V. S. Paul, 15 ans
Le malade est de grande (aille, très maigre el de teint bronzé. Depuis l’âge de 5 ans — c’est alors du moins que les parents l’ont remarqué pour la première fois — il porte sous le rebord costal gauche une tumeur dure comme de Los et du volume du poing Une intervention proposée à celte époque a été refusée.
Le patient se trouve depuis quinze jours en état de septicémie : la température s'élève chaque soir à 39fl6 et descend à la normale le matin (I)r De Backcr) L’examen du ventre permet de constater l’existence d’une énorme tumeur occupant tout I’hypocondre gauche, l’épigastre, le mésogastre et le flanc gauche; la tumeur paraît se développer encore et tend de plus en plus à envahir l’abdomen. Au devant d’elle on trouve de la sonorité gastrique et intestinale. La consistance de la masse est inégale : d’une dureté ligneuse par endroits, elle présente des parties nettement fluctuantes, surtout au niveau de l’ombilic où la pression est douloureuse.
Intervention sans diagnostic ferme, le 27 septembre 191! .
Position de Mayo Robson. Incision latérale du procédé de néphrectomie parapéritonéale de Grégoire, un peu plus antérieure que dans ce procédé et recourbée le long des fausses côtes en haut, de la crête iliaque en bas. Le cul de sac de réflexion du péritoine étant trop profond pour pouvoir être relevé facilement, la séreuse est incisée sur la paroi puis sur la tumeur; les deux lèvres internes de ces incisions sont suturées afin que l’intervention se poursuive en dehors du péritoine.
Le clivage est rendu difficile parce que les parties fluctuantes de la tumeur, grandes cavités kystiques à contenu purulent, éclatent au fur et à mesure qu’on les atteint.
La tumeur remonte jusqu'au diaphragme, contre lequel elle refoule la rate. Les premiers temps de l’énucléation sont peu sanglants; au contraire, lorsqu’on atteint le pôle supérieur, l'hémorragie devient notable et difficile à maîtriser. On reconnaît en effet (pie la tumeur reçoit ses vaisseaux du pédicule splénique, dont de nombreuses collatérales continuent à saigner après l'éloignement de la tumeur. L’hémostase n étant pas absolue, un tamponnement est laissé au contact des vaisseaux de la rate. Capitonnage partiel de la poche. Une seconde mèche protège la suture péritonéale. Fermeture de la paroi.
Après une amélioration de quelques semaines, il se forme une fistule stercorale sur le colon descendant et I opéré succombe à la septicémie continue soixante-quatre jours après I intervention.
B. — Description de la tumeur.
Le tumeur forme une masse irrégulièrement ovoïde, bosselée, mesurant 18 x 13 x 11 centimètres et pesant 1,560 grammes. Une capsule fibreuse assez mince, d’un blanc-grisâtre, l’entoure de toutes parts ; la structure de cette capsule est lamelleuse en ce sens qu’on peut la décomposer en pellicules superposées comme des pelures d’oi¬
gnon.
Les bosselures, hémisphériques, permettent de voir par transparence une substance claire.
Une coupe passant par le grand axe de la tumeur montre :
1 . — A gauche et en haut, un kyste de 7 centimètres de diamètre, presque régulièrement sphérique, à coque mince (1 à 2 millimètres) , ferme, fibreuse, lamelleuse, grisâtre, un peu laiteuse, recouverte sur sa surface interne d’un magma jaunâtre, qui manque cependant au pôle antérieur
et au pôle postérieur de la tumeur, où la coque est à nu. Un conduit de 5 millimètres de diamètre, percé au pôle antérieur du kyste, fait communiquer celui-ci avec un k}rste plus petit. Tous deux sont remplis d’un liquide puriforme, verdâtre, homogène, dans lequel l’examen microscopique ne révèle ni éléments figurés ni micro-organismes.
2. — A gauche et en bas, du tissu graisseux, dans lequel se voient : a) un kyste ovoïde mesurant 30 x 30 millimètres, à membrane fibreuse, mince, blanche, lisse, nettement séparée du tissu environnant, contenant de la matière siébacée blanc-jaunâtre et des poils d’un blond assez foncé; b ) un nodule d’os spongieux, en forme de pyramide triangulaire, mesurant sur la coupe 22 x 12 millimètres. Ce nodule est entouré d’une coque cartilagineuse ossifiée, d’un blanc laiteux, mesurant 1 à 2 millimètres de diamètre; c) un autre nodule osseux de structure semblable, mais sphérique et un peu plus gros qu’un pois ; d) une zone ovoïde, mesurant 3 centimètres dans son grand axe, formée de tissu spongieux infiltré de pus.
