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OBSERVATION [ (CHAVANNAZ).

(Société de Médecine €et de Chirurgie de Bordeaux, séance du 16 janvier 1920. In Gazette hebdomadaire des Sciences médicales, Bordeaux, 1‘ février 1920. « Sur un cas de perforation d’un diverticule par ulcère gastrique après gastro-entérostomie », Chavannaz et Loubat.) (Présentation de pièces.)

Homme de 51 ans-entré dans le service de clinique le 22 décembre dernier pour des troubles gastriques remontant à dix ans.

Ces troubles consistent essentiellement en douleurs de la région épigastrique apparaissant de quatre-à cinq heures après le repas et calmées par l’ingestion de nouveaux aliments. Il ne vomissait jamais, avait des renvois acides. Le régime sévère suivi et la perturbation alimentaire avaient peu à peu amené la perte des forces et l’amaigrissement prononcé.

Il y a un an, il présenta une crise douloureuse plus aiguë qui l’immobilisa pendant deux semaines et au cours de laquelle il eut une hématémèse abondante suivie de moelena. Depuis trois mois les phénomènes douloureux étaient devenus presque permanents et plus intenses, ce qui décida le malade à recourir à la chirurgie. L'examen somatique, en dehors de l’amaigrissement accentué, ne permettait de révéler qu’un peu de sensibilité de toute la région épigastrique. L’estomac n'était pas distendu et l’examen radioscopique le montra tout petit, sans déformation de ses courbures. L’évacuation se faisait bien. Enfin, l’examen du suc gastrique après repas d’épreuve,

tree

- mit en évidence une hyperacidité assez caractéristique. La dutée de l’évolution du mal, les quelques symptômes révélés permettaient de porter le diagnostic d’ulcère de l’estomac; mais l'examen radioscopique n’ayant donné que des résultats peu précis, un deuxième examen s’imposait. On n’osa pas y recourir, le malade ayant eu entre temps une hématémèse abondante avec un redoublement des accidents douloureux. On ne pouvait temporiser davantage et l'intervention fut décidée.

Opération le 7 janvier 1920 : Sous anesthésie générale chloroformique on fait la laparotomie médiane sus-ombilicale qui montra un tout petit estomac haut placé et profondément caché sous le rebord costal. Le péritoine stomacal adhérait en plusieurs endroits aux organes voisins, surtout au niveau du pylore. La plupart des adhérences de la paroi antérieure furent sectionnées au ciseaux pour permettre l'exploration stomacale, qui mit en évidence, au niveau de la région pylorique, une masse du volume d’une orange, dure, irrégulière, bloquée et fixée très étroitement par des adhérences au petit épiploon, au foie et à la paroi abdominale postérieure. L’extirpation com- plète de cette masse paraissait impossible, on ne pouvait songer faire qu’une gastro-entérostomie. palliative. Devant l’impossibilité d’amener la face postérieure de l’estomac, peu mobile, au contact de l’anse jéjunale à travers le méso-colon transverse, on pratiqua le décollement colo-épiploique qui permit d’attirer à travers la brèche méso-colique l’anse intestinale vers l’estomac et de pratiquer commodément une gastro-entérostomie postérieure avec suture par deux surjets à Ja soie. La brèche méso-colique fut ensuite fixée par quelques points de catgut, soit à l’estomac, soit à l’anse jéjunale. Les tractions exercées sur l’estomac au cours de l'opération furent de ce fait très faibles. Suture de la paroi en un seul plan, au fil d'argent.

Suites opératoires : Assez bonnes, normales le premier jour: Mais au bout de 24 heures apparurent des vomissements et un lavage de l'estomac fut pratiqué pour éviter la dilatation gastrique possible. La température s’éleva à 38°,2, le pouls jusquelà assez bien frappé, s'accéléra en s’affaiblissant, les vomissements continuèrent en même temps que s’installait un hoquet extrêmement pénible. D’heure en heure le pouls devenait de plus en plus fréquent et dépressible, malgré les injections sti-

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mulantes et le sérum, les extrémités se refroidissaient et le malade mourait au bout de 48 heures après l’opération, avec des symptômes de péritonite et de septicémie aiguës.

L’autopsie montra :

1° Des lésions de péritonite aiguë avec congestion et distension des anses et du liquide séro-purulent dans la cavité abdominale; mn

2° Qu'il n’y avait pas de compression de l’une ou de l’autre des branches de l’anse jéjunale anastomosée et que la nouvelle bouche avait bien tenu.

3° Qu'il existait dans la zone pré-pylorique ou juxta-pylorique, un diverticule de la cavité stomacale du volume d’une. grosse noix, développé dans l’épiploon gastro-hépatique et dans l’arrière cavité des épiploons. Ce diverticule s’ouvre dans l’eslomac par un orifice allongé d'avant en arrière, à cheval sur la petite courbure, long de 4 centimètres, large de 1 centim. 1/2; cette ouvertures est tapissée d’une muqueuse fortement plis-

sée. Les parois de la néo-cavité sont taillées dans un bloc de

périgastrite adhérent au péritoine postérieur, à la face inférieure du foie, au pédicule hépatique et en dedans de lui au

petit épiploon. Au niveau de ce dernier, le diverticule présente

une perforation de la dimension d’une pièce de cinquante cen-

times, par où s'échappe le contenu stomacal et qui est la cause - de la péritonite qui a emporté le malade.

En terminant, les auteurs insistent sur l’absence de renseignements donnés dans ce cas par la radioscopie, la gravité de l'intervention tardive pour les accidents de l’ulcère stomacal et l’utilité du décollement colo-épiploïque pour l’exploration gastrique et l'exécution de la gastro-entérostomie quand lestomac est fixé,

OBSERVATION ÎT (DELAGENIÈRE).

(Le Mans, 336. G. E. pour ulcère.) Ulcère perforé de la partie supérieure de la 2 portion du

duodénum, ayant déterminé une péritonite généralisée. Lapa-

06 == rotomie d'urgence; gastro-entérostomie transmésocolique, obturation de l’orifice par suture d’une frange épiploique sur l'ouverture béante. Guérison. :

Deux années plus tard ce malade a refait une perforation, a refusé toute intervention nouvelle et est mort.

OBSERVATION III (DELORE).

(Arnaud et Perrin, Soc. Sc. Méd., Lyon, 26 octobre 1910.)

Perforation d’un ulcère gastrique après la gastro-entérostomie. Le malade présentait un syndrome gastrique avec hématémèses et vomissements; le diagnostie d’ulcère fut posé. Cependant, l'intensité des douleurs et le fait qu’elle n’apparaissaient pas immédiatement après les repas, mais une heure environ après l’ingestion des aliments avaient fait discuter l’hypothèse d’un ulcère duodénal.

Intervention : Estomac sain; par contre, adhérences inflammatoires dans la région pylorique et l’on peut voir dans la profondeur une cicatrice blanchâtre, étoilée, des dimensions d’une pièce d’argent de vingt centimes, indurée à la palpation, siégeant à l’union de la première et de la deuxième partie du duodénum. Ainsi placé avec les adhérences qui le fixaient dans la profondeur, la résection de l’ulcère était difficile. Par ailleurs, le processus semblait en voie de cicatrisation. .Une G. E. fut jugée suffisante et faite à la suture. Les suites opératoires furent d’abord simples, puis brusquement apparurent de graves symptômes péritonéaux. Mort en 48 heures. On croit à la désunion des sutures. Mais l’autopsie permit de rapporter la péritonite à la perforation de l’ulcère. Il existait à son niveau une perforation à l’emporte-piêce du volume d’un crayon ordinaire. Au moment de l’intervention l’ulcère était en pleine évolution et l’anastomose n’avait pas suffi à arrêter la perforation. Dans ce cas, ajoutent Arnaud, Delore, Perrin, on peut regretter de n'avoir pas pratiqué une résection et ce fait malheureux plaide pour le traitement radical des ulcères de l’estomac et du duo-

dénum. N

OBSERVATION IV (HARTMANN.) (In Statistique du service Civiale. Travaux de chirurgie

anat. pathol., série II.)

Une G. E. postérieure pour ulcère (cancérisé sur ses bords) fut suivie de mort le 7°° jour. Le malade alla d’abord très bien

- pendant 6 jours, puis brusquement, dans la nuit du 6"° jour,

il füt pris d'accidents aigus qui l’emportèrent très rapidement. L’autopsie permit de voir qu’il y avait une péritonite généralisée causée par une perforation au centre de l’ulcère dont les Lords étaient transformés en cancer. L'orifice gastro-jéjunal

était à 10 centimètres de distance de l’ulcère et fonctionnait ‘très bien. On ne peut donc voir ici aucune relation de cause à

effet entre la perforation de cet ulcères et la gastro-entérostoinie.

OBSERVATION V (LE Roy DES BARRES).

(Hanoï. Société Médico-Chir., Indo-Chine, 11 mai. Bulletin de

cette société, juin 1918, p. 287. « Note sur un cas de mort par ouverture de la veine porte au cours d’un ulcère de l’estomac continant à évoluer malgré la G. E. ».)

Homme de 31 ans entré à l’hôpital avec le diagnostic d’ulcère de l’estomac. La laparotomie montre un ulcère inextirpable de la région duodéno-pylorique. On fit une simple G. E. postérieure rétrocolique le 16 mars. Suites excellentes les premiers jours. Avant l’opération le malade se tordait sur son lit, calmé seulement par la morphine à haute dose, il ne souffre plus du tout. Le 20, douleurs dans la région dorsale, assez vives, persistant le 21, disparaissant le 22. Le 27 on enlève les fils d’argent (paroi fermée en un seul plan). Le 28 au soir, douleurs très vives dans la région épigastrique avec irradiations douloureuses dans le dos. Le 29, douleur moins vive dans la mani-

DR née, le soir augmente d'intensité, le malade meurt dans la nuït après avoir présenté une selle sanglante.

Autopsie : Absence de réaction péritonéale; dans le ventre, une grande quantité de sang. Sur l’estomac enlevé d’un bloc avec duodénum et colon transverse on voit que la bouche de la G. E. fonctionne parfaitement. L’ulcère siège à la face postérieure de la région pylorique à la fois sur le duodénum et l’eslomac, à son niveau une grande partie de la paroi du tube digestif a disparu et le fond est formé : en haut par le foie, en bas pancréas, en arrière veine porte fissurée longitudinalement de un doigt sur l’axe du vaisseau. Mort par perforation du vaïsseau par les progrès de l’ulcération ayant continué à évoluer malgré la G. E.

L'auteur croît que s’il avait fait l'exclusion pylorique, il eût peut-être évité la mort de ce malade.

OBSERVATION VI (NŒYER.)

(Société Clinique des Hx Bruxelles, 13 février 1909.)

Il s’agit d’une homme de 44 ans, tailleur, entré dans le service de M. Verhoogen en février 1909. Souffrant de l’estomac depuis deux ans. En février 1908, hématémèses et selles noires; aspect anémique. L’estomac descend à quatre travers de doigt sous l’ombilic. Signes de stase très marqués à jeun avec HCI libre. Diagnostic : sténose pylorique par ulcère cicatrisé.

Opération le 23 janvier : Toute la petite courbure est adhérente au foie. G. E. inférieure au point le plus déclive. Mort deux jours après.

Autopsie : Vaste ulcère prépylorique cicatrisé dont le fond adhère au pancréas. La vésicule biliaire n’existe plus (elle aura à un moment donné formé le fond de l’ulcère). Pylore légèrement rétréci. Présence d’un deuxième ulcère très petit et perforé au niveau de la paroi antérieure près du cardia, il a passé inaperçu lors de l’opération et a occasionné une péritonite mortelle. Les adhérences qui le fermaient ne se sont probablement détachées qu'après l’opération, car l’estomac contenait de l'air pendant celle-ci.

OBSERVATION VII (D' V. PAUCHET.) (4 cas sur 150 G. E.) 1” cas. — En février 1920 a opéré un ulcus duodénal oar

simple gastro-entérostomie. Comme il y avait une masse inflammatoire péri-duodénale et des signes de sténose, j'ai cru

que la G. E. suffirait; je m’en suis contenté. Six jours plus

tard le malade a fait une perforation et est mort.

OBSERVATION VIII (Même auteur).

2"° cas. — G. E. pour ulcus gastrique. Mort par perforation aiguë six jours après.

OBSERVATION XIX (Même auteur).

3"°cas. — G. E. pour ulcus gastrique. Mort. par perforation quinze jours après.

OBSERVATION X (Même auteur.)

4% cas. — G. E. pour ulcus gastrique. Mort par perforation un mois après G E.

L’autopsie des malades des observations 8 et 9 a pu être faite et a permis de constater la perforation de l’ulcère.

OBSERVATION XI (TfS88(1fi.) (In thèse Marion, Paris 1897. « Ulcère de Pestomac. G. E. pos-

térieure, Mort par perforation ».)

Colombier François, 33 ans, entré le 1° mars 1897. Oreillons à 23 ans, orchite ourlienne bilatérale et atrophie testiculaire consécutive double. Gonorrhée légère à 25 ans.

IL y a deux ou trois ans a commencé à vomir des matières muqueuses, bilieuses, puis alimentaires de couleur marc de café affirme le malade.

Pas de melœna; il se plaint d’avoir éprouvé quelquefois du hoquet et des douleurs très vives localisées à lhypocondre gauche. À cette époque déjà le malade avait observé au niveau de la région épigastrique une petite tumeur qui sortait et rentrait facilement.

Il se mit au régime lacté absolu et obtint une amélioration notable de son état, à ce point que depuis cinq à six mois il avait recommencé à manger comme par le passé.

Il y a un mois, et sans raison, les mêmes accidents qu’il y a

trois ans reparurent : douleurs dans la région stomacale, vo-

missements noirs, pas de melæna.

Entré le 1° mars à la Pitié, salle Piorry, on lui donne lait-et bismuth, amélioration peu sensible. Le malade passe en chilurgie.

Etat actuel : Ventre ballonné, on détermine à la pression des douleurs diffuses. Le foie déborde un peu les fausses côtes. On trouve deux pointes de hernie inguinale et une petite hernie épigastrique siégeant à deux travers de doigt au-dessous de l’appendice xyphoïde. Elle sort facilement sous l'effort, sa grosseur est celle d’une noisette, elle rentre avec facilité.

On ne trouve rien à l’exploration profonde du pylore.

L’estomac paraît un peu dilaté; le malade a alternativement de la diarrhée et de la constipation et présente des symptômes d’éthylisme marqués : crampes dans les mollets, cauchemars terrifiants, rêves professionnels, pituites matinales, tremblement fibrillaire de la langue. Le matin même de CHR il a un vomissement abondant de liquide brunâtre.

Opération le 18 mars. — Incision médiane de 12 centimètres finissant à deux travers de doigt au-dessus de l’ombilic. Estomac distendu, très vasculaire, à parois épaisses, plus résistan-

tes et plus dures que normalement, mais sans traces de nodo- :

sités. Au-dessus du pylore et au niveau de la petite courbure, on voit une bride allant de la face inférieure du foie à la face antérieure de l’estomac, on fait G. E. postérieure par le procédé classique. La vascularisation extrême et l’abouchement peutêtre trop rapproché de la grande courbure ont un peu compli-

qué l’opération par la quantité de sang écoulé; toutes les sutures sont faites à la soie. Pansement antiseptique.

Remarques : il se produisit un léger hématome à fa base de Pépiploon, au niveau de son insertion stomacale et dû x un vaisseau non lié, pris dans la suture séro-séreuse antérieure. Deux autres petits vaisseaux ouverts pendant la déchirure de lPépiploon et situés dans l’épiploon lui-même ont été liés à la soie. 2 S

Suites opératoires : le malade vomit le soir même à flot un liquide brunâtre analogue à celui rendu avant l'opération. Dans la nuit vomissements continuels, agitation extrême; le matin on lui donne en lavement 4 grammes de chloral.

19 mars : le matin vomissements abondants de liquide brunâtre; pilules d’opium de deux centigrammes; à partir de ce moment les vomissements diminuent, le soir les vomissements ont à peu près cessé. Dans la nuit pas de vomissements.

20 mars : vomissements dans la journée, brunâtres, rejetés avec force en jet; faciès très mauvais, pouls très fréquent et faible.

21 mars : En présence de la persistance des vomissements et bien que le ventre fut souple et nullement ballonné, M. Desfosses, interne du service, ouvre le ventre. Le malade est en- dormi à l’éther; on fait sauter les points de suture.

On trouve l'intestin modérément distendu et de coloration normale. Au niveau de la G. E., l’anse a conservé un aspect normal; il n’y à ni coudure brusque, ni diminution du calibre de l'intestin. Les anses intestinales ne sont pas particulièrement vascularisées et on ne constate en aucun point l’aspect d’un péritoine enflammé. Immédiatement après la fermeture

- de l’abdomen par un seul plan de suture à la grosse soie, on

pratique une injection intra-veineuse de 1.500 gr. de sérum artificiel et une injection de 0 gr. 75 de caféine. Le malade continue à vomir. Facies mauvais,, délire, agitation extrême. On croit que le malade n’en a plus que pour quelques heures.

. 22 mars : Même état très grave. Vomissements jaunâtres. Injection de 0 gr. 50 de caféine; matin et soir, injection intraveineuse de 1.500 grammes de sérum; langue sèche; pouls misérable, incomptable; extrémités froides. Lavement nutritif.

23 mars : délire continuel; vomissements fréquents; pouls

Ho fréquent, mais plus fort; incontinence d’urine, diarrhée. Caféine, sérum. Le malade ne peut supporter le poids des couvertures. Lavement nutritif (!).

24 mars : Gonflement extrêmement douloureux de la région parotidienne gauche: le malade a de la peine à ouvrir la bouche; une purge ne peut être avalée (!)

25 mars, à 9 heures du matin, mort dans le coma.

Autopsie : La G. E. a bien tenu, le doigt pénètre facilement dans son orifice. A la partie supérieure de la région pylorique,

x 2 centimètres du pylore, existe une perforation de l’estomac.

grande comme une pièce de deux francs au centre d’un ulcère ‘ adhérent par son pourtour à la face inférieure du foie.

OBSERVATION XII (Même auteur).

(In Revue Chirurgie, 1905, tome 31, page 487.)

Entré à l'hôpital pour hématémèses. A souffert de troubles gastriques depuis plus de 10 ans. Il y a un mois, apparition

d’une première gastrorragie suivie, le même jour, d’une autre.

Deux jours avant son entrée à l’hôpital, trois copieuses hématémèses. La veille de l’opération melœna considérable.

Diagnostic : ulcère gastrique.

Opération : le 10 août 1898, G. E. von Hacker. Colon transverse distendu, noir opaque, rempli de sang. L’ulcère a été reconnu à la paroi postérieure de l'estomac: groupe important de ganglions lymphatiques le long de la petite courbure. La première anse jéjunale était pleine de sang, il n’y en avait pas dans l’estomac.

Mort quelques jours après l'opération de péritonite subaiguë généralisée; l’autopsie montre une perforation de. l'étendue d’une pièce de cinquante centimes à la paroi RNA du pylore. Sutures intactes.

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OBSERVATION XIII (Prof. VAUTRIN).

(Nancy, 1909.)

Ulcère de la terminaison de la petite courbure intéressant le pylore partiellement. G. E. de von Hacker transmésocolique, sans bloquage du pylore que je ne faisais pas à l’époque.

Perforation de l’ulcère le 6° jour après l'opération; inondation péritonéale et péritonite suraiguë. Il n’y a pas eu d’intervention secondaire, le malade ayant été opéré dans un hôpital d’une ville voisine. Mort. :

Autopsie : On trouve une perforation de l’ulcère dont les manœuvres opératoires avaient rompu les adhérences périgastriques qui auraient protégé l’abdomen.

OBSERVATION XIV (Même auteur).

Is apiéait d’un ulcère en selle de la petite courbure avec

gros noyau de périgastrite s'étendant au pylore. Biloculation

légère. Blocage du pylore. Gastro-entérostomie transmésocolique avec suspension verticale de l’anse courte.

__ Le troisième jour après l’opération, douleurs vives à l’épigastre avec collapsus, pouls rapide, ventre en bois.

Intervention itérative. On trouve un estomac vide, réfoulé en avant. Rien au-dessous de la petite courbure, ni dans l’espace sous-hépatique, mais collection en arrière de l’estomac et en avant du pancréas.

Décollement colo-épiploïque; essorage de la cavité.

La perforation siège au voisinage de la petite courbure, au centre d’adhérences pancréatiques. Après toilette à l’éther, thermocautérisation des bords de l’ulcère jusqu’à destruction des callosités, puis suture au catgut chromé, tamponnement léger et drainage.

Les suites ont été relativement simples grâce au parfait fonctionnement de l’anastomose intestinale. Guérison après

un mois, -

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