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d’une fièvre typhoïde banale, et en simple coïncidence avec cette infection.

Cette hypothèse est d’autant plus légitime que, tout dernièrement, deux médecins militaires, MM. Tanton et Grenier en ont publié une observation typique.

Voici cette observation que nous rapportons in extenso.

Observation II

(de MM. Tawrox et GRENIER)

Ulcère de l’estomac ; perforation de la rate, du diaphragme et du poumon par propagalion. Hématémèses répélées ; transfusion sanguine. Mort.

Ch..., 22 ans, soldat au 1°" bataillon d’Afrique. Pas d’antécédents héréditaires. IL aurait souffert de l'estomac il y a quelques années, mais sans Jamais présenter de vomissements et en particulier d’hématémèses ; pendant son service militaire il n’a Jjamais rien accusé. :

Il participe au printemps de 1919 à la colonne de la Moulouya

et tombe malade le 20 juin ; hospitalisé pour embarras gastrique fébrile, il est évacué sur l'hôpital d'Oudjda. On Fe alors des symptômes nets de fièvre typhoïde : céphalée, dou- :

leur à la nuque, douleur au niveau de la fosse iliaque droite avec

gargouillement ; selles diarrhéiques nombreuses, taches rosées

Re lenticulaires.

La langue est saburrrale, légèrement rôtie ; la rate est aug- \&

mentée de volume; le foie normal, non douloureux ; le point cystique est lésèrement marqué. La température oscille autour de 39».

Le diagnostic est confirmé par la séro-réaction de Widal positive au {/100.

A aucun moment il ne présente d’hématémèses ou d’hémorragies intestinales ; la fièvre typhoïde évolue normalement sans incident. |

Le 18 juillet, au vingt-huitième jour, le malade entre en convalescence ; le 19, il accuse une douleur assez vive dans la région splénique, douleur qui l’empêche de dormir et qu’exagère la pression. La percussion donne une matité splénique augmentée, mais à peu près semblable à celle du début de lalfection ; légère défense de la paroi abdominale gauche, sans signe de pé-

- ritonite ; rien du côté de la plèvre et du poumon.

Deux jours après, la température remonte, se maintient pendant une semaine aux approches de 38°, puis redevient normale ; la langue est légèrement saburrale. La douleur de lhypocondre gauche persiste quelques jours, puis disparaît ; tout semble rentré dans l'ordre ; pendant six jours, l’apyrexie est complète. À ce moment (5 août) notre malade accuse une douleur subite au mollet gauche ; le lendemain on constate de l’æœdème de la jambe et du pied gauches. Brusquement le 9 août,

*alors que la température était remontée le matin à 37°9, il a, dans l’après-midi, une hématémèse abondante ; en dix minutes il rejette 2 litres de sang rouge, pur, non spumeux, en même temps qu’il accuse à l'épigastre une douleur vive que la pression

rend transfixive.

Le diagnostic d’ulcère stomacal s'impose.

Devant l'importance de l’hématémèse, on discute l’opportunité d’une intervention ; toutefois 1l importe de remonter le malade avant de tenter quoi que ce soit.

Sous l'influence du traitement (sérum artificiel, sérum gélatiné, ergotine, chlorure de calcium) l’hémorragie s’arrête ; la Journée du lendemain se passe sans incident, le pouls est remonté et bat, plus plein, à 120 ; la température oscille entre 37° et 38° ; le malade n’a pas eu de selles depuis son hémorragie.

Le 11 août, il a quelques vomissements sanguinolents ; l’état général continue à s’améliorer : aussi l’intervention est-elle décidée pour le lendemain. Elle consistera dans la recherche du siège de l’ulcère et soit dans sa résection, soit dans une gastro-entéro-anastomose, accompagnée ou non d’exclusion pylorique. Le 12 au matin, au moment de l'opération projetée, le malade a de nouveau une hématémèse abondante d’un litre environ; le pouls bat à 150°, filiforme, les extrémités se refroidissent, la situation est très grave.

On se met alors en. mesure de Lratiquer la transfusion sanguine. Un donneur est facilement trouvé : c’est un convalescent de cure radicale de hernie.

Ce sera une transfusion de fortune car l’arsenal chirurgical ne contient point de canule d’Elsberg ou de Tuffier ; celle-ci est remplacée par un petit tube de verre de 1/2 millimètre de diamètre, long de # à 5 centimètres, rodé à ses extrémités et plongé dans la paraffine en fusion. Le récepteur et le donneur sont placés tête-bêche sur deux tables parallèles, A près anesthésie locale

des tissus, la radiale du transfuseur est mise rapidement à dé-

op

couvert et sectionnée ; une pince à pression continue est placée sur sa portion proximale ; une des extrémités du tube est introduite dans sa lumière et fixée par une ligature circulaire. Le calibre de la médiane céphalique et de la saphène interne au mollet paraissant insuffisante, on découvre cette dernière dans le triangle de Scarpa, l’autre extrémité de la canule est intro-

duite dans sa lumière et le vaisseau ligaturé sur elle.

On peut constater alors que les pulsations de l'artère radiale se font sentir dans la saphène, à une certaine distance au-dessus

de la canule.

‘ Bien que la transfusion se fasse depuis cinq minutes environ et de façon parfaite, le malade qui se trouvait dans un état très

grave s'éteint sur la table d'opération.

Autopsie. — L'exploration de Ja région stomacale permet de constater l'existence d’un ulcère calleux siégeant dans la région de la grande courbure, dans sa portion en rapport avec la face interne de la rate, La paroi stomacale a disparu sur la largeur d’une pièce de 1 franc, et les bords de la perte de substance sont un peu épaissis.

Des adhérences anciennes et résistantes unissent la rate à l'estomac et la perforation stomacale s’ouvre dans le parenchyme splénique ; celui-ci est traversé de part en part par un véritable tunnel admettant deux doigts en largeur, tunnel dû à la digestion du parenchyme splénique par la propagation du processus

# \ ulcéreux.

La

Toute la partie moyenne de la rate est ainsi digérée et ne

forme qu’un magma déliquescent ; le parenchyme splénique ne

, Nu

NE conserve sa consistance normale qu’au niveau des pôles supérieur et inférieur.

En relevant la rate, on aperçoit sur le péritoine postérieur une traînée noirâtre d’environ 3 travers de doigt de large qui répond à une ulcération superficielle du péritoine avec infiltration hémorragique légère. Cette trainée couvre toute la partie du péritoine qui correspond au rein gauche et remonte, d’une part, vers la partie moyenne du bord postérieur de la moitié gauche du diaphragme, d’autre part, vers ses piliers postérieurs. À 2 ou 3 centimètres en avant du bord diaphragmatique postérieur, le doigt entre dans un orifice creusé dans la moitié gauche de la coupole et conduisant en plein tissu pulmonaire jusqu’à une

profondeur d’environ 3 à 4 centimètres.

Il n’existe aucun épanchement dans la cavité pleurale; on ne trouve ni dans la fosse iliaque gauche, ni dans la région splénodiaphragmatique, d'épanchement de pus où de matières alimentaires, bien qu’il n’existe pas d’adhérences entre la face postérieure et externe de la rate, la paroi abdominale postérieure et le diaphragme. L’intestin grêle n’est pas congestionné, on ne trouve pas sur sa muqueuse de trace nette d’altération de pla-

ques de Peyer ; le foie est normal.

Les auteurs pensent, avec raison, que la typhoïde ne fut, dans ce cas, qu’une maladie intercurrente au cours de l’évolution d’un ulcère stomacal d’ancienne date. En effet, les adhérences résistantes qu’ils ont trouvées

; (MR Poe RSR A entre l'estomac et la rate paraissent bien être le résul-

Lt HAS

tat d'une périgastrite adhésive ancienne remontant à une époque antérieure à la fièvre typhoïde.

À l'appui de cette opinion on peut encore invoquer l'existence chez ce malade de douleurs anciennes. D’autre part l’ulcère se révéla par des hématémèses abondantes'et, anatomiquement, c’est un ulcère calleux à bords épaissis, avec adhérences anciennes, ayant perforé la rate, le diaphragme et le poumon, ce qui semble bien démontrer qu'il s’agit là d’un processus d’ulcus chronique.

Cependant, comme ils le font très justement remarquer, on peut se demander si l'évolution de cet ulcère n’a pas été hâtée, du fait même de l'infection éberthienne intercurrente.

Chez notre malade, l’absence de troubles gastriques et d’hématémèses dans le passé, l’aspect macroscopique et microscopique des lésions ne semblent pas favorables à l'hypothèse qui a été cependant envisagée. de la perforation d’un ulcus ancien simplement coïncidant avec la fièvre typhoïde.

Peut-on supposer d’autre part que l’on a pu se trouver en face d’un abcès extragastrique primitif, à ‘point de départ splénique ou ganglionnaire par exemple, et qui aurait secondairement perforé l’estomac ? Il n’y a pas lieu de le penser davantage, en raison de l'intégrité de la rate et de l’absence detoute cause patente suscep-

tible d'expliquer le développement de cet abcès, et sur-

Loue

tout en raison de la dimension de la perforation, relativement large, donnant bien plutôt l’impression d’une ulcération gastrique que d’une fistulisation secondaire à un abcès.

Reste donc l’hypothèse d’une ulcération gastrique, d’origine infectieuse, probablement typhique, ayant évolué insidieusement dans le cours de la maladie et s'étant finalement perforée ; l’ulcération et l’abcès pé- ‘ ritonitique localisé, développé à la suite, ayant évolué d’une façon latente et sournoise pendant quelque temps avant de donner lieu finalement au collapsus mortel.

Un cas net de perforation gastrique au cours de la fièvre typhoïde, rapportable aussi à la dothiénéntérie, etqui doit êtrerapproché de l'observation de MM. Bergé et Barthélemy, a été publié par Mazzetti de Naples.

Observation III

(de Mazzerri)

Un cas rare de perforation gastrique typhique

P. F..., soldat du 20° régiment d’infanterie, entre à l'hôpital le 24 juillet 1907, Rien de particulier dans les antécédents héréditaires et personnels. Est malade depuis le 18, et après queues jours d’infirmerie, a été envoyé à Phôpital.

Dans ces derniers jours, a eu une fièvre continue oscillant

entre 39 et 40 avec rémissions matinales.-

hope La langue est sale, sèche; l'abdomen est fortement météorisé, Il y a du gargouillement dans la région iléo-cæcale. Les jours derniers, il avait des selles nombreuses et diarrhéiques.

Le séro-diagnostic est positif.

Température : 38°6. Pouls : 90. Respiration : 36. Les urines contiennent de l’albumine (0 gr. 15). Quelques cylindres hyalins.

Le bord supérieur de la rate est à la 7e côte, son bord antérieur à un travers de doigt de la ligne mamelonnaire, 25, 26, 27 Juillet, — Même état. Pouls soutenu. Température entre 39° et 40.

28 juillet: — Température : 38°6. Pouls : 90. Respiration : 34 Le malade se plaint de coliques. A la palpation, on perçoit la présence de matières accumulées dans le côlon. Légère céphalée. 29 juillet. — Après un lavement, le malade a de nombreuses selles jaunâtres. | 30, 31 juillet. — Les coliques persistent. La langue est humide et rouge à la pointe. | Température : 37°6. Pouls : 90. Respiration: 36. Le malade se plaint de douleurs dans le flanc gauche.

19° août, — Température : 37°3. Pouls : 94. Respiration : 38. Le malade se plaint encore de douleurs dans le flanc gauche. Dans la journée, il a rendu des selles moulées, La langue est humide, 4, 5, 6 août. — Le malade accuse toujours quelques douleurs abdominales. La langue se nettoie. État général moyen. | 7 août. — Température : 3708. Pouls : 98. Respiration : 36. De

nouvelles taches rosées sont apparues sur l’abdomen, céphalée. Guyot 3

PS c'es

8 août. — Température : 37°5. Pouls :96. Respiration : 32. L’aire

de matité splénique est de nouveau augmentée. On trouve de nouveau du gargouillement dans la région iléo-cæcale.

9 août. — Température 376. Pouls 96. Respiration 36. La rate a encore augmenté de volume transversalement. On note encore quelques rares taches rosées sur la peau de l’abdomen.

Etat général moyen.

10 août. — Température: 37°2. Pouls : 94. Respiration: 32. État

assez bon.

11 août. — Apyrexie. Les fonctions digestives vont bien. 26 août. — Amélioration progressive depuis quinze jours. {er septembre. — État général. Le malade est en pleine con-

valescence. La rate a beaucoup diminué de volume.

8 septembre. — Hier, le malade a été pris de violentes douleurs à l’estomac et a vomi à plusieurs reprises des matières alimentaires.Cette nuit, il a commencé à accuser une vive douleur dans la région iléo-cæcale. Il n’a plus de selles. Il y a suppression de l'évacuation des gaz intestinaux et anurie.

A l’examen : facies péritonéal, ventre ballonné, douloureux, dans toute son étendue et spécialement dans la région cæcale où il existe de la matité à la percussion.

Actuellement les vomissements ont cessé ; il a de rares nausées, Le pouls est faible mais lent. La voix est cassée. Ces symptômes faisant penser à une appendicite ; on fait transporter le malade pour être opéré dans le service de chirurgie, mais il meurt rapidement.

Autopsie, — Vingt-six heures après [a mort.

Le 35 Le

Cadavre squelettique. Lividités cadavériques nombreuses à l’abdomen et aux membres inférieurs,

A l’ouverture de l’abdomen, on note que le péritoine est dépoli, et dans les parties les plus déclives on constate la présence de 300 centimètres cubes environ d un liquide rouge brunâtre, d’odeur aromatique.

À la face postérieure de l'estomac, à 4 centimètres du pylore et du côté dela grande courbure on note une perte de substance, intéressant toute la paroi de l'organe, de la grandeur d’une pièce de 2 centimes. Elle est à peu près arrondie, et la muqueuse qui apparaît nécrosée est de couleur normale. Les bords de l’ulcération n’ont pas une consistance augmentée et on ne perçoit aucune induration. Les bords sont taillés à pic.

A peu de distance de cette perforation existe une autre ulcération de la grandeur d’une petite lentille à bords taillés à pic, et intéressant seulement la muqueuse. Deux autres ulcérations parfaitement semblables sont au voisinage du cardia et deux autres au voisinage du pylore.

La muqueuse qui entoure ces lésions est mamelonnée et parsemée de petites ecchymoses. |

L'iléon dans sa portion haute, jusqu’à une quarantaine de centimètres, à partir du cæcum, montre des plaques de Peyer notablement tuméfiées, congestionnées.

Les ganglions mésentériques sont tuméfiés et apparaissent sur la coupe de coloration rouge bleuâtre surtout dans leur région corticale.

Poumons, foie et reins sont congestionnés. La rate est légèrement augmentée de volume, molle et friable. Le myocarde

LAADRES est pâle et flasque. Le cœur contient des caillots'et les valvules

ne sont pas insuffisantes, Rien d’autre à noter.

Au niveau de la perforation, l’auteur a fait les constatations microscopiques suivantes : toute la muqueuse était infiltrée de cellules rondes, séparant les orifices glandulaires, s’infiltrant entre les conduits et les culs-desac glandulaires, des amas de cellules rondes pénétraient jusqu’à la couche musculaire dont elles dissociaient les fibres. Les glandes étaient diminuées de hauteur en plusieurs points et au bord de la perforation formaient «un amas homogène jaunâtre, vitreux», ne se colorant pas.

En s’éloignant de la perforation on trouvait surtout des lésions de l’épithélium : en certains points c’étaient des cellules cubiques, plus claires, moins granuleuses ; en d’autres des cellules ayant subi une dégénérescence granulo-graisseuse.

Pas d’altération appréciable de la sous-muqueuse, à part l’infiltration leucocytaire. |

Les petites artères de la muqueuse et de la sous-muqueuse présentaient dans leur lumière de nombreuses cellules endothéliales détachées de leur paroi et leur tunique adventice était infiltrée de cellules rondes qui leur formaient une sorte de couronne. Mème infiltration leucocytaire autour des veines, stase-sanguine.

Quant aux lymphatiques, ils étaient dilatés et conte-

naient de nombreux leucocytes dans leur cavité. Un

= D 7 cn

très gros foyer hémorragique séparait la sous-muqueuse de la musculeuse et de très nombreux petits foyers punctiformes étaient disséminés sur toute la coupe. La séreuse était desquamée. Dans les quatre autres ulcérations on observait, à peu de chose près, les mêmes altérations.

La-plupart des lésions que signale Mazzetti avaient été décrites par’ Cornil (1) à propos d’une observation de fièvre typhoïde compliquée de gastrite avec vomissements bilieux suivie de mort.

M. Chauffard, considérant que cette étude, ne portant que sur un seul cas, pouvait être incomplète, après avoir examiné avec soin une trentaine d’estomacs de typhiques, a minutieusement décrit ces mêmes lésions.

La conclusion de Mazzetti qu'il s’agit là d’un cas de perforation gastrique typhique est donc fondée, tant au point de vue clinique qu’anatomique. C’est, pourrionsnous dire, un cas typique.

Ce cas diffère de celui de MM. Bergé et Barthélemy par la multiplicité des ulcérations gastriques et surtout par l’évolution qui entraîna également la mort, mais

par péritonite suraiguë.

En résumé, nous voyons donc qu'il peut exister, au

cours de ia fièvre typhoïde : des ulcérations simples,