Des cellules géantes à noyaux centraux

9. Des groupes ou des files de cellules en tout semblables à celles des capsules surrénales ; parfois même ces files sont bordées de capillaires (1 ).

Je n’ai pas vu une seule mitose.

Les travées qui, microscopiquement, donnent à la tumeur un aspect alvéolaire, sont formées de fibres conjonctives en dégénérescence hyaline parmi lesquelles se voient parfois quelques fibres élastiques ou des fibroblastes. Vers les bords de ces travées, la structure devient plus lâche et les éléments qui constituent la travée sont en continuité avec ceux du contenu alvéolaire.

Nulle part on ne voit de glomérule (ou de structure s’en rapprochant), de rosettes neuroépithéliales, de fibres musculaires ou élastiques (sauf dans les gros vaisseaux et, en ce qui concerne les fibres élastiques, dans quelques travées, ainsi qu’il vient d’être dit), de tissu cartilagineux ou osseux, de cellules ou de fibres nerveuses, d’épithélium pavimenteux ou corné.

La capsule de la tumeur est faite de tissu conjonctif dont les fibres présentent une dégénérescence hyaline très marquée; en dehors de la capsule se voit de la graisse et du tissu conjonctif lâche; la tumeur est donc entourée par la capsule du rein. Elle est séparée de celui-ci par une bande fibreuse ou par une cavité.

Le nodule pédiculé et le néoplasme réniforme situé au

(1) La présence de ces cellules ne prouve nullement, qu’il y ait eu inclusion d’un îlot surrénal. Wilson et Willis ont montré que des éléments semblables aux cellules surrénales se rencontrent dans le rein embryonnaire.

(levant de la grande tumeur sont constitués par des cellules arrondies, à noyau ovoïde, dissociées en cordons par d’abondantes hémorragies. On y voit aussi d’assez nombreux foyers de nécrose.

Des coupes de 20 microns d’épaisseur, mesurant 12 centimètres sur 10, ont été pratiquées, sectionnant verticalement le rein et la tumeur presque entière: elles confirment la séparation absolue du rein et de la néoplasie et montrent que dans celle-ci toutes les transitions existent entre les divers aspects histologiques décrits ci-dessus, dont la distribution topographique ne décèle aucun ordre apparent.

Dans la partie du rein qui surmonte la tumeur existe un tassement qui, à la limite du rein et de la néoplasie, va jusqu’à étouffer les canalicules et à aplatir les glomérules, lesquels prennent une forme ovalaire très allongée.

Là où la compression est plus intense, les cellules des tubuli contorti sont gonflées, vacuolaires, granuleuses ; leur noyau manque parfois. Les tubes droits, les glomérules, les vaisseaux, le tissu interstitiel ne présentent rien de particulier. Enfin, en beaucoup d’endroits, le rein est tout à fait normal.

Je n’ai vu dans les canalicules de cylindred’aucune sorte.

Le bassinet et les calices sont intacts.

Ni dans la tumeur, ni dans le rein n’existent de thromboses.

Résumé.

Chez une enfant de 2 ans, une tumeur énorme s’est développée eu sept mois, dans la partie droite de l’abdomen, produisant par son volume des troubles graves de la respiration et de la circulation. Cette néoplasie est enlevée par opération et on constate qu’elle a pris la place de la partie inférieure du rein droit; la partie supérieure de cet organe, de structure normale, est comprimée par la néoplasie, dont elle reste d’ailleurs nettement séparée, tout en se trouvant comprise dans la même capsule.

Cette tumeur est formée d’éléments conjonctifs indifférents qui, par places, s’orientent en colonnes cellulaires

au sein desquelles se différencient parfois des tubes ayant la structure des tubuli du rein.

Une métastase de même structure existe au devant de la tumeur principale.

E. — Pathogénie.

La patliogénie des tumeurs embryonnaires du rein a fait l’objet de controverses qui sont loin d’être terminées à l’heure actuelle.

Nous ne remonterons pas dans notre historique au-delà de 1894, époque à laquelle Bircli-Hirschfeld propose de réunir en un seul groupe, sous le nom d ’ adénosarcomes embryonnaires, les diverses tumeurs décrites chez l’enfant sous le nom de carcinomes, adénocarcinomes, carcinomes sarcomateux, adénosarcomes, myosarcomes, etc. Tous ces néoplasmes ont en commun le fait d’être constitués d’éléments glandulaires épars dans un tissu formé de cellules ressemblant aux éléments embrvonnaires en voie de prolifération et par conséquent d’aspect sarcomateux. A ces deux éléments s’ajoutent fréquemment des fibres musculaires lisses et striées, du tissu cartilagineux et osseux, parfois de l’épithélium pavimenteux corné. Sans doute de grandes différences apparentes séparent les divers néoplasmes groupés par Bircli-Hirschfeld : on s’étonne à première vue de voir assimiler une tumeur formée presque exclusivement de fibres musculaires lisses à un sarcome contenant des glandes, de l’épithélium corné, du cartilage, de l’os, des muscles striés et lisses. Mais si l’on réfléchit que ces différences de structure existent tout aussi tranchées dans les diverses parties d’une même tumeur, on trouvera justifiée la classification de Bircli- Hirschfeld, adoptée d’ailleurs par tous les auteurs qui ont étudié ces néoplasmes après lui.

La pathogénie de ces tumeurs ne peut s’expliquer qu’à la lumière de l’embryologie. On sai! que, chez l’embryon, les trois feuillets étant différenciés, on voit se constituer dans la paroi latérale du corps un canal épithélial, le canal de Wolff ou canal segmentaire, dont la partie antérieure

est formée par le mésoderme et la partie postérieure par l’ectoderme.

A l’extrémité antérieure du canal de Wolff, une partie du mésoderme, d’abord pleine, se creuse de canal icules : e est le pronépliros ou rein céphalique, qui disparaît sans laisser de traces.

Plus tard, et en arrière de cette ebauclie, le même processus se répète : une masse cellulaire mésodermique pleine, appelée plaque intermédiaire ou blastème du corps de Wolff, se creuse à son tour, constituant les caualicules segmentaires, qui s’abouchent dans le canal de Wolff, et se complètent par la formation de glomérules. C’est h; rein primordial ou corps de Wolff ou mésonéphros, dont il ne reste chez l’adulte que des formations rudimentaires, le paradidyme chez l'homme, le parooplioron chez la femme.

Enfin, en arrière du mésonéphros (vers le 32e ou le 33<! jour de la vie utérine chez l’homme) apparaît l’ébauche du rein définitif ou métanéphros. Ici encore une masse cellu laire mésodermique pleine, le blastème du rein définitif, se creuse de canaux, qui se mettent en rapport avec les ramifications du canal de Wolff. A l’autre extrémité de ces canaux se forment les corpuscules de Malpiglii.

Il y a peu d’années régnait à ce sujet une opinion bien différente : on croyait alors que tout le système tubulaire du rein était constitué par les ramifications du canal de Wolff, le blastème rénal donnant seulement les glomérules, les vaisseaux et le tissu interstitiel.

On sait aujourd’hui que le canal de Wolff forme 1 ’ uretère et le bassinet, puis par une première division dichotomique les calices, par une seconde les canaux papillaires, par une troisième les canaux collecteurs ou tubes de Bell in i.

Toutes les autres portions du rein proviennent du blastème rénal, ébauche pleine, formée de cellules ayant l’aspect des cellules conjonctives embryonnaires (aspect assez comparable à celui du sarcome), tassées sans ordre. Plus tard ces cellules prennent un aspect épithélioïde et se disposent en cordons; ceux-ci se creusent, et les tubes ainsi formés s’abouchent dans les tubes collecteurs.

Comme l’embryologie, l’anatomie pathologique démontre la formation des tubuli aux dépens du blastème rénal.

Dans les anomalies de développement (hypogénésie, kystes congénitaux, rein dit géant) l’uretère, le bassinet et les tubes collecteurs manquent souvent; en tout cas, les tubuli ne s’y ouvrent pas, certains tubuli se terminent par un cordon solide; il persiste des restes de blastème non différencié (Schenkl, Beck, Meyer, Thompson).

Yaerst et Guillebeau ont montré que souvent, chez le veau, le blastème rénal prolifère pendant plusieurs semaines après la naissance et se différencie en canaux urinaires et glomérules; ces reins ont un aspect particulier qui leur a valu le nom de « Fleckniere » (rein tacheté).

Guillebeau a observé chez un porc sain, au-dessus d’un rein très petit, un fibrosarcome à cellules rondes formé aux dépens du bassinet, puis une production blastémateuse mesurant 10 x 6 x 3 cm. contenant, dans une capsule fibreuse, des glomérules, des tubes droits et contournés, des vaisseaux, sans disposition radiaire ni séparation en substance corticale et médullaire. Le rein, le sarcome et cette production étaient réunis en chapelet, le rein du côté caudal, la production blastémateuse du côté céphalique. Ici donc, dans une partie du rein, le bassinet et le blastème rénal s’étaient développés tout à fait indépendamment l’un de l’autre*

Revenons maintenant à la pathogénie des adénosarcomesdurein : Birch-ïïirschfeld suppose qu’il s’agit d’une aberration du mésonéphros; celui-ci donnerait naissance aux formations tubulaires et, par prolifération atypique, aux cellules d’aspect sarcomateux ou carcinomateux qui constituent le plus souvent la grande masse de la tumeur. Une partie cependant de ces cellules serait d’origine vraiment sarcomateuse et les deux ordres d’éléments se mélangeraient intimement.

Wilms, en 1899, fait remonter l’origine de ces tumeurs à une époque plus primitive encore du développement embrvonnaire.

Mais on sait que chez les mammifères il ne reste rien du pronéphros ni du mésonéphros et 1 inclusion départies

(le celui-ci, dégénérant ultérieurement en néoplasie, dans le rein définitif, est d’autant moins explicable qu’il manque toujours, dans l’adénosarcome, une portion plus ou moins volumineuse du rein définitif. Il est donc bien plus logique d’admettre qu’une partie de l’ébauclie du rein définitif (métanépliros) se développe normalement, une autre subissant une évolution anormale, retardée, qui aboutit à la constitution de la tumeur.

On est donc amené a donner pour origine à ces tumeurs une aberration évolutive du rein définitif, du métanépliros. Pour expliquer la présence simultanée, dans l’adénosarcome, des canalicules et du tissu d aspect sarcomateux, on ne peut faire que trois hypothèses :

1° Ou bien ces deux formations sont tout à fait distinctes : des canalicules formés à la manière normale sont englobés dans 1 ébauche rénale devenue sarcomateuse; c’est l’opinion de Busse;

2° Ou le tissu d’aspect sarcomateux qui entoure les canalicules provient, en grande partie au moins, de la prolifération des cellules épithéliales de ces canalicules, dont les produits de division perdraient leur aspect, se « désépitliélialiseraient. » (hypothèse de Muus) ;

3° Ou enfin le tissu d’aspect sarcomateux donne naissance aux canalicules (Trappe).

La première hypothèse n’est guère défendable parce que les cellules des canalicules et les cellules du tissu environnant sont parfois d’une identité frappante et en continuité indéniable.

La seconde hypothèse devait fatalement être admise aussi longtemps que régnait l’opinion d’après laquelle tous les tubes rénaux étaient des ramifications du canal de Wolff; on était loin de supposer alors que le tissu compact de l’ébauche du rein pût former des canalicules tapissés d’épithélium.

Mais la genèse du rein nous apparaît actuellement sous un autre jour.

Nous savons que les cellules, d’aspect d abord sarcomateux, de l’ébauche du rein, prennent plus tard 1 aspect

épithélial et s’ordonnent en cordons qui se creusent ensuite, formant ainsi les tubes du rein.

Dès lors, la troisième hypothèse, que Muus avait citée sans oser la défendre, devient de beaucoup la plus vraisemblable .

Admettre que l’épithélium perd ses caractères au point de simuler la structure du sarcome et qu’une énorme tumeur ait son origine dans quelques tubuli clairsemés, c’est évidemment faire une supposition très invraisemblable.

Au contraire, puisqueles adénosarcomes nous montrent, selon les régions considérées, tantôt des nappes de cellules non différenciées d’aspect sarcomateux, tantôt des cordons de cellules d’apparence épithéliale, tantôt enfin des tubuli, nous retrouvons, gravée dans ces tumeurs, l’histoire embryologique du rein, et il paraît impossible d’imaginer une concordance plus grande. Comme le fait remarquer Busse, le rein, chez l’embryon de quatre à cinq mois, présente de grandes ressemblances avec l’adénosarcome.

Se basant sur le fait que l’adénosarcome est le plus souvent nettement séparé de la partie conservée du rein, et que celle-ci s’étend parfois, aplatie, à la surface de la néoplasie, Ribbert conclut à l’origine exogène de ces tumeurs,

qu’il compare à ce point de vue o,ux liypernépliromes, formés par l’inclusion dans le rein de tissu surrénal.

Mais la situation est différente dans les deux cas : l’hypernéphrome forme le plus souvent un nodule bien limité, situé en plein tissu du rein ; les pyramides sont eu nombre normal. L’adénosarcome, au contraire, occupe généralement un pôle tout entier de l’organe; le nombre des pyramides est toujours réduit, même si la tumeur est de petit volume. On ne peut donc expliquer, comme Ribbert, l’absence d’une partie du rein, dans l’adénosarcome, par la compression ou la destruction qu’exercerait la tumeur.

Il faut bien admettre, dès lors, que cette partie absente du rein, c’est la tumeur elle-même.

L’interprétation de l’existence, dans les adénosarcomes, de tissu adipeux et de fibres musculaires lisses ne présente guère de difficultés ; ces éléments existent en petit nombre

dans la capsule du rein normal. La présence de cartilage et d’os s’explique aisément par métaplasie. Mais lorsqu’on rencontre dans ces tumeurs des cellules épidermiques cornées, des cellules nerveuses ou névrogliques, il faut admettre alors, soit une inclusion de tissus voisins, soit une malformation remontant à une époque primitive du développement embryonnaire. La présence de cellules épidermiques, notamment, peut s’expliquer fort bien par l'inclusion dans la tumeur d’une partie du canal de Wolff, dont la partie postérieure est d’origine ectodermique.

llibbertémet une hypothèse toute différente de celles qui ont été envisagées ; il trouve dans quelques adénosarcomes du rein des rosettes analogues à celles que l’on rencontre dans les neuroépithéliomes rétiniens, et il ne peut expliquer la présence d’épitliélium nerveux dans ces tumeurs qu’en les classant parmi les embryomes, c’est-à-dire en les faisant provenir d’une cellule ayant le même pouvoir de différenciation que l’œuf fécondé. Pour Ribbert, des cellules germinatives se détacheraient de l’ébauche de la glande sexuelle et, se fixant dans l’ébauche du rein, y formeraient une tumeur pouvant renfermer les tissus les plus variés.

Cette hypothèse soulève plusieurs objections graves :

1° Tous les embryomes que nous connaissons sont kys¬

tiques et les adénosarcomes du rein ne le sont pas;

2° Les rosettes neuroépithéliales n’ont guère été rencontrées dans ees tumeurs que par Itibbert lui-même.

Dans le cas décrit ici, elles manquent absolument, tant sur les coupes provenant de nombreux fragments prélevés dans les diverses parties de la tumeur que sur les grandes coupes qui comportent la presque totalité de la section de celle-ci. Les canaux y ont un contenu muqueux, un épithélium à noyau central; les membranes intercellulaires sont toujours nettes, la membrane basale souvent visible. Aucune confusion n’est possible avec les rosettes dans lesquelles les noyaux occupent une situation basale, les contours cellulaires et la membrane basale étant indistincts.

3° Enfin, il resterait à expliquer pourquoi les embryomes du rein, au lieu d’être, comme les autres embryomes,

de structure très variable et tout à fait indépendante des organes qui contiennent ces tumeurs, offriraient toujours un aspect singulièrement semblable à celui du rein embryonnaire.

Ces objections me paraissent d’une réfutation malaisée. 11 ne semble pas, d’ailleurs, que la théorie de Ribbert ait recruté beaucoup de partisans.

Il ne faut évidemment pas se montrer exclusiviste et chercher une origine unique à toutes les tumeurs embryonnaires du rein. Il serait bien invraisemblable qu’un organe ne présentât jamais qu’une seule anomalie, toujours la même.

Il est donc possible que la théorie de Ribbert, comme aussi l’hypothèse de Wilms, soient vraies pour certains cas.

Mais, en ce qui concerne la majorité des observations, l’absence d’un pôle du rein, remplacé par la tumeur, et le fait que la structure du néoplasme copie celle de l’ébauche rénale aux diverses périodes de son évolution sont des éléments décisifs pour tout esprit non prévenu.

Nous concluons donc que si les adénosarcomes du rein peuvent se former à diverses époques de la vie embryonnaire , ils doivent leur origine , dans la plupart des cas , à une aberration évolutive d'une partie de V ébauche du rein définitif , la totalité de la tumeur (tubuli et parties pleines ) provenant de cette ébauche pleine, sans participation des ramifications du canal de Wolff : ce sont des néphromes malins (T r app e ) .