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Il résulte de l’évolution même des tumeurs malignes du testicule en ectopie abdominale qu’un traitement actif s'impose, tous les cas non traités s’étant terminés par la mort à plus ou moins brève échéance.
Le traitement est un traitement d'urgence dans les cas compliqués : occlusion intestinale, torsion du pédicule.
L'indication est formelle dans les cas simples. +
Mais le traitement peut être :
- {° un traitement préventif.
2 un traitement curatif.
1° Traitement préventif
Le dégénérescence maligne étant fréquente au niveau des testicules en ectopie abdominale, on pourrait être tenté d’ériger en règle la cure opératoire de l’ectopie.
Les auteurs classiques considérant comme un dogme la rareté du cancer dans l’ectopie abdominale rejetaient formellement la cure opératoire de l’ectopie abdominale alors que pour l'inclusion inguinale ils préconisaient l’orchidopexie, la castration et même la réintégration abdominale. Monod et Terrillon s'expriment de la façon suivante : « On ne songera évidemment pas à amener au dehors,par un acte chirurgical quelconque, un testicule iliaque. On se souviendra d’ailleurs que la glande incluse dans l'abdomen n’eXpose pas aux MÊMES
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inconvénients et dangers que le testicule inguinal. On n'hésiterait donc pas à la refouler dans le ventre si franchissant tardivement l’anneau intérne, elle paraissait vouloir venir se fixer dans la région de l’aine ou si sa progression ne semble pouvoir se faire qu'au prix d'une hernie.» De même Sebileau et Descomps estiment que « la crainte du néoplasme possible ne peut pas jusüifier la castration d'emblée même chez l'adulte, car les tumeurs malignes du testicule ectopique sont assez rares pour qu'on ne tienne l'argument que comme un argument de deuxième plan ».
Or, si les tumeurs malignes du testicule en ectopie abdominale sont plus fréquentes que ne l’estimaient ces auteurs, Cela pourrait jusqu'à un certain point justifier un traitement préventif : orchidopexie ou si elle est impossible ou si le testicule est manifestement atrophié : castration.
Cependant pour justifier l’'orchidopexie comme traitement préventif du cancer dans l’ectopie abdominale il faudrait pouvoir prouver que le vice de position est la cause de la dégénéreseence cancéreuse. Or, il semble, au contraire, que la néoplasie soit concomitante, sinon la cause de la non descente et il faudrait alors pour justifier l'opération rechercher la destinée de ces testicules artificiellement descendus et voir s'ils n’ont pas donné naissance ultérieurement à un cancer scrotal.
lon 2° Traitement curatif
C’est donc au traitement curatif qu’on devra avoir recours le plus souvent, lorsque la tumeur nettement caractérisée évolue depuis un certain temps.
Or ce traitement est double.
a) d’une part le traitement chirurgical ;
b) d'autre part le traitement par les agents physiques : radiothérapie et radiumthérapie.
a) Traitement chirurgical $
C'est là le traitement classique et celui qui a été réalisé dans la presque totalité des cas.
Ses règles sont les mêmes que celles du traitement de toute tumeur maligne :
il doit être aussi précoce que. possible afin d’être effi-
cace et être réalisé avant l’extension lymphatique et surtout les métastases viscérales qui sont une contre indication. D'où la nécessité de l’examen complet du malade.
il doit être radical c’est-à-dire supprimer en même temps la tameur et les relais ganglionnaires déjà alteints. Il ne semble pas que lextirpation des relais ganglionnaires ait suffisamment retenu l'attention des opérateurs et c’est peut-être ce qui explique le nombre relativement élevé des récidives postopératoires.
Extirpation de la tumeur. — L'extirpalion de la tumeur se fera par laparotomie.
C'est souvent, d’après les observations, une extirpa-
AUROUSSEAU L
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tion laborieuse à cause des adhérences. Dans de nombreux cas il fallut faire des résections intestinales, dans d’autres l’ablation fut incomplète, dans certains même elle fut impossible. ;
L'extirpation se fera après incision du péritoine au pourtour de la tumeur, décortication et ligature du cor- ‘don vasculaire.
Curage ganglionnaire. — Il n'en est en réalité jamais parlé dans les comptes-rendus opératoires. Certains auleurs signalent seulement l'existence d’adénopathies au niveau des gros vaisseaux de l’abdomen. On pourrait cependant appliquer à ces adénopathies la même technique que celle qui a été préconisée par Descomps dans le cancer du testicule scrotal, non pas qu'il s'agisse d’extirper de grosses masses ganglionnaires abdominales, ce qui est pratiquement impossible et n’a donné que des déboires, mais du curage précoce des ganglions pour se mettre à l'abri des récidives.
Après incision du péritoine sur la tumeur il faudrait le récliner en dedans jusqu’à la ligne médiane et en haut jusqu'au-dessus du pédicule rénal et extirper en masse la tumeur et la gaine celluleuse du pédicule génital.
b) Traitement par les agents physiques
C'est là une méthode qui n’a été employée qu’une fois dans le cancer du testicule en ectopie abdominale : Observation 76, cas de Lecène. Après plusieurs séances de Rayons X, la tumeur abdominale diminue considérablement. Les troubles digestifs disparaissent et le ma-
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lade engraisse. Mais l'amélioration n’est que temporaire.
Un an après le malade maigrit à nouveau et la tumeur réapparail. On fait à nouveau 6 heures de Rayons pénétrants : la tumeur disparaît complètement et l’état général s'améliore considérablement.
Il est difficile de conclure d’un seul cas, cependant cette méthode de traitement semble devoir retenir particulièrement l’attention. Les tumeurs du testicule en ectopie abdominale sont souvent des séminomes, or on sait l'extraordinaire radiosensibilité des éléments épithéliaux des glandes génitales. Du reste ce traitement a déjà fait ses preuves dans le traitement de séminomes autres que ceux du testicule en ectopie abdominale. Siredey et Béclère ayant institué un traitement radiothérapique chez un hermaphrodite qui avait des métastases abdominales d’un séminome inguinal obtiennent un succès merveilleux. De même Salomon et Gibert rapportent un traitement suivi pendant huit mois avec succès. Ils se servent d’un rayonnement de moyenne pénétration dont les doses sont par portes d'entrée de 3000 à 6000 R. Ils concluent même que les séminomes étant très radio-sensibles, la radiothérapie est seule indiquée comme traitement de choix, tandis que Pexcision chirurgicale rapidement suivie de récidives doit être proscrite.
Barringer et Deau montrent de même l'efficacité du traitement par le radium des tumeurs tératoïdes du testicule.
Mais étant donné le peu d'efficacité du traitement par les Rayons X sur les tumeurs mixtes il semble impossible actuellement d’ériger en méthode de choix ce
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traitement, car il est impossible avant l'opération de déterminer le type de tumeur en présence duquel on se trouve. C’est pourquoi les indications semblent pour nous se réduire à 2 Cas :-
1° En cas de tumeur cliniquement inopérable il faut tenter le traitement radiothérapique ;
2° Après intervention, si l’on n’a pu enlever les ganglions, et si l'examen histologique démontre un Séminome il faut revenir aux rayons X comme traitement complémentaire. =.
Dans tous les autres cas l’extirpation chirurgicale paraît être la méthode de choix.
Résultats
Sur les 76 cas que nous rapportons :
17 cas furent des découvertes d’autopsie.
Soit que le diagnostic n'ait pas été fait du vivant du malade ;
Soit que le cas ait été jugé cliniquement inopérable
Soit que le malade ait refusé l'opération comme dans l'observation 20 de Kaufmanpn.
14 cas furent des laparotomies exploralrices, la tumeur étant jugée inopérable par suite de ses adhérences.
Sur ces 14 cas :
o sont sans suites connues :
Les 11 autres donnèrent 14 morts :
9 immédiates, avant le temps de guérison normale de l'opération ;
2 tardives : 1 mois, 6 mois après.
44 cas furent des opérations complètes, avec extirpa-
Re la tumeur ; mais dans aucun cas il n’est parlé du curage ganglionnaire. |
Sur ces 44 Cas : dans 5 cas les suites opératoires ne
Sont pas indiquées ; Les 39 cas qui restent donnèrent :
a) 5 morts immédiates :
3 par péritonite; Re ci par Schock opératoire (morcellement de la tu-
meur) ; — Lpar récidive (?) avant E cicatrisation de la Gidie, b) 34 guérisons opératoires. A
Sur ces 34 guérisons opératoires
2) Dans 15 cas les suites éloignées ne sont pas indi- | quées. à
6) les 19 Cas dont les suites oabeos sont connues e- donnent :
10 morts tardives par récidives survenues entre un - mois et un an après l'opération : en moyenne vers le 4° mois.
9 guérisons À clés:
3 mois {3 cas) ; + E. 6 mois (2 cas) ; | “4 13 mois ; 2 ans et 8 mois ; 2 ans et 10 mois ; 11 ans et 1 mois.
après l'opération.
se
