ACCIDENTS CONSÉCUTIFS

L'opération terminée, certaines malades restent dans une prostration profonde pouvant entraîner la mort plus ou moins tardivement : la perte de sang, la douleur, l'anesthésie prolongée, les dégénérescences du cœur et des reins, l'absorption d'antiseptiques dans le péritoine, le refroidissement des viscères exposés à l'air, ce sont là autant de causes qui se combinent pour amener une dépression ou un défaut de réaction faisant que les malades s'affaiblissent, se refroidissent de plus en plus et succombent dans les heures suivantes.

Il faut donc d'abord chercher à relever les forces de la patiente avant de la soumettre à l'intervention et pendant un certain temps, si les accidents le permettent, réclamer une amélioration suffisante au traitement médical. On pourra faire des injections préventives de sérum artificiel ; puis, au moment de l'opération, on sera très économe du sang, la durée sera réduite au minimum, les manœuvres seront rapides; on évitera l'emploi d'antiseptiques dans la toilette du péritoine; enfin, on s'abstiendra de pratiquer l'éviscération conseillée par quelques-uns ; loin de là, on refermera le plus tôt possible le haut de la plaie abdominale avec plusieurs pinces maintenant ses bords en contact.

Si, malgré toutes ces précautions, la dépression était menaçante après l'opération, il faudrait employer les injections de sérum artificiel, de caféine, d'éther; faire un enveloppement chaud de tout le corps et donner du Champagne ou du grog chaud.

h' hémorrhag 'ie peut se montrer plus ou moins longtemps après l'opération, et réclame une intervention variable selon la méthode de traitement employée ; si la source de l'écoulement sanguin est directement abordable, comme dans les procédés de Hégar et Wolfler-Hacker, il faut chercher les vaisseaux qui donnent ou faire un tamponnement du moignon. Mais si le pédicule a été rentré, si l'hémorrhagie est intrapéi'itonéale, il faut, si l'état de la malade le permet, se hâter de rouvrir le ventre, d'évacuer l'épanchement de sang et chercher les vaisseaux saignants. C'est dans ce cas encore que l'injection du sérum artificiel rend les plus grands services.

Mais, de tous les dangers que comporte l'hystérectomie, Vinfection septique est assurément le plus fréquent, le plus grave et le plus difficile à prévenir ; et actuellement encore, avec le matériel chirurgical et les aides les plus irréprochables au point de vue de l'asepsie, le chirurgien éprouve trop souvent de ces désastres pleins de surprises décourageantes.

Comme on a pu le voir au cours de cette étude, le pédicule utérin constitue tout le danger si la cavité utérine a été ouverte, ainsi que Hofmeier l'a bien établi en analysant les observations de Schrceder.

De là toutes les précautions, toutes les manœuvres variées employées pour obtenir la désinfection du vagin et surtout du canal cervical. Cette antisepsie superficielle est-elle absolument suffisante?

Il est permis d'en douter après les recherches de Péraire montrant que le tissu utérin lui-même est parfois infecté dans la profondeur. C'est là la meilleure explication des insuccès que la méthode intra-péritonéale a trop souvent entraînés et qui la rendent encore incertaine.

La méthode extra-péritonéale, malgré ses imperfections, constitue un traitement plus sûr du pédicule avec les nouveaux pansements au tannin et à l'iodoforme.

Enfin, d'autres accidents qui n'ont rien de spécial à l'hystérectomie peuvent survenir dans les jours suivants : tels sont l'occlusion intestinale, plus souvent observée dans le traitement intra-périttOnéal si l'on n'a pas pris soin de bien dégager l'intestin de dessous le pédicule dans le petit bassin; la perforation intestinale dans le cas d'adhérences solides et résistantes; les

vaisseaux volumineux qui ont été liés sont remplis de caillots et peuvent être la source d'embolies chez les malades indociles et remuantes.

VALEUR RELATIVE DES DIFFÉRENTES MÉTRODES d'hYSTÉRECTOMIE ABDOMINALE

Dans ces dernières années, il s'est accompli un mouvement important dans le traitement chirurgical des myomes utérins : d'abord une grande partie de ces tumeurs sont devenues du domaine de l'hystérectomie vaginale, seules les grosses masses dépassant le volume d'une tête de fœtus à terme relèvent de la voie abdominale. Naguère encore la question du traitement du pédicule était limitée aux deux grandes méthodes extra et intra-péritonéales qui se disputent encore le premier rang à grands renforts de statistiques contradictoires sans que l'on puisse établir d'une façon absolue la supériorité de l'une d'elles. Ainsi, dans la statistique de Wehmer (1), la mortalité de la méthode extra-péritonéale est évaluée à 24 pour 100, celle de la méthode intra-péritonéale à 28 pour 100.

Dans une nouvelle série, Zweifel (2) arrive à 22.3 pour 100 pour la première et à 32.7 pour 100 pour la seconde.

Enfin, Pozzi, prenant les chiffres des chirurgiens pratiquant exclusivement l'abandon intra-péritonéal du pédicule, arrive à une mortalité de 25.79 pour 100,

(1) Wehmer, Zeitschr. f. Gebur. und Gynxk., 1887.

(2) Zweifel, Die Stillb. bel der Mrjom., 1888.

tandis que, pour l'autre méthode, il n'atteint que 21.5 pour 100.

Il semble donc, d'après ces données, que la supériorité de la méthode extra-péritonéale soit établie d'une façon certaine.

Mais voici que Fritsch (1), « après avoir abandonné, en considération des résultats exprimés par les statistiques, la méthode intra-péritonéale pour l'extra-péritonéale, est revenu à la première après qu'il a eu acquis la conviction qu'on pourrait sans danger abandonner des fils dans le ventre. »

Puis, Richelot vient affirmer les excellents résultats qu'il obtient avec la méthode intra-péritonéale, et, dès 1890, il va jusqu'à dire que, désormais, le pronostic de l'hystérectomie abdominale était à peu près aussi favorable que celui de l'ovariotomie, et, au congrès de chirurgie de 1893, il apporte une série très heureuse d'opérations avec réduction du pédicule lié à la soie.

Enfin, Deletrez (2), de Bruxelles, qui a eu 18 succès consécutifs avec la ligature élastique perdue, a réuni 183 hystérectomies abdominales par la méthode intrapéritonéale, avec une mortalité de 11 pour 100 seulement. Et Chroback, avec son procédé rétro-péritonéal, a encore obtenu 17 guérisons sans un échec.

Ces données récentes semblent donc accorder la supériorité à la méthode intra-péritonéale; mais il faut reconnaître, avec Pozzi, que chacune de ces deux méthodes a des inconvénients et des dangers, et que

(1) Kritsch, CenLralbl. f. Gynxlc, 1891, p. 361.

(2) Deletrez, Congrès de Bruxelles, 18&2.

TUMEURS FIBREUSE* DE l'UTÉRUS

ni Tune ni l'autre ne saurait être appliquée systématiquement à l'exclusion absolue de sa rivale.

En effet, si la méthode extra-péritonéale est d'une technique relativement simple et facile, assure l'hémostase d'une façon plus certaine et met à l'abri de l'infection péritonéale, et ce sont là, remarquons-le bien, des avantages d'une importance capitale, il faut avouer, par ailleurs, que la mortification du pédicule est une source de complications plus ou moins sérieuses, malgré le pansement au tannin iodoformé de Kaltenbach ; la cicatrisation de-cette partie est longue et retarde la guérison, en laissant parfois une fistule difficile à fermer • de plus, la paroi abdominale conserve à ce niveau un point faible qui peut être l'origine d'une éventration plus ou moins grande. Enfin, dans le cas de pédicule trop court, de myome pelvien, cette méthode devient absolument inapplicable.

D'un autre côté;, la méthode intra-péritonéale exige une hémostase absolument sûre; la technique en est difficile dans les nouveaux procédés, la suture des lambeaux péritonéaux augmente la longueur de l'opération, l'ouverture de la cavité utérine constitue surtout un grave danger d'infection péritonéale; enfin, dans le cas de gros pédicule saignant et surtout de myome pelvien, cette méthode est elle-même inapplicable.

Toutes ces considérations peuvent se résumer en deux mots : le pédicule est la source de toutes les difficultés et de tous les dangers.

Dès lors, sa suppression complète apparaît aujourd'hui comme .le but idéal à atteindre; l'hystérectomie totale fournit, en cas de succès, une guérison rapide

avec une paroi abdominale solide; les accidents consécutifs émanant du moignon utérin sont définitivement écartés. Mais les auteurs des différents procédés que nous avons étudiés sont presque unanimes à reconnaître que le manuel opératoire présente réellement des difficultés et exige une habileté et une expérience vraiment grandes.

D'autre part, la mortalité de cette nouvelle méthode ne peut être encore appréciée d'après des séries suffisamment étendues. Il convient donc de suspendre ce jugement et de permettre au temps de nous fournir ces données indispensables.

Nous pouvons toutefois dès maintenant constater que des chirurgiens habiles, auxquels la méthode extra-péritonéale avait donné des résultats heureux, pratiquent désormais aussi souvent que possible la réduction du pédicule; et enfin, parmi eux, plusieurs considèrent actuellement l'hystérectomie totale comme la méthode idéale dont on doit poursuivre la réalisation.