CHAPITRE VII
INTERVENTION CHIRURGICALE — HISTORIQUE
Ire période. J.-L. Petit. Incision de la vésicule adhérente et lithotritie. — 2e Période. Richter. Production artificielle des adhérences. — 3e Période. Chirurgiens contemporains. Cholécystotomie ; entéro-cholécystostomie ; cholécystectomie.
Il est d’usage, en parlant de l’intervention chirurgicale dans les affections de la vésicule biliaire, de faire remonter son histoire à J.-L. Petit. C'est, en effet, l’illustre chirurgien français qui, le premier, eut le mérite d’étudier au point de vue chirurgical ces lésions, et de régler les conditions de leur traitement opératoire.
J.-L. Petit a-t-il eu des précurseurs dans la voie quhl a si brillamment inaugurée? C’est un point qui me paraît douteux. Thudicum raconte bien, d’après Fabrice de Hilden (1) que, dès 1618, Johannes Fabricius avait pratiqué sur le vivant l’ablation de deux pierres biliaires. Mais si l’on se reporte au texte de F. de Hilden, on est obligé de reconnaître, malgré l’ambiguïté des termes « delineatio horum lapidum ad vivum facta » qu’il ne
(1) G. Fabric. Hildanus. Obs. et curationum Chir. Centuria IV, Basil., 1610, obs. XLIV.
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s’agit certainement que d’une trouvaille cadavérique.
Ettmuller, dans son Collegium practicum cite un fait qui ne manque pas d’intérêt. « Tout récemment un de « mes amis m’a écrit qu’à l’université de Leyde, un « candidat à la médecine avait, trois mois auparavant, « excisé la vésicule biliaire tout entière à un chien, et « avait après recousu le ventre. Le chien vit encore, et « remplit toutes ses fonctions sans la moindre incommo- <c dité. J’avertis que le canal biliaire et les autres canaux « sont restés intacts » (1).
Le nom de l’auteur de cette expérimentation physiologique, si surprenante pour l’époque, est resté inconnu. La date même à laquelle il faisait cette tentative ne peut être fixée qu’approximativement. L’édition des ce Opéra medicatheoretica practica» d’Ettmullerestdatéedel708. Mais Ettmuller est mort en 1683, à l’âge de 39 ans. Les recherches du candidat de Leyde doivent avoir été faites entre 1670 et 1683. Cf est tout ce qu’il est possible d’affirmer sur cette tentative intéressante.
D’ailleurs il n’est pas question de pratiquer cette opération sur le vivant, et il faut laisser à J.-L. Petit le mérite d’avoir cherché à enrichir la chirurgie d’une et même de deux opérations nouvelles, la taille de la vésicule, et la lithotomie biliaire.
Le mémoire de Petit (2) communiqué à l’Académie
(1) Cité dans Muleur, Thèse de Paris, 1884.
(2) J.-L. Petit. Remarques sur les tum. formées par la bile retenue dans la vésicule du fiel, et qu’on a souvent prises pour des abcès au foye. Mém. Acad. R. Chir., t. I, p. 155, et Traité des mal. chir. Paris, 1790, t. I.
HISTORIQUE
royale de. chirurgie date de 1743. D’après ses observations personnelles et celles dont il a eu connaissance, il établit d’abord par quels signes ont peut reconnaître les tumeurs formées par la bile retenue dans la vésicule, des abcès du foie. Cette première partie est encore aujourd’hui un modèle de précision et de saine observation clinique. Puis s’appuyant sur un parallèle ingénieux entre les dispositions anatomiques, les fonctions, et les accidents pathologiques de la vésicule biliaire et de la vessie urinaire, il émet l’idée que des opérations analogues sont applicables à ces deux organes. D’autre part, l’observation montre que l’ouverture de la vésicule dans la cavité péritonéale a toujours une issue fatale': si, au contraire, la vésicule est adhérente à la paroi abdominale, et si l’ouverture se fait au dehors à travers les adhérences, la guérison est constante. Quand les adhérences existent déjà, pourquoi ne pas imiter la nature ; il est facile d’aller à travers les adhérences, et sans intéresser la cavité péritonéale, inciser la vésicule. Petit étudie longuement les signes qui permettent d’affirmer l’existence de ces adhérences, et conseille, outre la ponction et l’incision de la vésicule, la lithotomie, c’est-à-dire l’ extraction^ et au besoin, le broiement des pierres biliaires.
Tel est, brièvement résumé, l’admirable travail par lequel le plus grand des chirurgiens du siècle dernier ouvrait une voie nouvelle.
L’œuvre de ses successeurs peut être divisée en trois périodes. La première comprend la fin du XVIIIe siècle. Les propositions de Petit sont commentées, mais en somme, sauf une tentative peu importante de Bloch,
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aucun perfectionnement n’est apporté à son œuvre.
La deuxième période s’étend à la première moitié de ce siècle, et est inaugurée en 1798 par Richter. J.-L. Petit n’opérait qu’après s’être assuré de l’existence d’adhérences. Richter proposera de provoquer artificiellement la production de ces adhérences.
En 1859, Thudicum élargit encore, le champ de l’opération en indiquant des procédés qui n’ont guère été mis en pratique que depuis quelques années, et sur lesquels repose toute la chirurgie moderne de la vésicule biliaire.
Dans la première période, il faut citer les noms de Morand (1756) (1) qui incisa deux tumeurs biliaires, et pratiqua parla fistule l’extraction de calculs, et de Haller (1766) (2) qui confirma les vues de J.-L. Petit.
En 1767, Herlin (3), dans un mémoire qui passa inaperçu, proposa explicitement l’extirpation complète de la vésicule chez l’homme. « Frappé, dit-il, de la fatale « nécessité de voir périr tous ceux chez qui la vésicule « du fiel avait été ouverte, et trouvant dans les observa- « tions nombre d’exemples de personnes mortes des « accidents provenant des concrétions pierreuses accu- « mulées dans l’organe et engagées dans son conduit, « je me suis déterminé à chercher quelques ressources « à ces maux. Je me suis imaginé qu’en pénétrant dans
(1) Morand. Mèm. Acad. R. Chir., II, p. 78 et III, p. 470.
(2) Haller. Elementa physiologiæ (cité par Roth).
(3) Herlin. Sur l’ouverture de la vésicule du fiel, et sur son extirpation chez le chien et le chat. Journ.de Med., de chir. et de pharm ., dirigé par Roux, 1767, t. XXVII.
HISTORIQUE
« le ventre, j’irais chercher la vésicule, et que j’en pour- « rais faire la ligature et l’extirpation. »
Il rapporte quelques expériences heureuses d’extirpation de la vésicule pratiquées sur le chien et le chat par lui-même, ou, sur ses conseils, par l’Anglas et Duchainois : il conclut que l’opération est possible, et permet d’aller sans crainte chercher les pierres amassées dans le sac,, ou arrêtées dans quelqu’un des conduits biliaires.
Il va même plus loin. « Malgré ces avantages, j’avoue « qu^il reste encore des difficultés, mais ce n’est pas du « côté de l’opération; le point épineux est de donner les « signes qui puissent clairement, et à temps^ indiquer la « présence des concrétions dans la vésicule ou le conduit « cystique. En supposant même un cas douteux, ne « vaudrait-il pas mieux obéir au précepte de Celse : « Melius est ancepsquam nullum experiri remedium. »
Ainsi, en 1767, un simple chirurgien de marine, osait proposer l’incision exploratrice et la cholécystectomie, deux des tentatives les plus hardies de la chirurgie moderne.
Presqu’à la même époque, l’anglais Bromfield (1) s’élevait avec force contre l’intervention chirurgicale dans la tumeur biliaire. Quelques auteurs, dit-il, parlent de néphrotomie, comme si un chirurgien scrupuleux, dans le cas de calculs du bassinet ne pouvant sortir par Turetère, pouvait songer à les extraire comme de la vessie. Il en est de même des concrétions de la vésicule du fiel.
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(1) Bromfield. Burg. obs. and cases. London, 1773 (cité par Roth).
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En 1774, Bloch (1) fait une proposition dans laquelle nous trouvons un progrès, encore rudimentaire, il est vrai, mais réel sur les idées de J.-L. Petit. Dans le cas où la vésicule n’est pas adhérente à la paroi, il conseille de provoquer la formation d’adhérences par des applications externes irritantes, agissant lentement, oignon, raifort, cantharides, et l’emploi adjuvant de médecines internes échauffantes.
Chopart et Desault (2), Sabatier (3) n’ajoutent rien aux notions déjà acquises.
Richter (4) ouvre la deuxième période. Développant et rendant pratique la proposition de Bloch, il conseille sans restrictions d’intervenir dès que l’inflammation est grave, dès que la bile ne passe pas dans l’intestin et que les fèces sont décolorées. Par ce moyen, non seulement on met le malade à l’abri d’accidents graves, comme la rupture de la vésicule, mais encore on peut supprimer les causes de l’affection, c’est-à-dire extraire les calculs, et amener une guérison radicale. Pour cela on doit enfoncer un troquart au point le plus proéminent, faire écouler le contenu de la vésicule, et laissant en place la canule, permettre à l’inflammation de créer des adhérences. Il sera facile ensuite de dilater ou d’inciser la fistule ainsi produite, et d’y introduire un petit lithotriteur. Les frag-
(1) Bloch. Medicinische Bemerkungen. Berlin, 1774 (cité par Roth).
(2) Chopart et Desault. Traité des maladies chir. et des op. qui leur conviennent, t. II, p. 347.
(3) Sabatier. Médec. op. Paris, 1796, t. I.
(4) Richter. Anfangsgründe der Wundarzneik. Gottingue, 1798, t. V, p. 87.
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ments des calculs broyés seront ramenés au moyen d’irrigations. L’issue de la bile dans le péritoine n’est pas à craindre, si on laisse le troquart en place. On pourrait encore inciser jusqu’au péritoine, puis appliquer une substance caustique. Le résultat serait le même. En cas de calcul enclavé dans le cholédoque, le chirurgien serait autorisé à chercher à le déloger avec un cathéter flexible.
En 1816, Delpech (1) rejetait encore toute intervention à moins de fluctuation nette et étendue. Car, dit-il, même si l’on reconnaissait l’existence d’adhérences, il se pourrait qu’on trouvât seulement un cordon fibreux mince, et que le péritoine fut ouvert. Il repousse l’extraction des calculs, à moins qu’il ne se trouvent dans l’épaisseur des parois abdominales.
En revanche, Campaignac (2), émet en 1826, des idées très originales, appuyées sur des expériences ingénieuses. Traitant surtout des plaies de la vésicule, il cherche à établir que l’écoulement de la bile dans le péritoine ne devient dangereux que s’il est continu. On ne peut, sans danger, arrêter le cours de la bile dans le canal hépatique, et empêcher son passage dans le duodénum. Mais l’oblitération du canal cystique est compatible avec la santé. On peut donc en faire la ligature. Deux expériences sur des chiens montrent que l’oblitération s’obtient facilement et sans inconvénients pour l’animal. « L’idée que
(1) Delpech. Précis élém. des mal. réputées chirurg. Paris, 1816,
t. II, p. 189.
(2) Campaignac. Des plaies des voies biliaires, de la ligature de la vésicule, et de la ligature partielle de ce réservoir. Mémoire lu à l’Acad. de méd., 1826, et Journal hebd., 1829, t. II.
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« la nature ne peut donner à l’homme des organes inu- « tiles, me tourmentait encore. Je crus voir un moyen « de conserver dans quelques cas des usages à la vési- « cule. » Le moyen, dont l’application réussit sur un chien, consistait à faire à la partie moyenne de la vésicule une forte ligature, et à exciser la portion du réservoir située au delà du lien. Gampaignac ajoute: « La taille de « la vésicule proposée par J.-L. Petit pourrait, à l’aide « de ce moyen, être pratiquée, même dans les cas où « cette poche ne serait pas adhérente aux parois de « l’abdomen. Supposons que des calculs biliaires nom- « breux entretiennent depuis longtemps une irritation « du réservoir cystique et déterminent des accidents « graves. On pourra, je pense, extraire les calculs, et « s’opposer à l’issue de la bile par une ligature partielle; « ou, si on l’aime mieux, lier le canal cystique, de sorte c< que la bile, ne parvenant plus dans la vésicule, ce « réservoir à son tour, ne pourra plus devenir le siège « de nouvelles concrétions, et la guérison sera radicale. »
Sébastian (1), en 1828, donne la pratique de son maître Chelius. C’est à peu près le procédé de Richter, incision jusqu’au péritoine et application de caustiques, ou ponction au trocart avec canule laissée à demeure. Graves avait déjà conseillé d’inciser jusqu’au péritoine, et de bourrer la plaie de charpie.
En 1833, Carré (2), chirurgien sous-aide au Val-de-
(1) Sébastian. De hydrope vesicæ felleæ. Dissert, inaug. Heidel berg, 1828.
(2) Carré. Thèse de Paris, 1833.
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Grâce, passe en revue les divers traitements applicables à la tumeur biliaire, établit l’inutilité des moyens médicaux, et propose l’établissement hâtif d’une fistule biliaire par les moyens suivants : qu’il y ait ou non des adhérences, inciser la paroi, découvrir la tumeur, appliquer la paroi contre elle au moyen d’un pansement compressif, et 48 heures après, les adhérences étant formées, inciser la vésicule. Bégin s’est servi de ce procédé avec succès dans deux cas de kystes abdominaux de nature indéterminée. Carré ajoute : « La crainte d’intéresser le « péritoine pouvait arrêter les anciens chirurgiens ; mais « aujourd’hui qu’on l’incise si souvent avec succès dans « les opérations de hernie ou d’anus contre nature, il « nous est permis de ne plus être aussi timides. » Qui croirait que cette phrase a été écrite en 1833 ?
Mentionnons seulement les travaux de Fauconneau- Dufresne (1) qui applique aux tumeurs biliaires le procédé de Récamier, et la discussion suscitée au VIIIe congrès des savants italiens à Gênes, en 1846, parle Dr Rossi, qui proposa le nom de cysto-felléotomie pour l’incision des parois de la vésicule biliaire. Le fait est mentionné par Roth. Je n’ai pu me procurer le travail original, et ignore les détails du procédé de Rossi.
La troisième période, ou période contemporaine est caractérisée par ce fait que les chirurgiens, sans s'inquiéter s’il existe ou non des adhérences, ouvrent de propos délibéré la cavité péritonéale, explorent directement la
(1) Fauconneau-Dufresne. Mém. de l’Acad. de méd., 1867, XII, p. 36 et Traité de l’affection calculeuse du foie et du pancréas, 1851.
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vésicule, et interviennent suivant les faits constatés par eux.
A la rigueur, nous aurions pu faire remonter cette période à Carré, ou même à Campaignac. Mais à côté d'idées hardies, ces chirurgiens ont manqué du sens pratique qui rend les théories applicables. La ligature du canal cystique, proposée par Campaignac, empêcherait bien les calculs de s’accroître, mais deviendrait le point de départ inévitable d’une hydropisie enkystée. Quant à la ligature partielle, elle ne serait exécutable, qu’à condition d’assurer la réunion par l’adossement de la séreuse. Le procédé de Carré, inspiré par Bégin, est une heureuse innovation ; il permet l’exploration de la vésicule. Mais le simple accolement de la paroi à la vésicule par un bandage compressif n’est guère propre à mettre à l’abri d’une péritonite.
L’œuvre de Thudicum (1), au contraire, se distingue non seulement par la hardiesse des vues émises, mais aussi par le caractère essentiellement pratique des procédés indiqués ; ses successeurs n’ont eu pour ainsi dire qu’à suivre la voie tracée par lui.
Dans les cas de cholélithiase avec rétention biliaire, Thudicum veut qu’on ouvre la paroi abdominale par une incision pratiquée au-dessous du rebord du foie. L’index, introduit par l’orifice permettra d’explorer la vésicule et de reconnaître si elle contient des calculs. Si l’existence de concrétions dans la vésicule est
(1) Thudicuivl Onthe pathology and treatment of gall-stones. Britishmed.Assoc., 1859; Brit. med, J ouvrir 1859, novembre, et Treatise on gall-stones. London, 1863.
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reconnue, on devra fixer les parois de cet organe aux bords de la plaie abdominale par une suture. Six jours après, il sera possible, sans danger, d’ouvrir la tumeur, d’explorer sa cavité, d’en retirer les calculs qu’on broiera au besoin. Cette opération serait de moindre importance que la taille ; comparée à bien des opérations pratiquées sur les organes de l’abdomen et en particulier à l’ovariotomie, elle serait insignifiante.
Maunder (1) et Handfïeld Jones (2) ne firent guère que reprendre les idées de Thudicum.
Déjà en 1867, les préceptes donnés par Thudicum avaient été mis en œuvre, mais d’une façon pour ainsi dire inconsciente. Bobbs (3), croyant avoir affaire à un kyste ovarien, incisa la paroi abdominale, trouva une tumeur fluctuante à parois minces et transparentes. L’ayant ouverte, il vit s’écouler avec un liquide clair des pierres biliaires. Il se décida à suturer les bords de l’ouverture faite à la tumeur à ceux de l'incision abdominale. Le malade guérit.
Le 22 janvier 1878, Brown (4), sans diagnostic précis, ouvre Labdomen pour une tumeur de l’hypocondre droit; il tombe sur un abcès du grand épiploon ou mieux un foyer purulent enkysté, qu’il se contente de vider. Un flot de bile s’écoula le lendemain montrant qu’il
(1) Maunder. Brit. med. Journ., 18765 p. 604.
(2) H. Jones. Med. Times and Gaz., 1878, p. 646.
(3) Bobbs. Transactions ofthe Indianastatemed. Soc. 1868, p. 68. C’est à tort que Musser et Keen avancent que, dans ce cas, la vésicule fut suturée et non attachée à la paroi.
(4) Brown. Brit. med. Journ., 1878, p, 916.
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existait une communication entre le foyer et la vésicule.
Le 4 février 1878, Blodgett (1) ayant diagnostiqué une obstruction du canal cholédoque, incise la paroi abdominale, suture la vésicule à l’abdomen, et évacue son contenu par une ponction aspiratrice. La malade mourut le 3e jour, avant qu’on eut incisé la vésicule.
Je n’ai rapporté ces deux cas que pour montrer combien peu sont fondées les réclamations de priorité élevées plus tard par ces deux auteurs. Cependant onne peut refuser à Blodgett, bien que le succès n’ait pas répondu à son attente, le mérite d’avoir le premier cherché sciemment à mettre en pratique les conseils donnés par Thudicum.
Peu de temps après, le 18 avril 1878, Marion Sims (2) se décida à opérer une dame atteinte d’obstruction du canal cholédoque et présentant de l’ictère avec hyperesthésie cutanée, des hémorrhagies intestinales, des vomissements, un dépérissement rapide, et une tumeur de l’hypocondre droit. La vésicule mise à nu par l’incision de la paroi abdominale fut ouverte. On évacua 750 gr. de liquide et 66 calculs. Une partie de la vésicule fut excisée : les bords de la portion laissée en place furent suturés à ceux de l’incision abdominale. La malade mourut quelques jours plus tard., dans le collapsus, à la suite d’hémorrhagies abondantes et répétées.
J’ai déjà mentionné le cas de Rocher (3) (Juin 1878) qui fut suivi de succès.
(1) Blodgett. Homœopathic Times, New- York, 1879-80, p. 83, juillet.
(2) M. Sims. Brit. med. Journ., 1878. II., p. 811.
(3) Kocher. Correspond. Bl. f. Schweizer Aerzte, 1879, VIII, p. 577.
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L’année 1879 nous apporte l’observation de Keen (1), et le premier des 21 cas de Lawson Tait (2). Dès lors les opérations se multiplient. Nous les énumérerons plus loin.
En 1882, Langenbuch (3) propose l’extirpation totale delà vésicule. Cette opération n^offre pas plus de dangers que la cholécystotomie. La fistule biliaire qui résulte nécessairement de la cholécystotomie n’est pas toujours insignifiante, et peut donner lieu à des troubles graves. Les indications de la cholécystectomie sont Thydropisie et l’empyème par obstruction du canal cystique, la tumeur calculeuse, et même la cholélithiase rebelle. L’obstruction du canal cholédoque est une contre-indication formelle.
La même année, Winiwarter (4) dans un cas d’obstruction du canal cholédoque, après avoir pratiqué la cholécvstotomie, a l’idée de rétablir le cours de la bile en établissant une fistule cystico-intestinale.
Il ne nous reste plus qu’à signaler une dernière modification apportée à la cholécystotomie. Je veux parler du procédé que Spencer Wells a proposé, et qui, qualifié en Amérique de cholécystotomie idéale , n’a eu jusqu’ici que peu de succès. Il consiste, après avoir incisé la vésicule et évacué son contenu, à suturer les bords de cette incision en affrontant les surfaces séreuses ; on abandonne alors
(1) Keen. Am. Journ. of med. sciences, 1879, Janv. Avril.
(2) L. Tait. Lancet , 1879, II, p. 730 et Med. Chir. Trans., 1880,
XLIII, p. 17.
(3) Langenbuch. Berl. Klin. Wchnschr., 1882, n° 48, p. 725.
(4) Winiwarter. Prager med. Wochenschr., 1882, nos 21 et 22.
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la vésicule suturée dans la cavité péritonéale, et on réunit isolément l’incision des parois abdominales.
Citons pour terminer les principaux travaux d’ensemble qui ont été publiés sur l'intervention chirurgicale dans les affections de la vésicule biliaire, les revues critiques de Cyr (l),de Brun (2)^de Maunoury (3), les mémoires de Witzel (4), de Musser et Keen (5), de Hoffmokl (6), l’excellente dissertation de Roth (7), à laquelle nous avons emprunté de nombreuses indications, la thèse deDuriau (8), et les discussions de l’Académie de médecine belge (1885) et du congrès des chirurgiens de langue française (1886).
Ainsi, dans ce long historique, nous avons successivement vu apparaître les procédés suivants. Au début on se contente d’inciser les phlegmons, puis de dilater les fistules accidentellement établies. J.-L. Petit propose l’incision de la vésicule adhérente à la paroi abdominale. Richter cherche à obtenir artificiellement les adhérences. Les chirurgiens contemporains ouvrent l’abdomen ; les uns se contentent de suturer la vésicule à la paroi abdominale avant de, ou après l’avoir ouverte
(1) Cyr. Union médicale , 1885, 18 Janvier, n° 10, p. 109.
(2) Brun. Archives gèn. de méd., 1885, Février, p. 200.
(3) Maunoury. Progrès médical , 1885, 4 avril, n° 14, p. 272.
(4) Witzel. Deutsche Zeitschrift f. Chir., 1884-85, XXI, p. 159.
(5) Musser et Keen. Amer. Journ. ofmed. sciences, 1885. Traduit parLaurand in Revue de chirurgie, 1885, 10 Juin, n° 6, p. 493.
(6) Hoffmokl. Wien med. Presse , 1885, n°s 48, 49, 50.
(7) Roth. Dissert, inaug., Bâle, 1885 etArch. deLangenbeck, 1885, XXXII, n° 1.
(8) Duriau. De la taille biliaire. Thèse de Paris, .1885.
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(cholécystotomie) : d’autres suturent isolément la plaie delà vésicule et abandonnent celle-ci dans la cavité abdominale (cholécystotomie idéale). Winiwarter, pour remédier à la fistule biliaire incurable dans le cas d’obstruction du cholédoque, imagine fentéro-cholécystostomie. Enfin Langenbuch préconise l’extirpation totale de la vésicule, ou cholécystectomie.
Telles sont les diverses opérations dont il nous faut maintenant étudier la technique, les indications, et la valeur relative.
Afin d’éviter les redites, nous examinerons successivement quelle doit être la conduite du chirurgien dans les cas :
ï. De phlegmon de la paroi abdominale ou de fistule spontanée d’origine biliaire.
II. De tumeur calculeuse, d’hydropisie ou d’empyème enkysté de la vésicule, alors que le canal cholédoque est perméable.
