PATHOGÉNIE

Comment peut-on s'expliquer le mode de production de ces ulcérations typhiques de l'estomac ? :

Sidney Martin pensait que la muqueuse gastrique pouvait se laisser directement envahir par des agents patho- | gènes sur les points qui ne séerètent pas d'a cide chlorhy- | à e” drique. Plus récemment MM. Chantemesse et. Widal,

en faisant ingérer à l’animal les microbes de la dysente- é rie épidémique, ont pu provoquer des uloérations ee k triques. | En Fenton B. Turck, en faisant ingérer. quotidien ennement | É cet ns un ‘certain . au à cobayé des | ‘ultures 2e

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fonction de défense de la muqueuse intestinale peut amener, au cours des toxémies, des lésions de la muqueuse gastrique comme l’ont établi différents auteurs.

D’autre part, M. Chauffard, dans un cas, a trouvé sur -une de ses coupes un caillot fibrineux obstruant complètement un gros tronc veineux de la sous-muqueuse et a assisté, en quelque sorte, à la production de l’ulcération : les glandes séparées, au niveau de leur extrémité profonde, par d'innombrables éléments embryonnaires étaient, dans leurs deux tiers supérieurs, frappées de nécrobiose, ne formaient plus qu’une série de villosités homogènes d’aspect jaune vitreux, réfringentes et altérées. « Ces glandes frappées de mort allaient se désagréger, disparaître, et laisser à la place qu’elles occupaient une perte de substance profonde, à parois embryonnaires, à marche peut-être envahissante et destructive.» Dans les deux autres cas 11 a trouvé les vaisseaux perméables et atteints seulement de lésions superficielles. Il est certain que l’on peut admettre sans difficulté que la thrombose veineuse ou l’endartérite oblitérante peuvent jouer un rôle pathogénique important.

Or, en présence d’une ulcération térébrante, comme la nôtre, ou celle de Mazzetti, on peut se demander, quel que soit le mode de produetion de l’ulcération typhique à son début, si cette lésion n’a pas été secondairement influencée par l’action du suc gastrique, s’il

n’y à pas eu une autodigestion consécutive à une ulcé-

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ration s superficielle, la muqueuse ayant perdu, à ce niveau son pouvoir de défense. Ce n’est là qu’une hypothèse, légitime sans doule, mais que rien ne nous permet RMS er avec précision.

SYMPTOMATOLOGIE

Envisageons maintenant quels sont les symptômes qui peuvent, au cours d’une fièvre typhoïde, attirer l'attention sur l’estomac et faire songer à une ulcération.

Tous ces symptômes ont été minutieusement décrits par M. Chauffard, et nous ne ferons que les passer en revue.

Disons de suite que la plupart peuvent manquer; il n’en est qu’un qui soit vraiment constant : la douleur épigastrique. Le siège en est limité à un espace triangulaire dont le sommet répond à l’appendice xyphoïde et la base à une ligne transversale passant par l’extrémité des neuvièmes côtes. Elle peut être provoquée par l’ingestion de boissons ou par la flexion du tronc en avant. Dans la plupart des cas, on ne peut la provoquer qu’en. déprimant l’épigastre avec l’extrémité des doigts. Elle est alors tantôt légère, tantôt assez forte pour arracher au malade une plainte et un mouvement de défense, même lorsqu'il est plongé dans cet état de torpeur si fréquent au cours de la typhoïde.

Le 1e

Sourde et profonde, cette douleur peut occasionner de l’oppression, de la dyspnée et même de l’angoisse.

Isolée parfois, elle peut aussi s’associer à la douleur de la fosse iliaque droite ou du flanc gauche, ou des deux simultanément et même elle peut être généralisée à tout l'abdomen, bien qu’elle soit toujours plus vive dans les trois régions précitées. |

Cette douleur épigastrique peut être un symptôme de début dé la fièvre typhoïde : elle traduit alors un phénomène de la période d'infection et disparaît, dans les formes bénignes, dans le cours ou à la fin du deuxième

septenaire.

Si elle persiste pendant la période d’état de la maladie (comme dans le cas de Mazzetii) et si, surtout, viennent s’y joindre des nausées et des vomissements, on doit songer à quelque complication gastrique. |

À la période de convalescence, on doit la rechercher avec beaucoup de soin, car dans notre cas, c’est Jà le seul symptôme qui nous aurait permis de soupçonner l’ulcération gastrique. |

A la suite de lépigastralgie, M. Chauffard décrit un symptôme que ni Mazzetti, ni MM. Bergé et Barthélemy n'onitobservé, peut-être parce qu’ils ne l'ont point recherché : c’est la douleur à la pression sur les troncs des paeumogastriques au cou. Le lieu d'élection pour la recherche de ce symptôme se trouve derrière le faisceau d'insertion sternale du sterno-cleido-mastoïdien. Cette

douleur serait la conséquence de l’épigastralgie ; ne l’ac-

re.

compagnant pas toujours, elle ne se montrerait jamais sans elle, disparaîtrait avant elle, et dans les formes

gastriques graves persisterait jusqu’à la mort.

Un symptôme difficile à interpréter est le vomisse-

ment.

Il est banal de l’observer au début de la maladie ; c’est alors, comme la douleur, la diarrhée, etc., un phénomène d'infection. Il peut traduire, au cours de la maladie, soit l'intolérance gastrique pour certaines substances médicamenteuses (quinine) ou alimentaires, soit l’apparition de quelque complication pulmonaire (pneumonie, pleurésie), cérébrale, méningée ou gastrique, et dans ce cas il s’accompagne d’épigastralgie.

Il est une cause commune, bien connue, de vomissements dans la typhoïde : c’est la péritonite par perforation (cas de Mazzetti) ou plus rarement par propagation. Il s’agit alors d’un acte réflexe dont le point de

départ est l’inflammation du péritoine.

Un symptôme important et précoce de perforation gastrique serait, d'après M.le professeur Folet de Lille,

celui des nausées sans vomissement réel.

‘Si l'estomac présente des ulcérations profondes, comme dans le cas de Milliard, il peut se produire des gastrorragies abondantes se traduisant par des hématémèses et du mélæna. Si Les ulcérations sont superfcielles et l’hémorragie moins abondante, celle-ci pourra se

traduire par des vomissements pouvant contenir des

EN AE" 0e | ’ Ne stries brunes ou des grains noirs comme du tabac à priser, ce qui est d’ailleurs exceptionnel. PR AA Or, dans les formes dépressives ou adynamiques de

la fièvre typhoïde, ce symptôme peut faire défaut : le

vomissement étant un acte réflexe est alors comme-les

autres réflexes, aboli. Ceci nous expliquerait peut-être que dans notre cas nous n’ayons pas observé ce symp- A tôme. : RES sr |