CHAPITRE VIII

FIBRO-MYOMES ET GROSSESSE

Nous avons vu que toute femme atteinte de fibromyome de l'utérus se trouve, par là même, menacée de stérilité, à cause des déformations et surtout des altérations inflammatoires de la cavité utérine et des annexes. Toutefois, la grossesse vient assez souvent compliquer l'état de ces malades, tout d'abord en produisant des modifications importantes dans la tumeur, et, d'autre part, en trouvant dans cette tumeur même une cause plus ou moins fréquente de dystocie, selon le siège, le volume, la consistance du myome.

Influence de la grossesse sur le fibro-myome. — Dès le début de la grossesse se produit un accroissement rapide de la tumeur, surtout si elle est interstitielle et douée d'une riche vascularisation. La tuméfaction tient à plusieurs causes : d'abord, l'afflux sanguin devient plus actif, comme dans le reste des parois utérines, et cette congestion entraine peu à peu un état œdémateux de la masse, qui prend un aspect lym-

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phangiectasique ; enfin, les éléments musculaires euxmêmes se multiplient avec intensité. Sous l'influence de ces modifications, la tumeur, plus musculaire, plus vasculaire, plus infiltrée, devient aussi plus molle, ce qui constitue une sorte de compensation en permettant à ce néoplasme de se déplacer, de se mouler sur les parties fœtales, qui parfois franchissent l'obstacle d'une façon inattendue. Ces modifications heureuses ne doivent pas être oubliées au point de vue des indications opératoires.

Si le début et l'évolution de la grossesse exercent une inOuence fâcheuse sur le développement des myomes utérins, par contre, lorsque l'utérus a pu se débarrasser de son contenu, l'involution qu'il subit atteint aussi la tumeur, qui est envahie par un travail de désintégration allant parfois jusqu'à la résorption complète. Ce phénomène était attribué simplement à la dégénérescence graisseuse des éléments musculaires, mais Gornil vient de montrer que ce travail était d'une nature plus complexe, ainsi que nous l'avons vu à propos de l'anatomie pathologique ; cette transforuiation favorable étant assez fréquente, on doit encore en tenir compte avant d'envisager comme absolue la nécessité de fablation de la tumeur.

Influence des fibro-myomes sur la grossesse. — L'évolution de la grossesse, l'accouchement, peuvent être modifiés par la présence d'une tumeur fibreuse, selon le siège et le volume de cette tumeur.

Plus la tumeur est volumineuse et élevée, plus la grossesse est menacée d'être arrêtée dans son cours ; au contraire, plus la masse siège près de f orifice utérin, plus elle est dure et volumineuse, et plus l'accou-

chement risque d'y trouver un obstacle parfois insurmontable.

Envisageons d'abord le cas où le diagnostic et le traitement sont les plus simples : le polype faisant saillie hors du col. Il faut qu'il ait un volume assez considérable pour créer un obstacle sérieux, mais on comprend que les énormes polypes de Pozzi peuvent rendre impossible le passage du fœtus. D'autre part, ces masses vaginales ont parfois donné lieu à des erreurs de diagnostic non seulement de la part de sages-femmes, mais même de médecins très instruits qui ont cru saisir la tête du fœtus ; on rapporte que Fergusson appliqua ainsi le forceps sur un gros polype et détermina une déchirure de l'utérus.

Le plus souvent, le polype est devenu plus mou, plus mobile, le pédicule s'allonge et la masse est poussée au-devant du fœtus jusqu'au dehors de la vulve, ou bien encore le pédicule se rompt.

Dans le premier cas, on pourra en faire l'ablation seulement après les couches.

Mais si le polype, par son volume, par la résistance de son pédicule, s'oppose au passage du fœtus, il faut pratiquer la section du pédicule et, au besoin, morceler le polype lui-même.

C'est ainsi que Robertson (1) trouva le vagin rempli par un polype qui descendit peu à peu et fut poussé au dehors et alors réséqué, ce qui permit l'accouchement d'un enfant bien portant. Valérius rapporte le cas d'un polype du volume d'une tête d'enfant, qui sortit des parties génitales deux heures avant l'accou-

(1) In Nœgclé, Traité accouch., p. 508.

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chement; le pédicule très large fut lié et sectionné.

Les myomes du col constituent un obstacle à l'accouchement dès qu'ils ont un volume notable, mais ils ne troublent pas la marche de la grossesse; si on a laissé celle-ci évoluer jusqu'à terme, on fait alors l'énucléation de la tumeur par le vagin. Mundé (1) a réuni 16 cas dans lesquels on est ainsi intervenu : les enfants sont presque tous nés vivants, et deux femmes seulement ont succombé. Mais l'opération peut être faite avant le terme de la grossesse, sans provoquer l'accouchement prématuré ; actuellement, le nombre des interventions pratiquées sans accident sur le col pendant la grossesse est considérable.

Les myomes pédiculés du corps, qui occupent la cavité utérine même, déterminent le plus souvent, dès le début de la grossesse, des troubles dynamiques amenant l'avortement et ils sont aussi l'origine d'accidents septiques après la fausse couche ou l'accouchement à terme.

Il est souvent très difficile, s'ils sont d'un petit volume, de reconnaître leur présence dans l'utérus, pendant le cours de la grossesse, à moins que les antécédents propres à cette variété de myomes ne renseignent suffisamment; d'ailleurs, l'intervention n'est possible qu'en cas d'accidents, et elle est la môme que pour les tumeurs interstitielles.

Les fibro-myomes interstitiels, par leur augmentation rapide de volume, peuvent amener des troubles précoces : d'abord, ils déterminent bientôt des phénomènes de compression dans le petit bassin, où ils

(1) Mundé, Amer. Journ. of obsL, 1888, P- 306. ^ .

subissent eux-mêmes un véritable enclavement; delà des douleurs, des troubles circulatoires dans les membres inférieurs.

D'autre part, le muscle utérin, irrité par la présence de cette tumeur intra-pariétale, réagit le plus souvent d'une façon précoce et se contracte sur son contenu, d'où l'avortement, qui présente, dans ces conditions, une gravité toute particulière; l'utérus revient mal sur lui-même et l'hémorrhagie est parfois redoutable. Lefour (1) a réuni 39 avortements, avec 14 morts, sur 307 faits.

Les tumeurs sous-péintonéales énucléées et pédiculées troublent moins souvent l'évolution de la grossesse; cependant, leur volume croissant, leurs mouvements irritants, la torsion de leur pédicule, peuvent gêner l'utérus dans son développement, causer des douleurs vives et même des accidents péritonéaux, et l'intervention s'impose à un moment variable plus ou moins rapproché du terme de la grossesse.

Les fibro-my ornes pelviens, intra-ligamentaires, sont ceux qui exposent le plus aux phénomènes de compression, d'enclavement pendant la grossesse, et ils constituent souvent un obstacle infranchissable et immuable pour la sortie du fœtus. Cependant, parfois le fibrome se ramollit, se mobilise et remonte dans l'une des fosses iliaques, sous l'influence de manœuvres soutenues de refoulement, ou bien il se laisse aplatir sur les parois pelviennes, ou bien encore il est poussé par le fœtus au-devant de lui.

Dans certains cas, le forceps ou la version sont

(1) Lefour, Thèse Paris, 1880

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venus à bout de difficultés fort grandes, mais non sans dommages pour la mère et pour le fœtus, car la perte de sang peut être abondante, les douleurs intenses et prolongées épuisent la femme, les nombreuses manœuvres sont une cause d'infection, et le plus souvent la durée du travail après l'écoulement des eaux est tellement longue que le fœtus succombe.

De sorte que, si, dans quelques cas heureux, l'accouchement a pu se terminer spontanément, il ne faut pas trop espérer des seules forces de la nature et pratiquer l'expcctation prolongée et systématique. Il faut apprécier les difficultés créées par l'obstacle à l'accouchement naturel, les risques que la femme abandonnée à elle-même aura à courir, et, d'un autre côté, l'indication de l'intervention devra tenir compte du matériel opératoire et de l'opérateur lui-même, car, il faut bien le dire, actuellement encore, certains accoucheurs pratiquent une opération césarienne sans plus de laçons qu'une version ordinaire : ils s'improvisent laparotomistes.

Il convient de discuter d'abord, dans les cas où l'on prévoit que l'accouchement à terme rencontrera des difficultés du fait d'une tumeur fibreuse, s'il n'est pas plus simple de provoquer favortement ou Faccouchemcnt prématuré et de ne pas attendre qu'il y ait disproportion entre le volume du fœtus et la filière pelvienne.

L'évacuation de la matrice dans ces conditions expose à des accidents des plus graves, l'utérus revient mal et surtout inégalement sur lui-même, à cause de la présence du myome, l'hômorrhagic est toujours très abondante et elle devient rapidement mortelle si le

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placenta s'insère au niveau de la tumeur; toutes les manœuvres, les introductions répétées des mains et des instruments pour amener le fœtus au dehors et combattre l'hémorrhagie exposent la femme à l'infection puerpérale. Pozzi a réuni une série de faits qui établit bien les dangers d'une telle prophylaxie, d'une part, et de l'expectation, d'une autre. Lefour a trouvé 3 morts sur 23 accouchements prématurés. Tarnier, sur 7 cas où le travail.a été normal, a vu la mère mourir une fois, l'enfant 3 fois ; sur 6 cas terminés par le forceps, 4 mères et 4 enfants moururent; sur 6 versions, 3 femmes et 3 enfants ; une fois l'embryotomie amena la mort de la femme ; 5 fois la femme mourut avant l'accouchement. Une seule fois l'accouchement provoqué fut suivi de succès.

Siisserott, de Rostock, réunit 147 cas de grossesse avec fibrome : sur 20 forceps, 8 fois mort de la mère et 13 fois celle de l'enfant; sur 20 versions, 12 fois mort de la mère, 17 fois celle de l'enfant; enûn, 21 extractions artificielles du placenta se terminèrent 13 fois malheureusement.

Enfin, d'autres considérations viennent faire rejeter l'avortement et même l'accouchement prématuré ; ces interventions donnent un fœtus qui est rarement viable, tout en faisant courir des dangers à la mère. Ces dangers seraient-ils beaucoup plus grands si la grossesse arrivait à terme ?

Il faut voir si, aujourd'hui, on ne dispose pas de moyens qui permettent de mieux sauvegarder la vie de l'enfant, et surtout celle de la mère ; or, nous avons trouvé une sérié de faits heureux récents qui le font espérer.

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Dans le cas de tumeur sous-péritonéale pédiculée ou sessile, déterminant des accidents de compression, de douleur, de torsion du pédicule, il faut faire la myomectomie si elle est possible ; elle l'est toujours quand il y a un pédicule. Mais, quand la tumeur est sessile, il faut chercher à faire l'énucléation, sans ouvrir la cavité utérine ; et, dans le cas où l'on réussit, on ferme la plaie de la matrice selon le procédé de Martin, comme nous l'avons vu à propos de la myomectomie en général.

Routier (1) a enlevé ainsi un gros fibrome réniforme inséré par son hile sur le fond de l'utérus, le pédicule était plus gros que le poing; il extirpa ce pédicule de la paroi utérine et ferma par une suture les restes de la capsule sans avoir atteint la cavité utérine ; la grossesse de trois mois poursuivit son cours normal. Routier a réuni 15 cas dans lesquels on a enlevé le fibrome et laissé l'utérus en place ; il y a eu 10 guérisons et 5 morts ; sur les 10 guérisons, 7 grossesses normales et 3 avort^meiits.

Delbet y ajoute quatre nouveaux cas de Trosthom, de Pozzi et de Duplay, tous les quatre guéris ; Vautrin (2) vient de rapporter deux autres succès.

Les fibro-myomes pelviens eux-mêmes peuvent parfois être énucléés du ligament large, sans lésions importantes de l'utérus ; Guinard (3) en a récemment rapporté une belle observation chez une femme de trentetrois ans, arrivée au troisième mois de sa cinquième grossesse, avec des douleurs vives du bas-"Vientre. On

(1) Routier, Ann. gynéc, mars 1890.

(2) Vautrin, Congrès fr. chir., 1893.

(3) Guinard, Und., 1893.

porta le diagnostic de corps fibreux tenant au bord droit de l'utérus gravide et rendant l'accouchement impossible. La laparotomie mit à découvert un corps fibreux du volume d'une tête de fœtus à terme, inclus dans le ligament large; après avoir incisé ce ligament. Guinard énucléa la tumeur qui tenait à l'utérus par un pédicule peu volumineux, puis il fit un surjet sur le ligament large ; la grossesse continua son cours.

Il est donc très important de s'assurer d'une façon précise que l'énucléation est impossible ou dangereuse avant de se résoudre à un autre mode d'intervention.

Mais, si la tumeur siège dans l'épaisseur même du segment inférieur et occupe l'excavation pelvienne de telle sorte que son ablation ne puisse se faire sans amener forcément la destruction de l'œuf, il faut, s'il n'y a pas d'accidents pressants, laisser la grossesse suivre son cours normal ou intervenir seulement en cas de troubles graves.

Quel que soit le moment où l'on intervienne, l'accoucheur doit s'assurer de l'impossibilité de faire passer avec chances de succès, à travers la filière pelvienne ainsi rétrécie, le fœtus et la délivrance; et il.y a lieu ijiaintenant, dans les cas douteux, d'envisager si la symphyséotomie, si brillamment pratiquée en France par Pinard, peut fournir une solution relativement simple dans cette variété de rétrécissement du bassin.

Lorsque la tumeur apporte un obstacle absolu et infranchissable, il faut recourir à l'intervention sanglante par la voie abdominale et l'on a à choisir entre l'opération césarienne conservatrice et l'intervention

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radicale, dans laquelle on pratique l'ablation de l'utérus et de ses annexes.

Il y a peu de temps, l'opération de Porro était regardée comme l'intervention de choix depuis le parallèle qui avait été fait à la Société de chirurgie, l'opération césarienne conservant pour la mère une gravité encore considérable dans ces conditions, tout en laissant persister la tumeur. Mais actuellement le choix de l'intervention est entièrement remis en question : bien qu'elle ait été pratiquée encore récemment avec succès par Landau (1) et par Delagénière (2), l'opération de Porro trouve dans Vhy stéréotomie abdominale totale une méthode rivale qui donne une cure plus radicale et ne trouve pas de contre-indications dans le siège même de la tumeur, au niveau du futur pédicule ; Lannelongue (3), de Bordeaux, vient de pratiquer avec succès l'hystérectomie totale dans un cas de myome pesant 9 kilos, avec une grossesse de quatre mois.

Mais il faut bien reconnaître que cette intervention est laborieuse, difficile et exige une habileté opératoire vraiment grande.

Aussi bien l'opération césarienne, grâce aux perfectionnements de la technique, retrouve-t-elle une certaine faveur et des adeptes heureux, tels que Bouilly, Picqué (4), qui en ont rapporté dernièrement

(1) Landau, Soc. méd. Berlin, 19 novembre 1890, m Merc. med.

(2) Delagénière, Congres de Bruxelles, septembre 1892. Lannelongue, Soc. obstéLr. et gyuéc. de Bordeaux, 12jiul-

let 1892.

(4) Picqué, Soc. Chir., 22 février 1893. Mém., p. 144.

deux observations remarquables, avec mères et enfants vivants.

On peut objecter que la tumeur reste avec toutes ses menaces, mais il faut bien tenir compte de la régression qui envahit ces myomes dans la période de puerpéralité, régression souvent considérable, pouvant aller jusqu'à la disparition complète ; d'autre part, Bouilly a ajouté le traitement atrophique, en pratiquant l'ablation des annexes, et il a pu constater dans la suite une diminution très marquée du volume de la tumeur.

Le manuel opératoire présente une importance capitale dans cette intervention; il y a deux dangers à éviter : l'hémorrhagie immédiate et l'irruption du liquide amniotique dans le péritoine.

Pour mettre à l'abri de ces deux accidents, Mûller, Léopold et Litzmann conseillent d'attirer l'utérus hors du ventre, de protéger le péritoine par des compresses stérilisées et de faire l'hémostase à l'aide d'une ligature élastique provisoire sur le segment inférieur: mais cette manœuvre expose beaucoup à l'inertie utérine et à l'hémorrhagie consécutive ; il ne faut la pratiquer qu'en cas de nécessité pendant l'ouverture de l'utérus, si on tombe sur le placenta donnant du sang à flots. Picqué n'a pas appliqué de ligature provisoire, des pinces étaient placées au fur à mesure, sur la paroi utérine et le placenta fut rapidement décollé.

L'incision utérine porte sur la hgne médiane sur une étendue de 15 à 18 centimètres; les lambeaux péritonéauxde Sànger, la résection musculaire de Léopold pour régulariser le bord, ne sont pas nécessaires et compliquent l'opération.

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La suture a été l'objet d'une foule de perfectionnements : procédés séro-séreux, procédés à trois étages et d'autres encore qui ont été abandonnés. Il faut appliquer à l'utérus le principe du double plan de sutures, admis pour tous les organes creux à enveloppe péritonéale, le premier plan musculaire évitant d'intéresser la muqueuse, le second séro-séreux avec le point de Lembert.

On doit assurer l'antisepsie utéro-vaginale d'abord en enlevant avec grand soin toutes les membranes déchirées, puis en lavant la cavité utérine à l'eau bouillie chaude sans agent antiseptique, dont la résorption rapide serait dangereuse ; enfin, on peut faciliter l'écoulement des sécrétions utérines en plaçant dans le col une mèche de gaze iodoformée ou salolée, et des injections vaginales seront pratiquées régulièrement, pour entraîner les liquides vaginaux.

Mais à quel moment doit-on intervenir? Lorsque la grossesse suit son cours normal sans accident menaçant pour la vie de la mère, il est préférable d'attendre le terme delà grossesse, pour mettre l'enfant dans les meilleures conditions de vitahté ; mais il vaut mieux devancer de quelques jours le début du travail, afin de préparer la malade comme pour toute laparotomie et pour n'avoir pas à opérer sur un utérus rétracté après l'évacuation de la poche des eaux et chez une femme déjà fatiguée par des douleurs prolongées.

INTRODUCTION