L'INTERVENTION

On peut se demander si parmi les différentes formes de gastro-entérostomie il en est qui soient susceptibles de favoriser la perforation de l’ulcère. Après de longs débats, on s'accorde aujourd’hui à rendre responsable de la production de beaucoup d’ulcères peptiques du jéjunum la G. E. antérieure ou la G. E. en Y de Roux: ici rien rien de semblable n’a eu lieu, le plus souvent on avait eu recours à la G. E. postérieure avec ou sans antéro-anastomose, une fois G. E. avec bloquage du pylore (Vautrin) ; dans six cas on fit -la G. E. antérieure (Krogius, Rubritius, Busch, Petren).

Dans certaines conditions il est permis de, penser que le matériel de suture employé n’est pas indifférent. Récemment Gosset et Lœwy ont montré que l'emploi de fils non résorbables doit être évité. La soie ou le fil de lin peuvent être une cause d’irritation continue qui favorise lPusure progressive de l’ulcère. Les expériences de Wilkie ont bien

montré la réalité de cette action. Nous croyons aussi que l'anesthésique employé n’est pas sans influence; lirritation indirecte qu'il détermine, surtout lorsqu'on a eu recours au chloroférme, peut ne pas être négligeable; l’anesthésie locale ou régionale paraît préférable.

Un rôle bien plus important dans la production de la perforation est dù aux manœuvres opératoires. Nos observations prouvent que dans la grande majorité des cas Puleère opéré était un vieil ulcère entouré d’adhérences gênantes bloquant l'estomac et qui furent partiellement rompues pour faciliter l'anastomose.

Certains auteurs reconnaissent volontiers dans cette rupture d’adhérences la cause de la perforation.

Tuffier, au Congrès français de chirurgie de 1898, rapporte qu'il a eu, malgré l’intervention, deux décès dus à une péritonite par perforation de lulcère; il explique le premier (obs. 11) en disant que « l’ulcère très large et adhérant par sa base à la face inférieure du foie, fut sans doute fortement tiraillé et déchiré au cours de l'opération ». Vautrin nous dit (obs. 13) que «les manœuvres opératoires avaient rompu les adhérences périgastriques qui auraient protégé l’abdomen ». Bakes (obs. 22), Delaloge (obs. 30), Schulz dans le travail où nous avons pris son observation, admettent que la destruction des adhérences suffit à expliquer la perforation. Nœver, dans les commentaires qui suivent son observation, nous indique quedans des cas semblables les manipulations gastriques peuvent être très dangereuses et s'il n'a jamais eu d’accidents en lavant l'estomac, c'est que probablement les adhérences se détachent beaucoup mieux le ventre ouvert que le ventre fermé. Il est cer- {ain que dans tous les cas où il y a eu rupture d’adhérences cette manœuvre peut suffire à expliquer la perforation. L'existence d’un court intervalle libre avant l'apparition des symptômes de péritonite ne doit pas faire rejeter cette hypothèse; il est de règle en clinique que la période d’invasion soit moins bruyante que la période d'état.