DISCUSSION DE L'OBSERVATION

Nous allons dans un premier temps étudier ce qui nous a semblé assez typique de l’iléus biliaire dans cette observation.

D'abord, il s’agit d'une femme âgée. L’iléus biliaire ne se rencontre en pratique que chez les femmes de plus de 45 ans, et 2 fois sur 3 de 60 à 8o ans. Notre malade avait 65 ans.

Elle fait une occlusion intestinale : arrêt des matières et des gaz, douleurs, vomissements et une occlusion haute, car les vomissements sont précoces et rapidement fécaloïdes.

Occlusion haute chez une femme âgée doit faire penser à l’iléus biliaire et on retrouve chez notre malade, l'élément primordial du diagnostic : les antécédents hépatiques. Nous avons vu qu’elle avait fait 4 ans avant l’occlusion une crise de péricholécystite qui a régressé heureusement en 15 jours. Ces antécédents ont une valeur capitale pour le diagnostic. Ils permettent lorsqu'on les retrouve à l’interrogatoire d’une femme atteinte d’une occlusion, d'affirmer l’iléus biliaire. Mais bien souvent, malgré un interrogatoire minutieux, ils passent inaperçus et ne sont connus qu'après l'intervention. Il faut

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donc les chercher avee le même soin qu'on met à les trouver lorsqu'il s’agit de distinguer une perforation appendiculaire d’une perforation gastrique.

L'âge, le sexe, les signes d’occlusion haute, les antécédents hépatiques tels sont les principaux signes typiques d’iléus biliaire que nous retrouvons dans cette observation,

Mais il est dans cette observation certains points

qui s’écartent notablement de l'observation classi- que de liléus biliaire.

En premier lieu, on n'a pas trouvé chez notre malade un signe important sur lequel beaucoup d'auteurs ont insisté : la découverte par le palper d’une tumeur abdominale.

Pour Leriche et Cotte « le signe qui possède la plus grande valeur, c'est la brusque apparition d'une tumeur dure en un point quelconque de l’abdomen. Quand elle existe, c’est à son contact que vient finir le péristaltisme et que peut exister au début le météorisme localisé ». Cette tumeur c'est le calcul.

Quénu a également insisté sur ce signe : « Un

dernier signe et non le moins important nous est fourni par la palpation abdominale. C'est la constatation d’une tumeur extrêmement dure, plus dure que toute autre espèce de tumeur. Cette sensation je l'ai eu nettement, elle suffirait peut-être à l’avenir à me permettre le diagnostic ».

Et pourtant la recherche de ce signe avait été faite avec une minutie puisque l’on opéra sur le diagnostic d'iléus biliaire. Les mains bien à plat, progressivement, méthodiquement, sans hâte avaient exploré la région ombilicale, la fosse iliaque droite, Le T. R., et T. U. avaient été pratiqués. Mais on ne perçut aucune tumeur.

La deuxième particularité de cette observation est l'absence complète de météorisme. Nous savons bien que dans une occlusion haute, il y a peu de ballonnement abdominal, mais ici il n’y eut pas du tout. Il n’y a pas de tympanisme à la percussion. Ventre absolument plat, mou, dépressible, gargouillant. Le calcul siégeait pourtant sur la partie terminale du grêle à 15 cm. du cæcum. A la Radioscopie et à l'intervention, le grêle est fortement dilaté aussi gros que le cadre colique. Comment expliquer cette opposition entre cette dilatation importante du grêle et l'absence de météorisme et de tympanisme au 10° jour de l’occlusion ? — I] faut faire intervenir l’é-

- paisseur de la paroï abdominale et surtout l'épaisseur du tablier épiploïque très infiltré de graisse chez les femmes. Le professeur Houdor, dans son traité « Diagnostic d'urgence », cite plusieurs cas de ce genre.

La troisième particularité de cette observation ‘en est l’évolution : En général dans un iléus biliaire l’occlusion se manifeste par crises intermitten-

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tes. Ce signe tient à la migration du calcul dans le grêle. On pourrait rapprocher l’évolution de Filéus biliaire de celle d’un ietère par rétention due à l’obturation du cholédoque par un calcul. Les vomissements commencent très vite quand l’occlusion est complète et ne tardent pas à devenir fécaloïdes, mais après l'avoir été, ils peuvent cesser de l’être.

Durant les phases de rémission, il n'y a pas seulement arrêt des crises douloureuses ; il peut y avoir selles et gaz, chute du ballonnement, arrêt des vomissements fécaloïdes, c’est-à-dire toutes les apparences de la guérison. (Mondor). La malade parait mourante à un premier examen et 3 h. après elle semble gœuérie.

Ici au contraire, dans notre observation, l’évolution a été progressive : brusquement la malade a ressenti des douleurs ombilicales. Ces douleurs persistent avec Ia même intensité jusqu'à l'intervention. L'arrêt des matières et des gaz est complet et persiste également jusqu'à la fin de l'intervention. Seuls les vomissements resteront capricieux. L'évolution est donc continue : on a l'impression d'une occlusion complète, totale, définitive. À

Et pourtant l'état général est peu touché. Le ro° Jour de locclusion, la malade est euphorique. Son faciès est coloré. Pas de température. Le pouls bien frappé à 80. Pas de signe d'intoxication profonde comme il serait logique de trouver chez une malade souffrante depuis 6 mois, et en pleine occlusion depuis 10 jours.

Voilà certainement une des raisons du bon ré-

sultat opératoire obtenu. Le pronostic de Filéus biliaire même opéré précocement reste très sombre 75 % de mortalité pour Kirmisson ét Rochard ; 67 % pour Raimond ; 68 % pour Daraigney. Les statistique plus récentes semblent moins sombres. Notre malade a guéri opérée le 10° jour de l’occlusion.

Nous insisterons enfin sur les difficultés du diagnostic chez notre malade. Cette femme avait perdu un an plus tôt son mari d’un cancer gastrique. Ellemême se met à vomir, à être sujette à de la diarrhée noirâtre, comme son mari. Elle consulte un médecn et lui fait part de Ja crainte qu’elle éprouve d’être atteinte d’un cancer.

Le traitement symptomatique n’'améliore en rien les vomissements, la diarrhée, l’asthénie, et brusquement le 23 septembre débute l'épisode douloureux. Le premier diagnostic qui vient à l'esprit est une sténose pylorique par tumeur de l'estomac. On note du clapctage à jeun. Pas de météorisme. L'arrêt des matières au début n’a rien d’alarmant chez une personne qui ne peut s’alimenter et reste alitée. La radiographie après ingestion de bouillie barytée permet d'affirmer l’occlusion du grêle.

Mais n'ayant pas d'antécédents hépatiques nets, il restait à éliminer la possibilité d’une sténose da grêle par propagation d’un cancer colique à l'iléon. On fait donc une radio du cadre colique après lavement baryté ingéré 3 jours avant pour étude du

transit gastrique n’est pas encore éliminé. L'intégrité du cadre colique permet d'affirmer la sténose simple du grêle. -

La radiographie fut donc de première importance pour le diagnostic. Elle permet d'affirmer la sténose du grêle. (Anses fortement distendues avec niveaux liquidiens). Elle nous montrera d’une façon approximative le siège. Etant donné l'importance du grêle visible grâce à la baryte, on pouvait déduire que l’obstacle était situé vraisemblablement à la partie terminale du grêle, ce que l'intervention confirma. Quant à l'obstacle, il nous fut impossible de le voir. Il existe bien sur les 4 radios prises, se projettant sur l'aile iliaque gauche un peu audessus de la ligne inominée dans sa partie moyenne, un assemblage de piquetés de baryte dont l’ensemble présentait une forme ovalaire. Il est possible que ce soit une image de calcul. Mais la radio est si chargée de baryte qu'il est impossible de pouvoir l'affirmer.

En tous cas, la radio bien que ne nous montrant pas l'obstacle à permis de faire un pas important dans la voie du diagnostic, Elle a permis d’affirmer l'iléus du grêle.

Il nous reste enfin un point important qu'il nous paraît intéressant de développer. Cette femme fait une crise de péricholécystite. Pendant plus de 3 ans, elle ne ressent plus rien. Durant les 6 mois qui précédèrent l'intervention elle présente des trou-

bles digestifs bâtards, et puis brusquement fait son occlusion. À quoi correspondent du point de vue anatomique ces différents symptômes ? Quand a eu lieu la perforation vésiculaire nécessaire, la perforation duodénale nécessaire pour la migration du calcul dans le grêle ?

Deux hypothèses sont à notre avis vraisemblables. (

Première hypothèse. — La perforation vésiculaire a eu lieu au cours de la péricholécystite 4 ans avant l'occlusion. Au cours de cette crise, des adhérences inflammatoires se sont produites entre vésicule et duodénum, et le calcul a perforé cette cloison fusionnée. Arrivé dans le duodénum, le calcul est resté sans provoquer le moindre trouble pendant 3 ans 1/2. Mais en vieillissant, il s’est chargé, et a augmenté de volume progressivement. Ainsi dans les 6 mois qui précédèrent l’occlusion il commence à être mal toléré, donne le syndrome digestif, vOmissement diarrhéiques, jusqu'au jour où l'occlu-

Deuxième hypothèse. — Le calcul n’a perforé la cloison vésiculo duodénale que dans les 6 mois qui précédèrent l’occlusion. Il provoqua alors le syndrome digestif des 6 mois qui précédèrent l’oc- -clusion, puis l’occlusion elle-même.

Telles sont les deux hypothèses. Il nous est impossible de pouvoir prétendre trancher ce debat. en se basant sur une seule observation. Nous ne faisons que signaler ces faits qui nous ont paru intéressants.