MOBILISATION DU CALCUL

Pour ne pas compliquer encore ^opération, Parkes (1) se contenta de pratiquer la cholécystotomie, et le quatrième jour, la malade ayant repris des forces, il fit avec une bougie flexible le cathétérisme du cholédoque, et parvint à repousser le calcul dans l’intestin. Les selles reprirent dès lors leur caractère normal. La guérison fut rapide. Mais au bout de deux mois, les accidents réapparurent, probablement par suite d’un rétrécissement cicatriciel. Parkes ouvrit de nouveau la fistule; malgré la persistance de celle-ci, la santé générale redevint excellente.

Lawson Tait (2) dans une courte note, raconte que, désireux de fermer la fistule, il prit le parti de réouvrir la cavité abdominale. Il appliqua sur le canal cholédoque une pince rembourrée. En deux coups légers, il parvint à briser le calcul, dont les fragments passèrent ensuite dans le duodénum. Il n’v eut aucun accident consécutif. Donc les parois du canal ne souffrirent pas de cette manœuvre. La fistule put être refermée, et la malade guérit.

Que faut-il penser de ces diverses manœuvres? évidemment, elles sont périlleuses. On risque de déterminer une perforation du conduit, tout au moins, une lésion de la muqueuse qui aboutira à une perforation. On pourra les essayer, mais avec les plus minutieuses précautions. Si, en agissant avec une grande douceur, on ne réussit pas de suite, mieux vaut renoncer à déloger le calcul et

(1) Parkes. Trans. Am. Surg. Assoc. Philadelphie 1885, p. 335 et Am. J. ofmed. Sciences, 1885, p. 95.

(2) Lawson Tait. Brit. med. Journ.. 1884, II, juillet, p. 67.

ENTÉROCHOLÉCYSTOSTOMIE

attendre son expulsion naturelle, si elle doit se produire, ou se contenter du bénéfice acquis par l'établissement de la fistule.

Langenbuch (loc. cit.) a proposé d'inciser la paroi du canal cholédoque, d’extraire le calcul, et de refermer le conduit par une suture.

Il reste encore une ressource, c’est d’ouvrir à la bile une voie détournée, et de lui donner un passage en créant une fistule entre la vésicule et l’intestin. La première idée de ce procédé est due à Nussbaum. Il n’a été mis en pratique qu'une fois, par Winiwarter (1). Nous résumons l’observation de ce cas unique : elle fera mieux comprendre qu’une description détaillée, en quoi consiste l’opération., à laquelle on pourrait donner le nom d ' enter o-cholécystostomie.

X.,., armurier, entre à l’hôpital le 7 juin 1880. Rien à noter dans les antécédents. Il y a 10 semaines, ce malade a présenté des signes de pérityphlite. Depuis 6 semaines, sans aucun autre trouble, ses selles se sont décolorées. Puis une tumeur indolente a apparu dans l’hypocondre droit, et a rapidement augmenté de volume.

Pigments biliaires dans l’urine. Diagnostic : obstruction du canal cholédoque. Depuis la fin de mai jusqu’au 13 juin, 4 ponctions ont été faites, donnant jusqu’à 6 litres de bile à la fois, sans mélange de pus. La vésicule s’est toujours remplie de nouveau très rapidement.

lre opération, le 20 juillet 1880. Incision verticale, sur la ligne mamelonnaire droite, depuis le rebord costal jusqu’au dessous du niveau de l’ombilic. Le péritoine étant ouvert, on arrive

(1) Winiwarter. Pragermed. Wochenschr., 1882, nos 21 et 22.

ENTÉ RO CHOLÉCYSTOSTOMIE

directement sur la vésicule distendue et adhérente au côlon. L’intestin et la vésicule sont maintenus ensemble danslaplaie,à côté l’un de l’autre. Pansement de Lister. Pas deréaction fébrile.

2me opération le 24 juillet. Un troquart est introduit dans la vésicule, et conduit de là, en le guidant du doigt, dans le côlon. La canule est laissée en place pendant 8 jours. L’orifice de la ponction se transforme enfistule biliaire. L’ictère diminue, mais les selles restent décolorées.

3me opération, le 6 août. La vésicule est largement incisée, un trocart est introduit dans le côlon à travers la partie adhérente ; la canule est laissée quelques jours en place. Pas de résultat. Amaigrissement rapide.

4me opération, le 20 novembre. La cavité abdominale est ouverte par une incision de 8 centimètres partant de la fistule. Un doigt étant introduit dans la vésicule, celle-ci est fixée à une circonvolution de l’intestin grêle par une couronne de sutures, au centre de laquelle, avec un bistouri, on pratique une ouverture faisant communiquer la cavité cystique avec celle de l’intestin. Un gros drain est placé dans cet orifice, fixé au dehors, et enlevé seulement au bout de 8 jours. Succès partiel : un peu de bile passe dans l’intestin, mais le reste s’écoule au dehors ; le dépérissement du malade continue.

5me opération, le 9 janvier 1881. Fermeture de la fistule cutanée par autoplastie. Il se forme deux fistules stercorales, allant, l’une dans le côlon, l’autre dans l’intestin grêle, et donnant passage à des matières colorées pour la première, décolorées pour la seconde. La bile pénètre donc dans l’intestin dans l’intervalle des deux fistules. Au bout de quelque temps, la fistule biliaire ne donne plus que peu de liquide, et un pansement suffit pour empêcher l’issue des matières stercorales.

6Ilie opération, le 14 novembre 1881. Suture des deux fistules intestinales. La fistule de l’intestin grêle se ferme ; celle du côlon, après de nombreuses tentatives d’avivement et de réunion, a fini par se fermer en avril 1882. Dans cet intervalle, la fistule biliaire s’était refermée spontanément.

PROCÉDÉ DE WINIWARTER

On ne sait ce qui doit étonner le plus dans cette observation, de l’audace et de la ténacité du chirurgien, ou de la patience du malade.

Winiwarter reconnaît d’ailleurs que son procédé a été défectueux. Il recommande pour l’avenir le suivant :

Incision delà paroi abdominale, et exploration des parties. Si Ton ne peut avoir raison de l’obstacle déterminant l’occlusion du cholédoque, réunir la vésicule et une anse d’intestin grêle aussi rapprochée que possible du duodénum (le duodénum même est trop peu mobile) par une couronne de sutures ayant 2 centimètres à 3 de circonférence. Chaque point ne doit pas aller jusqu'à la muqueuse. Fixer les parties ainsi réunies dans la plaie abdominale par quelques points, et recouvrir le tout de gaze iodoformée.

Au bout de 8 ou 6 jours, on achève d’établir la fistule. Mais, pour cela, il ne faut pasouvrir la vésicule; ce procédé est défectueux. On fait avec la pointe d’un bistouri une boutonnière à V intestin; on introduit dans la cavité de celui-ci un tampon, de façon à le maintenir distendu, eton a toute facilité pour inciser ainsi les parois adossées. Avant d'ouvrir l’intestin; on a eu soin de placer des fils. On retire le tampon, on serre les fils, et on referme la plaie intestinale.

L’incision abdominale est réunie à son tour.

Harley (1) cherche à atteindre le même but par des moyens un peu différents. Il propose d'étendre un peu de pâte caustique sur les parties de la vésicule et de

(1) Harley. Diseases of the liver.

ENTÉROCHOLÉCYSTOSTOMIE

l’intestin grêle qu’on veut adosser, de les unir immédiatement par une couronne de sutures, et de refermer la cavité abdominale. Les adhérences et la fistule s’obtiendraient en même temps. Quelques expériences sur les animaux ont été favorables.

Il semble cependant peu probable qu’un chirurgien puisse se déterminer à abandonner dans la cavité abdominale des substances caustiques. Celles-ci sont destinées sans doute à s’éliminer par Tintestin. Mais peut-on affirmer la limitation de l’escarre? Sait-on si le caustique, au moment où il tombera dans l’intestin, aura perdu toute action?

Gaston, d^Atlanta (1), sans avoir connaissance du travail antérieur de Winiwarter, est arrivé à formuler des propositions qui présentent avec celle de ce dernier quelqueanalogie. La vésicule biliaire étant ouverte, si on soupçonne une occlusion du cholédoque, on est autorisé à faire le cathétérisme de ce conduit. Si l’on échoue, on devra passer par le canal cvstique et le cholédoque un trocart courbe qu’on conduira jusque dans l’intestin : on laissera quelques jours la canule à demeure, de façon à obtenir une fistule. (Lawson Tait proteste énergiquement contre les manœuvres de Gaston. Pour cette partie, on ne peut que lui donner raison. La manœuvre aveugle de ce trocart, perforant de parti pris le canal cholédoque et l’intestin, nous semble aussi irrationnelle que possible.)

Si ce moyen échoue ou ne donne aucun résultat, on pourra faire passer un fil en caoutchouc dans une anse d’in-

(1) Gaston. Gaillard’ s med. Journ., 1884, octobre.