ASSOCIATION DE L'ULCÈRE DUODÉNAL A CELUI DE LA PETITE COURBURE

Depuis près d'un demi-siècle, les auteurs ont signalé la présence simultanée de plusieurs ulcères, soit ulcères multiples de l'estomac, soit ulcères associés de l’estomac et du duodénum.

Dès 1900, Dieulaloy en publiait trois observations, mais jamais personne, lusqu à ces dernières années, n’en avait déduit de considérations pathogéniques ou thérapeutiques ; il ne s'agissait que d’observations isolées.

Ce sont les travaux lyonnais avec Delore et ses élèves, qui attirent nettement l’attention sur les ulcères gastro-duodénaux multiples. Ducroux, en 1926, publie la première thèse sur ce sujet. (Les ulcères du pylore et du corps de l'estomac — Lyon 1926).

A peu: près à la même époque, en Amérique, Judd et Proctor envisagent cette question. Depuis lors de nombreux travaux ont été publiés ; les auteurs ont essayé d'en tirer des déductions cliniques, pathogéniques, et thérapeutiques. Nous citerons en particulier les recherches de Moreau en 1928, et la thèse de Khayat en 1936. (Les ulcères multiples de l'estomac et du duodéném — Lyon 1936-37).

La fréquence des ulcères multiples s'accroît chaque jour. Ce fait est dû à leur recherche systématique en radiologie et à l’intervention d’une part ; par ailleurs, à la place de plus en plus grande que prend la gastrectomie dans le traitement de l’ulcère, ce qui permet bien souvent de constater la présence de lésions multiples sur la pièce opératoire, alors que le diagnostic de multiplicité n’avait pas été posé avant l’intervention.

ÉSCSRRE

Les statistiques données par les auteurs sont extrêmement variables. C’est ainsi que Fenwick trouve 20 % d’ulcères multiples, tandis que Goïa, Sparchez et Metianu, 2 % seulement.

Hurst et Steward les estiment à 12 % pour l'estomac, 17 # pour le duodénum.

Duchène et Duchassaing, sur un total de 108 cas, trouvent un pourcentage de 9,25 % et Khayat sur 98 cas, 8,80 %.

Par contre, Judd et Proctor à la clinique Mayo trouvent une proportion de 3 % : Delore et ses élèves donnent un chiffre à peu près identique.

Si nous envisageons maintenant la co-existence d’un ulcère de la petite courbure avec un ulcus duodénal, les pourcentages par rapport aux ulcères multiples, quel que soit leur siège, sont les suivants : Khayat sur huit ulcères multiples, trouVe deux fois l'association ulcère de la petite courbure et ulcère duodénal, soit : 25 %.

Duchêne et Duchassaing trouvent 20 % :; c’est aussi la proportion donnée par Pauchet : un sur cinq.

Etude clinique

Peut-on par la seule clinique, faire le diagnostic de la double lésion ulcéreuse, gastrique et duodénale ? Un certain nombre d'auteurs ont cherché à établir la possibilité de ce diagnostic, comme l'ont fait Pauchet et plus récemment Kbhayat.

Nous envisagerons seulement le cas où les deux ulcères sont concomitants, laissant de côté celui où une intervention sépare les deux lésions. :

L'étude anatomique des ulcères multiples de l'estomac et du duodénum a montré que généralement l’un des ulcères a précédé l’autre. Delore, Mallet Guy, et Ducroux l'ont bien mis en évidence dans leur statistique : deux fois sur trois, c'est l'ulcère duodénal qui est le premier en date. En effet, tandis que l'un des deux ulcères présente les caractéristiques d’une lésion chronique, avec ses bords épaissis formant un bourrelet calleux et à fond induré, l’autre, est d’un aspect

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récent, avec des bords réguliers, nets, un fond souple et de consistance normale.

Comment se traduit cliniquement cette double localisation ulcéreuse gastrique et duodénale ? D'une façon générale, la double évolution se confond dans la symptomatologie du syndrome caractérisé : par des poussées évolutives pendant lesquelles horaire douloureux est rythmé par les repas ; des. périodes intercalaires survenant spontanément pendant lesquelles la douleur disparaît.

Cependant, dans quelques rares cas, sans avoir la Cérlitre de double lésion, on peut néanmoins la soupconner. Il s’agit alors d’un malade qui, dans une première période, depuis l'adolescence, présente un syndrome duodénal typique avec « hungry pain », douleurs tardives calmées par les aliments, maelena sans hématémèses, point douloureux à droite ; puis, survient une aggravation, avec apparition de douleurs plus médianes, irradiation à gauche et dans le dos, apparition plus précoce, hématémèses.

Mais il ne s’agit là que de cas Pr pole et l’on sait

combien est fréquente l'erreur de siège, même en présence

d’un syndrome douloureux considéré comme typique d’un ulcère gastrique ou duodénal. Si dans limmense majorité des cas, 1l est possible par la seule clinique d’affirmer l’ulcère, bien rarement nous pourrons déterminer sa localisation, et à plus forte raisOD, rare le diagnostic d’ulcères multiples.

| Chimisme

. Le chimisme gastro-duodénal péut-il nous apporter quelques arguments en faveur de la multiplicité des lésions ? L'interprétation des résultats obtenus est bien délicate, et, pas plus que la clinique, le tubage ne peut donner d'éléments de certitude. Signalons cependant que Pauchet, Luquet et Hirsch-

berg, ont essayé d'interpréter les différentes variations du

chimisme gastro-duodénal suivant la localisation et la multiplicité des lésions. (Ulcère de l'estomac et du duüodénum —

Doin De

mp ve Radiologie

Ni la clinique, ni l'étude du chimisme gastro-duodénal ne permettent de faire le diagnostic de la double localisation. Le peut-on<par la radiologie ? IL semble que oui, à priori, aussi facilement que l’on décele ün ulcère unique.

Et pourtant, bien souvent, une des deux lésions a seule été diagnostiquée, alors que l'intervention montre deux ulcères indiscutables. C’est, comme le font remarquer la plupart des auteurs, simplement négligence de la part du médecin ; une fois que celui-ci a trouvé une lésoin indiscutable, il ne pousse pas plus loin ses investigations, et laisse ainsi passer inaperçue la deuxième lésion ulcéreuse.

Mais par un examen attentif, par des radios en série, le diagnostic de multiplicité uicéreuse est aussi possible que celui d’une lésion unique.

Etiologie. — Pathogénie

Quel facteur étiologique peut-on invoquer en présence d'ulcères multiples ? C’est là tout le problème pathogénique de la maladie ulcéreuse. Il s’agit d’un suiet bien trop vaste et encore trop imprécis pour que nous osions seulement en donner un aperçu. Delore, Malet Guy et Ducroux pensent que le problème se réduit schématiquement à l'étude du mécanisme du deuxième ulcère.

Il semble, écrivent-ils, que cette nouvelle localisation ulcéreuse est sous la dépendance d’un facteur d'ordre général, et qu'il faille invoquer le terrain favorisant l'évolution d’une véritable maladie ulcéreuse ».

Remarquons seulement que certaines publications signalent la fréquence relative de la syphilis chez les DORE d'ulcères multiples.

Judd et Proctor ont pu relever cette étiologie un certain nombre de fois. Ducroux la note une fois.

D'autre part, Delore et ses élèves insistent sur l'influence

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de la tuberculose qui favoriserait l’apparition de l’ulcère en général, et des ulcères multiples en particulier.

Bardinet, par contre, dans sa thèse, écrit n'avoir jamais remarqué une telle coïncidence.

Duchene et Duchasaing n’ont jamais retrouvé de tuberculose chez les malades porteurs d'ulcères multiples, et, une seule fois, la présence de syphilis. Ils font remarauer, à juste titre, qu’en raison de la fréquence de cette dernière affection, il est bien osé de lui considérer un rôle quelconque dans l'apparition des ulcères multiples.

Enfin, certains auteurs ont cherché à montrer le rôle possible de la gastrite et de la duodénite dans l'apparition du deuxième ulcère. |

Félix Ramond signale que tout ulcère bulbaire s’accompagrerait d'antro-pylorite. La duodénite est la première en date, puis survient l’antrite. Le tout forme un ensemble évolutif qu'il désigne sous le nom de duodéno-pyloro-antrite.

Le processus inverse, ou antro-pyloro-duodénite, est moins fréquent, et ne se retrouverait que dans la moitié des cas : à la gastrite, qui accompagne l’ulcère de l'estomac, succède la duodénite. Et, au même titre que sur la gastrite se développe l’ulcère gastrique, l’ulcère duodénal se greffe sur la duodénite.

Contentons-nous de constater, pour conclure ce bref aperçu pathogénique, qu’à l'heure actuelle aucune théorie ne satisfait pleinement l'esprit, et qu’on a point encore trouvé la véritable cause de la maladie ulcéreuse.

\ Complications

Tout comme l'ulcère unique, les ulcères multiples présentent des complications, mais celles-ci ont une importance spéciale du fait de la multiplicité des lésions.

Ce sont : la perforation, lhémorragie, la cancérisation de l'ulcère gastrique.

PERFORATION. — Si l’ulcère de la petite courbure ou du duodénum peuvent se perforer isolément, il est une éven-

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tualité qu'il ne faut pas ignorer, et sur laquelle Mondor insiste dans ses « Diagnostics urgents ». C'est la perforation simultanée de l'ulcère duodénal et de celui de l'estomac.

Un certain nombre d'observations ont été publiées, en particulier, par Judine, Bertel-Bager, Wilmoth, Mondor, Eliot. Ces deux derniers auteurs signalent que la deuxième perioration est, le plus souvent, une perforation d’autopsie.

HÉMORRAGIE. — Les ulcères multiples prédisposent aux hémorragies massives. Christiansen, à l’autopsie de seize malades décédés d'hémorragies, a découvert, dans quatre cas, des ulcères multiples.

Elle survient avec une égale fréquence dans l'estomac et le duodénum, et, dans 33 % des cas, sous forme d’ hématémèse ou de maelena isolé.

Mais ce qui complique l'étude de ces deux éventualités c’est que, la période de réactivation des lésions peut provoquer, à la fois, la perforation du premier ulcère et le saigne ment du second.

Hémorragie et perforation peuvent se produire à la fois sur le même ulcère. MM. Finsterer, Mallet Guy et Berg en ont signalé des exemples.

CANCÉRISATION DE L'ULCUS GASTRIQUE. — Elle est un peu plus fréquente dans les localisations multiples que dans l’ulcère gastrique isolé. Elle surviendrait dans 13 % des cas d’ulcères doubles. |

Pauchet et Ramond font remarquer que l’on constate, au cours de l’ulcère double, des lésions de gastro-pylorite étendues, avec métaplasie souvent végétative hyperplasique, ou avec une réaction atypique banale mais fortement atypique.

Ces lésions atypiques peuvent expliquer la fréquence relative de la transformation maligne de lulcère gastrique au cours des doubles localisations. =

La multiplicité ulcéreuse n’est pas seulement une curiosité pathologique. Si, en effet, le nombre des lésions importe peu