ce feuillet esl-il une forme membraneuse, ou ne serait- ce pas seulement la tunique séreuse légèrement épaissie? Pour le décider, j’ai cherché d’abord s’il était possible de trouver sur la pièce d’autres feuillets. En effet, je ne tardai pas à séparer en dehors de la membrane interne dont je parlais tout à l’heure, deux feuillets, l’un est la séreuse, légèrement épaissie, dépourvue de son aspect lisse; l’autre est la fibreuse. J’ai pu sans difficulté, et en me servant

— It

seulement des doigts, les séparer dans une assez grande étendue. Il y a donc évidemment trois feuillets, un moyen, un interne, et un externe, là où normalement il ne devrait en exister que deux; et comme le dernier est rugueux et inégal, que sa structure à l’œil nu n’est pas celle des membranes normales, que sa structure microscopique r/est pas celluleuse, mais se] compose d’éléments fibroïdes, et d’une substance amorphe, il est rationnel de penser qu’il est de nouvelle formation ; là présence de vaisseaux normaux démontre d’ailleurs que cette fausse membrane est organisée.

Pour apprécier les conditions physiologiques du testicule, j’ai examiné au microscope le liquide recueilli dans le canal déférent et la vésicule séminale; j’y ai trouvé, avec beaucoup de peine, un ou deux spermatozoïdes, tandis que de l’autre côté, il y en avait une très-grande quantité. La sécrétion spermatique n’était donc pas aussi active du côté malade que du côté sain, mais n’était pas encore abolie. Je cherchai vainement l’épididyme à sa place ordinaire ; il ne s’y trouvait pas. J'ai fini par le rencontrer plus haut et plus en dehors, entre les tuniques majeures et externes, où il était aplati et comme perdu. Il était éloigné du testicule d’au moins O centimètres au niveau de la tête avec la^queue, et de 6 au niveau du corps.

Réflexions, — Ce fait nous offre l’exemple d’une fausse inenabrane mince qui, si je n’avais pu faire les recherches attentives, aurait pu être prise pour la tunique vaginale. C’est ce que j’appelle une pseudo-membrane au premier degré, ou de ces cas dans lesquels l’inflammation adhésive peut, à la rigueur, être provoquée par l’injection, un de ceux cependant qui doivent être quelquefois réfractaires à ce moyen.

Obs. II. — (Obs. 5 de l’étude de M. Gosselin.) Pierre B..,.., âgé de 55 ans, tailleur d’habits, est entré à l’hôpital des Cliniques, le 10 janvier 1851, pour deux affections graves et remarquables. La

première est un ulcère de mauvais caractère, occupant le côté gauche du thorax , et sur lequel je ne m’arrêterai pas ; la seconde siégeait au côté gauche du scrotum. Le malade se rappelle vaguement avoir eu autrefois une orchite blennorrhagique, mais il assure n’avoir jamais eu de varicocèle. Il nous raconte qu’en janvier 1840, étant à Lyon, il fit un matin, dans son lit, au moment de se lever, et afin de se mieux réveiller, cet effort général qui semble avoir pour but d’allonger tous les membres. Immédiatement, il éprouva une vive douleur, et comme une sensation de déchirure au côté gauche du scrotum; une ecchymose ne tarda pas à se montrer sur le scrotum et la verge. Quelques jours après, un gonflement survint, puis alla peu à peu eu augmentant. 11 y eut peu de douleur. Le malade qui est d’un caractère très-énergique, ne s’arrêta pas un instant, et continua à marcher et à travailler beaucoup. Revenu à Paris quelque temps après, il avait l’intention de se reposer et de se soigner; mais, empêché par diverses causes, et souffrant toujours modérément, il n’en fit rien, et fatigua toujours. Enfin, au bout de quatre ans, en 1854, la tumeur ayant pris des dimensions considérables, il se décida à consulter M. Pasquier, qui fit une ponction, et donna issue à plus de 1 litre de sang presque noir.

Au bout de quelques jours la tumeur avait repris le même volume. Le malade continue à ne pas s’en occuper jusqu’en 1850, époque à laquelle il se fait faire une nouvelle ponction par M. A. Thierry. Cette fois, le liquide n’était plus du sang presque pur, il ressemblait à du chocolat.

La tumeur augmentant toujours, le malade s’adresse à moi au moment où j’étais chargé du service chirurgical à Chôpital des Cliniques. Au moment de son entrée, la tumeur était plus grosse que ia tête d’un fœtus à terme, arrondie, tendue, fluctuante, et sans transparence.

Je laisse le malade quelques jours en repos, et, le 20 janvier, lui fais une ponction avec le trois-quarts ordinaire. Je fais sortir 1 litre et demi environ de liquide ayant la couleur et la consistance

de chocolat au lait, et qui, au bout de quelques minutes de repos, présente à sa surface une légère couche huileuse, et des cristaux de cholestérine.

Après la sortie du liquide, je constate que la poche ne revient pas complètement sur elle-même, et la pinçant sur divers points entre deux doigts, je reconnais un épaississement considérable avec une grande résistance des enveloppes.

Le 10 février, la tumeur ayant repris son ancien volume, je fais une nouvelle ponction et fais sortir un liquide purulent et sanguinolent. Enfin, le 17 février, je me décidai à l’opérer de la manière suivante :

Deux incisions semi-elliptiques, sont pratiquées sur la partie antérieure du scrotum; par l’une de ces incisions, j’arrive couche par couche dans la poche, et je laisse couler le liquide, chocolat clair qui y est encore contenu. Je m’assure que le testicule n’est pas contenu en avant et j’incise toute l’épaisseur des enveloppes entre les deux incisions. Je reconnais alors que la surface interne de la poche est grisâtre, inégale, très-dense et couverte de caillots qui se détachent aisément. Elle ne revient pas sur elle-même, de sorte que, si on laissait les choses en cet état, on aurait une plaie dont le fond se couvrirait difficilement de bourgeons charnus et qui ne reviendrait que très-lentement sur elle-même. Alors je saisis avec une pince le feuillet interne, facile à reconnaître par sa couleur et sa densité, je l’attire légèrement, puis je le décolle avec mon doigt indicateur et de temps à autre avec l’extrémité mousse des ciseaux. Le décollement s’opère avec une remarquable facilité. Je monte à la partie postérieure, là où l’adhérence devient si intimejque je nejpuis plus décoller, et où d’ailleurs le feuillet en question devient beaucoup plus mince, et j’incise toute|la partie décollée. J’en fais autant ensuite du côté opposé; la surface mise à nu par la décortication saigne peu, et je ne suis obligé de faire aucune ligature.

J’ai ensuite examiné attentivement le feuillet enlevé ; il a 4 à 5 millimètres d’épaisseur, est «d’aspect fibro-cartilagineux, ne renferme

pas de plaques calcaires et contient des vaisseaux assez abondants. Je l’ai étudié au microscope, je n’y ai trouvé ni cellules cartilagineuses, ni faisceaux de fibres, ni fibres de noyau : il n’y avait que quelques fibrilles courtes qu’on ne trouve pas dans les sinus normaux. D’après l’analogie qui existait entre cette membrane et celle des sujets dont j’ai pu disséquer complètement les enveloppes, je suis convaincu qu’il s’agissait encore ici d’une fausse membrane.

L’opération s’est bien terminée après un petit sinus fistuleux qui a été entretenu par la portion restante de la fausse membrane. Le malade a quitté l’hôpital au bout de trente-sept jours.

Réflexion. — Ce fait est évidemment de ceux dans lesquels la membrane est au second degré; on peut ensuite remarquer la facilité avec laquelle s’est opérée la décortication de cette fausse membrane et la rapidité de la guérison.

Observation III. (Obs. 4 du livre de M. Gosselin.) Connov (Jean- Baptiste), âgé de 64 ans, porteur d’eau, est entré à l’hôpital des Cliniques le 4 février 1851. C’est un homme grand, fort, bien constitué, mais atteint d’un emphysème pulmonaire et d’une surdité des plus prononcées. Il fait remonter à quinze années l’augmentation de volume que présente le scrotum à droite ; cette augmentation s’est faite sensiblement et sans douleurs. Il y a 4 ans que le côté gauche a commencé à se prendre. En 1848, aux affaires de juin, il dit avoir reçu des coups sur le scrotum. Depuis ce moment, la tumeur gauche a augmenté plus rapidement; il est survenu de la douleur pendant la marche et une gêne habituelle.

Du côté gauche, la tumeur est allongée, uniforme; son volume peut être comparé à celui du poing; elle est molle, fluctuante, légère et transparente. Nous ne concevons aucun doute sur l’existence d’une hydrocèle ordinaire.

La tumeur du côté droit n’a guère que le volume d’un’ œuf de poule, mais elle est plus dure que la précédente; la fluctuation y

est moins nette, quoiqu’on puisse encore la sentir en embrassant la région avec les mains; il n’y a pas de transparence. En explorant cette tumeur, je lui trouve une consistance dure, et je suis frappé de la position partout superficielle du tissu résistant ; je remarque en outre que, sous une forte pression , cette couche résistante s’affaisse en me donnant, de temps à autre, une sensation de parchemin semblable à celle que l’on trouve dans certains kystes osseux.

Je me décide à opérer d’abord l’hydrocèle gauche par l’injection iodée. Celte opération est faite le 7 février; le liquide était d’un jaune foncé ; après un repos de quelques heures, il a offert un nuage assez prononcé. Le même jour, je fais une simple ponction exploratrice du côté droit. Le liquide qui s’écoule est plus singulier que le précédent; il est épais, d’un blanc sale, et contient une grande proportion de matières grasses et de cholestérine. Après son évacuation, la poche ne revient pas sur elle-même, et je constate que ses parois offrent çà et là une induration comme calcaire. Les choses se font régulièrement, la suppuration n’entre ni à droite ni à gauche.

Le 14 février, le liquide s’était reproduit, et je me décide à l’incision des enveloppes épaissies. Dans ce but, je fais une incision sur toute la longueur du scrotum ; en avant , j’ouvre la tunique vaginale, je laisse écouler le liquide, et je constate, par l’intérieur de la poche, des plaques calcaires et un épaississement des plus considérables. Je dissèque la peau à droite et à gauche,, et j’excise une portion assez considérable des enveloppes, en y comprenant tous les ' tissus placés entre la surface interne et le dartos. Vainement je cherche le testicule; je le suppose en arrière, puisque je ne l’ai pas rencontré en avant, mais il ne fait aucune saillie appréciable. Je sens seulement, au fond de la poche, une portion molle très-allongée et comme fluctuante. Je fais en ce point une ponction avec la pointe du bistouri; mais il ne s’écoule pas de liquide. Cependant il reste encore une portion assez considérable de l’épaississement que je ne puis exciser trop largement dans la crainte de rencontrer le testi-

cule , qui échappe à toutes mes investigations. A tout hasard , j’enlève encore une petite portion au côté externe; mais, en examinant le fragment, je vois une portion rosée qui laisse suinter un liquide grisâtre; je reconnais un morceau assez considérable del’épididyme. Cette lésion, la pensée que le testicule est sans doute atrophié au milieu de ses enveloppes, la crainte de voir se développer une phlegmasie grave dans la portion restante de la tunique malade, enfin l’âge avancé du sujet, me décident à terminer par la castration. A l’examen de la pièce, j’ai trouvé que le testicule était logé dans la partie postérieure de la poche, et y formait comme un boyau allongé de 9 centimètres et demi de longueur sur 2 de largeur: il était aplati et ne faisait aucune saillie dans la tunique vaginale; c’est lui que j’avais ponctionné pendant l’opération.

Sur les portions excisées, nous avons pu détacher aisément et séparer des couches sous-jacentes un feuillet interne, dont l’épaisseur variait entre 4 à 6 millimètres. 11 présentait la consistance d’un fibro-cartilage, excepté vers le milieu de la tumeur où l’on trouvait sous son épaisseur, et plus rapprochées de la face interne que de l’externe, des plaques calcaires d’épaisseur et d’étendue très-variables. Les unes consistaient en effet en dépôts qui avaient tout au plus le volume de la tête d’une épingle; d’autres étaient plus étendues et avaient de un demi à un quart de centimètre; leur forme et leur épaisseur étaient très-irrégulières. Ce feuillet était lisse, assez poli par sa face interne , à laquelle adhéraient, eu certains points, des paillettes de cholestérine formant de petits amas. On pouvait séparer sa substance en lamelles d’épaisseur variable, et qui se déchiraient en fragments irréguliers , assez petits et presque indifféremment en tous sens. J’ai examiné ces lamelles au microscope , avec soin et sur différents points de leur épaisseur; elles m’ont toujours présenté un aspect fibroïde, d’autant plus prononcé qu’on s’approchait plus de leur surface adhérente. Vers cette surface même on pouvait distinguer quelques fibres de noyau épaisses, peu nombreuses. Enfin, à leur surface interne, j’ai remarqué sur quelques-

unes des vaisseaux en tout semblables à ceux des fausses membranes contenant un sang noirâtre.

Les suites de la castration ont été des plus simples, et la cicatrisation était terminée le 16 mars. ^

Réflexions. — On remarque dans cette observation: 1° l’existence d’un épaississement avec plaques calcaires (3® degré) et la présence d’un liquide non sanguinolent, mais renfermant des matières grasses, et surtout de la cholestérine.

2° La lésion, par l’excision faite suivant les règles de Boyer et Dupuytren de l’épididyme, qui se trouvait à une certaine distance du testicule;

3“ L’allongement et l’aplatissement du testicule;

4° L’existence d’un feuillet interne, facile à décoller et à isoler, dans lequel le microscope nous a fait reconnaître des caractères qui appartiennent aux fausses membranes et non aux membranes naturelles.

Ces trois observations, prises parmi celles qui suivent l’ouvrage de M. Gosselin, nous semblent établir assez positivement l’existence d’un dépôt pseudo-membraneux sur la tunique vaginale, dans la plupart de.s cas de tumeur enkystée.

M. Fleury, chirurgien en chef de l’hôpital de Clermont-Ferrand, ignorant, ainsi que nous l’avons déjà dit, les travaux de Rî. Gosselin, était arrivé, par ses observations , à considérer ces tumeurs comme de véritables kystes. Un rapport fut, par lui, adressé à la Société de chirurgie; j’en extrais les lignes suivantes :« Depuis *vingt ans, je suis à la tête d’un service chirurgical, et je n’ai jamais vu l’épaississement de la tunique vaginale, mais j’ai observé des kystes des bourses qui ont été confondus avec les hydrocèles et des cancers des testicules. » Ce mémoire était accompagné d’observations auxquelles M. Gosselin, rapporteur du mémoire, reprocha un manque de précision sous le rapport anatomo-pathologique. Il re-

1865. *— Noir.

proche à M. Fîeury de ne pas avoir recherché si les parois du kyste n’étaient pas appliquées sur celle de la tunique vaginale. Mais ’observalion suivante, prise avec soin, réveille la discussion :

Obs. IV. — C âgé de 69 ans, exerce à Clermont la profes-

sion de tailleur d’habits; il est entré à l’Hôtel-Dieu de cette ville, le 13 janvier 1861, pour y être traité d’une tumeur volumineuse, qui occupe la plus grande partie des bourses, qui paraît englober le testicule dans sa masse. Il l’attribue au Froissement des parties, qui aurait eu lieu il y a quinze mois, à la suite d’une secousse assez forte qu’il éprouva en sortant de son lit; le testicule fut pris par le bois du lit; la douleur, d’abord vive, disparut assez vite, mais un gonflement lui succéda.

La tumeur a le volume des deux poings, elle est dure, sans changement de couleur à la peau, indolente à la pression ; on croit sentir néanmoins , dans sa partie centrale, une fluctuation obscure, qui annoncerait l’existence d’une certaine quantité de liquide; il n’a pas néanmoins de transparence.

Le cordon des vaisseaux spermatiques ne présente aucune trace d’engorgement.

L’état général du malade est du reste excellent, malgré son âge,

C est actif et laborieux, il souscrit à l’avance à tout ce qu’on

fera pour le débarrasser de son mal. Il n’a jamais eu d’affection vénérienne.

La tumeur me semble constituée par une dégénérescence du testicule ou de ses enveloppes, et la castration en paraît être le seul moyen de guérison; j’ajoute que l’intégrité du cordon et le bon état général du malade éloignaient de moi l’idée du cancer..

Afin de mieux juger des fonctions solides de la tumeur, je songeai à évacuer le liquide. Le 15, une ponction est pratiquée, il s’écoule un demi-verre d’une sérosité louche et sanguinolante. La tumeur s’affaisse aussitôt, elle a perdu à peu près la moitié de son volume. C , satisfait de ce résultat, et, du reste, n’étant incom-

modé que par le volume de la tumeur, demanda à quitter l’hopltal, d’où il sort le 19.

Il était facile de prévoir qu’il y rentrerait bientôt. Nous le revoyons en effet dans les premiers jours de septembre de la même année; la tumeur se présente avec les mêmes caractères; elle n’est ni plus douloureuse, ni plus grosse; le malade étant préparé à une opération, tout est disposé, et, le 9 septembre, la castration est pratiquée.

Une première incision, dirigée de haut en bas suivant le grand diamètre de la tumeur, la met à découvert; les téguments sont détachés à droite et à gauche. Avant de pousser plus loin la disection, je plonge le bistouri à sa partie centrale, afin de bien établir la nature des tissus divisés. Quel n’est pas mon étonnement en voyant jaillir un flot de liquide d’un rouge sombre, ressemblant à de la lie de vin. J’agrandis l’incision, et je mets à découvert une cavité dont les parois, inflexibles à la manière d’une coque, sont épaisses et paraissent constituées par un tissu fibro-carlilagineux très-dense. Leur face interne est tapissée par un produit pulpeux de couleur grisâtre. Quelques concrétions calcaires sont disséminées et feraient croire à un commencement d’ossification.

En dehors de la tumeur, on retrouve les enveloppes des bourses avec leurs caractères normaux; on peut l’énucléer avec une assez grande facilité dans ses deux tiers antérieurs; le tiers postérieur paraît seul adhérent aux tissus sous-jacents. Pour moi, c’était un kyste des bourses.

Eu explorant la surface opposée à la section, pour savoir si je ne retrouverais pas le testicule sous le produit pulpeux dont j’ai signalé l’existence, je crus sentir un peu de fluctuation. Je pratique une ponction, et je vois de la sérosité citrine s’écouler, je venais de ponctionner la séreuse vaginale. J’enlevai alors les deux tiers antérieurs des parois de la tumeur, puis je me bornai à exciser, avec des ciseaux courbes, pour en diminuer l’épaisseur, toute la partie qui adhérait à la tunique vaginale.

L’opération se trouvait par à singulièrement simplifiée, puisqu’en définitive, elle s’était réduite à une simple incision des bourses. Quelques boulettes de charpie sèche furent placées au fond de la cavité, et la plaie fut pansée avec un linge enduit de cérat. Aucun vaisseau n’avait été divisé.

Le malade a été assez bien les premiers jours, mais dans la nuit du 11 au 12 septembre, il survient de la fièvre, de l’agitation, de l’insomnie, la langue se sèche, la soif se déclare. En examinant la plaie, je m’aperçois que du pus à odeur fétide s’échappe par l’ouverture pratiquée à la tunique vaginale et que, en pressant de bas en haut, cet écoulement augmente. Nul doute que la séreuse vaginale ne se soit enflammée; le pus, n’ayant pas un écoulement facile, séjourne dans la cavité, et son altération produit les désordres signalés plus haut. Je convertis la ponction en une incision que je prolonge jusqu’à la partie la plus déclive de la cavité, et comme la séreuse adhérait d’une manière intime à la membrane de l’ancien kyste, j’en excisai une portion. Les accidents ont cessé, et à partir de ce moment rien n’est venu s’opposer à la guérison ; aussi G est-il sorti

à la fin d’octobre.

S’il fût resté le moindre doute sur la nature de cette seconde cavité, la complication que je viens de mentionner les eût fait disparaître. Le testicule, en effet, paraissait au fond de la poche avec sa couleur, son volume et sa consistance normale.

On voit, dans cette observation, que la tunique vaginale était complètement distincte des parois du kyste, qui était bien'véritablement une tumeur à part ; il offrait une grande analogie avec l’épaississement au troisième degré de M. Gosselin. Voici du reste ce que M. Fleury ajoute à son observation (n’oublions pas que pour lui la tumeur est un kyste des bourses) : « Je sais très-bien qu’on pourra me faire cette objection, que l’on n’a jamais mis en doute l’existence des kystes des bourses, mais on ajoute qu’ils sont plus rares que la vaginalite pseudo-membraneuse.

Si j’en juge par les faits que j’ai observés, je soutiendrai la thèse contraire, car si je n’ai pu qu’une fois retrouver la tunique séreuse avec son testicule derrière le kyste, celui-ci offrait une telle ressemblance avec les autres tumeurs que j’ai observées chez d’autres melades que l’on peut bien , par l’identité de structure , conclure à l’identité d’affection.» On peut aussi supposer que les parois du kyste, refoulant la tunique vaginale, ont pu amener entre les deux feuillets de celle-ci des adhérences qui ont plus tard rendu la recherche de la séreuse excessivement difficile.

Nous allons encore ajouter deux autres observations prises auss

dans le service deM. Fleury, et l’on verra l’analogie qu’il y a entré les caractères anatomiques de ces tumeurs et celles des observations de M. Gosselin.

Observation V. — G (François), âgé de 60 ans, est né à Cis-

lernes, mais il habite Pont-du-Château, où il exerce la profession de maçon. 11 se présente chez M. Fleury pour le prier d’examiner ses parties génitales, qui lui occasionnent, à son dire, de vives douleurs. La figure en effet exprimait la souffrance, et en marchant il* était obligé de se soutenir les bourses avec la main. M. Fleury le fait entrer à l’Hôtel-Dieu le I2 juillet. *

La tumeur examinée le lendemain a un volume énorme, elle mesure 40 centimètres de circonférence, elle paraît appartenir à la bourse gauche. Le scrotum était traversé en tous sens par les veines volumineuses, la peau était tendue, peu douloureuse à une pression légère; mais, si on appuyait un peu fortement, le malade se plaignait. Le cordon des vaisseaux spermatiques avait la forme d’un gros cylindre membraneux dans lequel on sentait manifestement les veines du cordon; le volume du canal déférent n’avait pas augmenté. La tumeur dure dans toutes ses parties ne présentait ni fluctuation, ni battements, elle était très-lourde. A sa partie antérieure et supérieure, existait. une saillie qui représentait la moitié d’une sphère

du volume d’un petit œuf de poule; celte petite tumeur assez molle était regardée par le malade comme le testicule.

Depuis un mois, G avait une diarrhée assez rebelle, la langue

était recouverte d’un enduit blanchâtre, les nuits étaient mauvaises ; l’appétit à peu près nul. Il raconte que depuis longtemps la partie était plus grosse que celle du côté opposé, mais ce n’est que depuis deux ans, à la suite d’un coup de marteau qu’il reçut sur le testicule gauche, que cet organe grossit de manière à acquérir le volume d’une petite orange. Comme elle était indolente à la pression, elle n’empêchait pas le malade de continuer son état de maçon; seulement le testicule droit était refoulé en haut et à' droite. Le tO juin il était occupé sur une échelle à soulever des moellons qu’il donnait à un de ses camarades placé plus haut, une des pierres se brise pendant ce mouvement, en plusieurs morceaux, et l’un des fragments vint frapper le testicule. La douleur qu’il ressentit fut excessivement vive et le força de suspendre son travail qu’il n’a plus repris depuis cette époque; il a essayé de quelques remèdes insignihants. Mais le testicule augmentait toujours, et la douleur restant la même, il se décida à entrer à l’hôpital de Clermont-Ferrand.

M. Fleury crut d’abord à un encéphaloïde du testicule ; il n’est pas rare, en effet, de voiries tumeurs de celle nature se développer rapidement; de plus la dilatation des veines du scrotum, et du* cordon, la maigreur et le mauvais état général du malade venaient corroborer son opinion. Il songea d’abord à attaquer la diarrhée du malade pendant que l’on traitait la tumeur par les émollients (demi-bains, cataplasmes). Trois jours de ce traitement n’ont eu aucun résultat, la douleur semblait augmenter ainsi que la sensibilité à la pression. Le 14 le chirurgien pratiqua une ponction exploratrice au centre de la tumeur : du liquide s’échappa sur les côtés de la lame du bistouri : voyant que la tumeur n’était pas solide on transforma la ponction en incision. 11 s’écoula 40 ou 50 grammes de sérosité sanguinolente mêlée à des flocons albumineux ; les parois

de la tumeur avaient au' moins deux centimètres d’épaisseur. Leur tissu était dur, criant sous le scalpel, et offrant une grande analogie avec celui des kystes prérotuliens. Il est probable que la tumeur encore plus ancienne que ne le prétendait le malade avait à la suite de la contusion produit une sécrétion exagérée de liquide, qui en distendant les parois du kyste avait amené les douleurs continuelles.

Le doigt, promené dans l’intérieur du kyste, le parcourt dans toute son étendue sans rencontrer la moindre saillie au niveau de la tumeur qui paraît annexée à sa paroi antérieure. M. Fleury acquiert ainsi la preuve que celte cavité est indépendante de la tunique vaginale.

Cette large cavité fut remplie de charpie sèche. Le soulagement du malade, une fois opéré, fut instantané, la nuit il a pu reposer ; cependant le pouls a de la fréquence et la diarrhée persiste.

Le 16, la charpie est entraînée par la suppuration; le pus est d’une odeur fétide, le fond de l’excavation est de couleur noirâtre, à cause du sphacèle du feuillet interne de la paroi ; des injections chlorurées sont ordonnées.

Le 17, quelques lambeaux sphacélés commencent à se détacher, les parois du kyste sont revenues sur elles-mêmes, et l’on sent vers le point où se trouve le testicule une légère saillie, sans doute produite par la paroi postérieure de l’organe.

Enfin, peu à peu tous les accidents s’amendèrent; cependant on fut obligé de pratiquer une contre-ouverture, à cause de la stagnation du pus; bref le malade guérît, mais après une longue suppuration, conséquence forcée de la gangrène d’une quantité aussi considérable de tissus.

Cette observation, ainsi que l’a reproché M. Gosselin, manque de précision sous le rapport anatomo-pathologique ; elle fait seulement voir l’analogie qu’il y avait entre cette tumeur et d’autres

kystes. Cependant elle nous sera encore d’une grande utilité lorsqu nous parlerons du traitement.

Obs. VI. — L (Jean), âgé de 62 ans, habite Sallède, où

exerce la profession de cultivateur.

Aucun antécédent vénérien.

Le malade fait remonter le début de sa maladie à sept ou bu ans, et il fait remarquer que la tumeur a commencé par en bas. ,

Dès son enfance, dit-il, le testicule gauche a été plus volumineu que le droit, sans que pour cela il y ressentît la moindre douleu le moindre tiraillement; seulement, pendant l’été, le frottement c la tumeur contre la partie interne des cuisses produit une rouget érythémateuse. Sur le conseil d’un médecin, il se rend à l’hôpit de Clermont ; le chirurgien diagnostique une hydrocèle, sans qu pourtant la transparence soit évidente, et l’opération est pratiqué( Le liquide qui en sort est brun, de couleur rougeâtre ou chocol; clair ; sa quantité pouvait être évaluée à 1 litre. Une injection iode est poussée dans la poche vide, et à sa sortie la poche reste encoi volumineuse et dure. De l’iodure de potassium est donné à l’ic térieur. Le lendemain , l’inflammation ne fut pas très-vive , et , di ou quinze jours après, la tumeur recommença à augmenter.

Une nouvelle opération est pratiquée deux mois après; le liquid qui s’écoule est jaune cilrin. Une injection iodée est faite; mai! malgré la pression . exercée sur les bourses, elle ne peut res sortir.

L’inflammation n’est pas très-intense, et le malade quitte le sei vice quinze jours après avec sa tumeur un peu diminuée.

Mais, au bout d’un mois, elle avait repris son ancien volumt

Alors L revient à l’hôpital et entre dans le service de M. Fleurj

A la visite, on constate que le volume des bourses atteint celui d la tête d’un enfant à terme ; la tumeur est indolente à la pression sans changement de couleur à la peau, il n’y a pas de iranspa

rence ; la position du testicule ne peut être déterminée, mais à l’extérieur il n’offre aucun relief.

Le chirurgien diagnostique encore une hydrocèle; mais l’insuccès des deux premières opérations le décide à essayer de l’incision comme procédé opératoire. La tumeur est en effet divisée dans toute son étendue; ses parois sont saines, constituées par un tissu libro-celluleux dense et résistant; leur face interne est formée par une membrane fongueuse , veloutée , tapissée de feuillets membraneux.

Le testicule n’est point contenu dans celte cavité, dont les enveloppes adhèrent si peu à la peau que leur ablation s’exécute avec la plus grande facilité ; on n’a qu’une seule artère à lier. La pièce enlevée est ensuite examinée attentivement; elle offre sur un point de sa paroi postérieure une saillie ovalaire molle et fluctuante; cette tumeur a le volume d’une amande. En l'incisant, on reconnaît que c’est le testicule, mais atrophié et perdu dans les parois de la tumeur; on ne retrouve aucune trace du cordon des vaisseaux spermatiques. On suppose alors que l’artère liée était l’artère spermatique, mais qui aurait pris part à l’atrophie de tout l’organe.

Pour M. Fleury, c’était encore un kyste des bourses.

L succomba quelques jours après, à la suite d’une infection

purulente.

Pour nous, s’il nous était permis d’émettre un avis d’après la comparaison de ces différentes observations, nous dirions que, dans l’immense majorité des cas, on a affaire, comme le pense M. Gosselin , à un épaississement pseudo-membraneux de la tunique vaginale, mais qu’il est fort possible, ainsi que le croit M. Fleury, que plus rarement de véritables kystes des bourses aient pu se présenter. En effet , cet honorable chirurgien fait remarquer avec justesse l’analogie qui existe entre certaines de ces tumeurs et des kystes du genou et du cou; ressemblance extérieure comme volume et consistance des enveloppes , et similitude encore plus

1865. — Noir. 4

grande dans l’aspect du liquide. Nous espérons que les chirurgiens songeront à élucider celle question , et que de nouvelles observations, prises avec soin, viendront confirmer les opinions respectives de MM. Gosselin et Fleury.

Changements éprouvés par les organes environnants. — Pour terminer l’anatomie pathologique de ces tumeurs, il nous reste à parlei des changements et déformations que subissent les organes environnants. II est impossible en effet qu’une tumeur qui, dans certains cas, peut atteindre le volume de deux poings ou celui d’ui fœtus à terme, se développe dans les bourses sans y produire d( graves désordres. En effet , le scrotum et les autres tuniques du tes ticule sont distendus et font le plus souvent corps avec les paroi; de la tumeur, mais les lésions les plus importantes sont du côté di testicule et à l'épididyme.

Le testicule est le plus souvent refoulé en arrière et en haut; plu; rarement, il est en avant (voir obs. 5); quelquefois il est en arrièn et en bas : alors, dit M. Gosselin, la maladie simule une hydrocèh enkystée du cordon ; la poche une fois incisée, il arrive qu’on sen cet organe dans l’intérieur de celle-ci , et qu’il se distingue des-pa rois par une plus grande mollesse (obs. 3) ; mais le plus souven on ne sent rien, et ce n’est qu’en excisant les enveloppes qu’on h découvre (obs. 6.) La forme et la consistance de cet organe son changées ; il est allongé, aplati , beaucoup plus mou; il peut êtn séparé de l’épididyme. Ce dernier organe peut en effet s’éloigne: du testicule de plusieurs centimètres , ses replis peuvent être dis joints et déformés; on a remarqué que c’était surtout le corps d( l’épididyme qui s’éloignait le plus ; la tête et la queue sont plus sta blés. Néanmoins les flexuosités de Ces différentes portions diver gent, et les canaux efférents sont distendus.

On peut se demander quelles modifications subit la sécrétion sper matozoïde : M. Gosselin croit qu’elle n’est pas supprimée, mais af faiblie (observation 3), mais qu’il se pourrait fort bien que le vo

lame de la tumeur mit un obstacle complet au passage des animalcules au travers des canaux comprimés.

Pnthogénie. — Nous avons à étudier la pathogénie de ces tumeurs sous les deux points de vue qui nous ont déjà occupé, c’est-à-dire au point de vue de l’épaississement pseudo- membraneux, ou bien au point de vue ordinaire à tous les kystes. Nous allons éliminer ce second cas; en effet, ces tumeurs se développant comme tous les kystes, il n’y a rien de remarquable à étudier.

Pour la formation de la fausse membrane, nous suivrons M. Gosselin pas à pas : il établit en effet que dans toutes les séreuses les fausses membranes sont un produit d’inflammation et'qu’il est naturel qu’il en soit de même pour la tunique vaginale ; la seule différence serait l’absence d’adhérences entre les deux feuillets. Mais on peut répondre à ceci qu’un léger épanchement de sérosité, résultat d’une vagînallte bénigne et préexistante a pu empêcher la formation de ces adhérences. On fait à cette hypothèse l’objection suivante : c’est qu’un épanchement sanguin produit par une cause traumatique quelconque a pu s’organiser et produire la fausse membrane, mais on sait actuellement que le sang ne peut s’organiser et se transformer en fausse membrane. Il peut, il est vrai, se développer autour du dépôt sanguin une inflammation, mais le résultat de cette inflammation est une sécrétion de lymphe plastique qui s’organisera.

Du reste si c’était le sang qui s’organise, on aurait à remarquer deux phases bien distinctes : 1° le moment où le sang s’épanche; 2® celui où il s’organise. Au lieu de cela qu’arrive-t-il : un homme se frappe le scrotum, il y a un épanchement sanguin qui ne tarde pas à disparaître, et ce n’est que beaucoup plus tard que se manifestera le gonflement. Souvent même la tumeur survient sans que le malade puisse se rappeler la moindre cause traumatique, si ce n’est un de ces froissements du testicule qui sont si communs chez les ouvriers.

Cependant on ne peut nier la coïncidence fréquente de rhémalocèie et de l’épaississement pseudo-membraneux, et pour l’expliquer M. Gosselin discute trois hypothèses :

1° Une contusion peut avoir occasionné une hématocèle de la tunique vaginale jusque-là saine, et une phlegmasie provoquée soit par la violence du choc, soit par le dépôt sanguin, ou bien par ces deux causes réunies, s’être développée et avoir donné lieu à une exsudation plastique et à une production de fausses membranes.

2“ La tunique vaginale peut laisser exhaler du sang qui, ne se résorbant pas, provoque plus tard la phlegmasie lente et l’exsudation pseudo-membraneuse.

3® L’épanchement peut être fourni non plus par la tunique vaginale saine ou vasculaire anormalement, mais bien par la fausse membrane en voie d’organisation.

C’est à cette dernière opinion que s’arrête M. Gosselin, et elle nous parait aussi la plus probable : nous aurons donc comme grande cause de tumeur enkystée des bourses, compliquée d’hématocèle, toutes les causes inflammatoires. En effet, supposons une contusion, une phlegmasie légère se développe ; une fausse membrane est en voie d’organisation : survient une nouvelle cause traumatique. Cette membrane, qui est très-vasculaire, a une grande tendance à fournir du sang, qui alors modifiera par sa présence les caractères propres à l’épaississement eu particulier et expliquera ainsi ces différences de coloration qui existent entre les liquides des différentes tumeurs que l’on examine.

ÉTIOLOGIE.

La plus fréquente de toutes les causes : on peut encore noter l’injection faite dans une hydrocèle franche qui, si elle n’amène pas d’inflammation adhésive, pourra être le point de départ d’un épaississement. On peut encore indiquer l’orchite ou l’épididyrnite chronique : là l’inflammation pourrait gagner de proche

en proche. Enfin souvejit il est impossible d’assigner la moimire cause. On ne peut pas non plus dire bien précisément à quel âge elle est la plus fréquente; cependant les observations que m’a communiquées M. Fleury parlent toutes d’hommes ayant dépassé l’âge adulte, et il en est de même pour la plupart de celles de M. Gosselin. 11 est vrai d’ajouter que souvent l’origine de la maladie remontait, ainsi qu’on peut le voir par les observations que je cite, à un nombre souvent considérable d’années^

SYMPTOMATOLOGIE.

Les symptômes de celte affection sont beaucoup mieux connus que son anatomie pathologique. A la suite d’une cause quelconque, qui souvent échappera au malade, on voit une tumeur se développer ; d’abord il s’en préoccupe peu, mais bientôt le volume de la tumeur augmentant, elle gêne, son poids s’accroît; enfin, lorsque la maladie est déjà de date ancienne, on peut constater les signes suivants : la bourse atteinte est beaucoup plus volumineuse que l’autre, on sent une tumeur arrondie, dure, qui ne présente aucune bosselure ; suivant le degré d’épaississement elle est plus ou moins lourde ; elle est en outre indolente, ou ne présente des douleurs que sous une pression considérable. Dans certains cas, on peut sentir de la fluctuation, mais le plus souvent c’est extrêmement difficile. Le scrotum change rarement d’aspect, seulement ses plis sont effacés, les différentes tuniques des bourses paraissent épaissies. Quelquefois on peut sentir le testicule, mais cela est rare, car nous savons qu’il est presque toujours englobé dans les parois delà tumeur. M. Fleury regarde la saillie du testicule, lorsqu’elle existe, comme un signe sûr.

M. Gosselin donne, comme particulier à cette affection, la facilité avec laquelle la moindre ponction ou incision se termine par^uppupuralion; nous citons une observation de M. Fleury qui ne viendrait pas confirmer cette idée.