TRAITEMENT

Nous reproduisons au début de ce chapitre l'exposé de l'intervention qui fut pratiquée sur la malade dont nous avons relaté l'observation.

Anesthésie à l'éther dans le décubitus ventral. On taille au niveau de la région dorsale supérieure un petit lambeau à convexité gauche constitué par la peau et le tissu cellulaire sous-cutané. La base du lambeau s'arrête un peu à droite de la ligne des apophyses épineuses, On dénude alors les faces latérales de ces apophyses et les faces postérieures des lames.

Hémorragie assez abondante, s'arrêtant par tamponnement, section des lames à la pince coupante à droite et à gauche. On sépare ensuite l'apophyse épineuse de la 6e vertèbre dorsale, de l'apophyse épineuse de la 7me et on soulève en haut et en arrière les apophyses épineuses des 4 vertèbres sous jacentes. On aperçoit alors la moëlle recouverte de ses enveloppes et qui ne présente aucune trace d’altération dans les trois quarts de sa partie visible. À la partie supérieure de {la brêche rachidienne on aperçoit un petite masse de tissu jaunàtre rappelant la couleur du lipome. On resèque alors complètement l'arc postérieur de la 6me et de la 5me vertèbre dorsale et l'on

met à nu une tumeur adhérant faiblement à la dure mère et très intimement à la face profonde de la lame droite de la 5"° dorsale. Cette tumeur est facilement séparée à la sonde cannelée grâce à la rupture de faibles adhérences des méninges. Au cours de cette dissection elle se rompt et il s'écoule à deux reprises du pus dans la proportion d’une cuillerée à café. On arrive facilement à enlever en totalité celte tameur qui est cliniquement diagnostiquée, abcès froid développé par carie de la lame droite de la 5me vertèbre dorsale, On enlève à la curette la partie cariée de cette lame. Drainage suture partielle. L'opérée est reportée dans son lit très schockée - Pouls à peine perceptible - Paleur de la face - Lèvres décolorées Mort quatre heures après malgré les moyens employés (sérum, ingections d'huile élhéro-canphrée)

Quittant le point de vue particulier du cas que nous avons observé, si nous considérons d’une facon générale ces paraplégies par compression médullaire à point de départ osseux quelle doit-être pour le praticien la conduite à tenir.Plusieurs questions se posent : quelle sont Les indications opératoires,quelle est la nature de cette intervention, quel est enfin le pronostic ?

Si l’on consulte les auteurs à ce sujet, on trouve chez eux une grande variété d'opinions. C'est qu'en effet le diagnostic de nature de la compression est comme nous l'avons vu souvent, délicat à établir, les symptomes ordinaires de la tuberculose vertébrale faisant défaut.

Se trouve-t-on alors en présence d’une paraplégie ayant évolué rapidement ; on sera comme dans le cas que nous avons vu, portés à penser à une tumeur à marche rapide ou à la possibilité d'un abcès intra-rachidien. Si au heu de ces formes frustes de mal de Pott, formes signalées autrefois par Olivier d'Angers, nous somines en présence d'un syndrome de compression accompagné designes apparents (gibbosités ou déformations angulaires du rachis) si enfin

Le —

la radiographie nous montre les lésions vertébrales notre diagnostic d’abcès pourra nettement être posé. Nos indications opératoires vont ensuite se trouver facilitées.

Quelles sont dans ces différents cas les indications à intervenir? Certains Les ont cherchées dans l'intensité dela paralysie « je n'opère, dit Kraske, que s'il y a paralysie vésicale, c’est un symptôme tellement sévère qu'il justifie tout. » On se basera plutôt, dit Touchot. sur l'apparition brusque de la paraplégie qui peut faire penser à un abcès qui vient de s'ouvrir dans le canal rachidien.

Si nous supposons maintenant la présence d’une tumeur bénigne développée au voisinage de la moëlle,tumeur qui semble petite, localisée, si on en juge par les troubles moteurs et sensitifs qu'elle détermine : par exemple un syndrome de Brown-Séquard montrant l’unilatéralité de la compression, l'intervention semble alors justifiée. Il est prudent cependant de commencer par un traitement d'épreuve anti-syphilitique, dans le cas où les symptômes auraient pour cause une gomme. Si le traitement échoue on intervient pour pratiquer l’énucléation de la tumeur. Le pronostic dans ce cas semble favorable. Nous n'irons pas jusqu'à dire avec Touchot que lorsque le diagnostic reste obscur, que les autres traitements ont échoué on est autorisé à pratiquer la laminectomie à titre de moyen d'exploration. Cette opération comporte, en effet, un pronostic sérieux en raison du schock opératoire que cause toute intervention portant sur le rachis. Si l’on soupçonne la présence d’une tumeur néoplasique, diagnostic facilité dans le cas de cancer du sein préexistant, nous rejetterons l'intervention pour borner notre thérapeutique à un traitement purement palliatif.

Si nous nous trouvons enfin en face de manifestations évidentes de mal vertébral postérieur ou de mal de Pott expliquant la présence d'un abcès par congestion quelles sont les conditions opératoires ? Il faut d’abord un état

Es

géncral assez satisfaisant, une absence d’autres foyers de tuberculose, quant aux indications, la perte plus ou moins complète de la sensibilité et de la motilité des parties situées au-dessus de la lésion, semblent commander d'intervenir. Comme indication il faut signaler surtout la compression à marche aigüe, lorsque les symptômes respiratoires viennent s'associer à la paraplégie (Forgue) ou quand l'examen clinique du malade, permet de croire à des conditions anatomopathologiques favorables telles que reliquat de pachyméningite, compression par séquestre, compression uniquement retro-méningée (Chipault). En dehors de ces cas, il vaut mieux s'en tenir au traitement médical : repos absolu, extension continue, corset platré. Quelquefois l'ignipuncture au niveau du rachis peut être utile. Il faut associer également le fraitement médicamenteux: huile de foie de morue, phosphates,mettre le malade en état de lutter contre l'affection locale et la possibilité de sa généralisation à l'appareil pulmonaire. Le séjour au bord de la.mer est à ce point de vue particulièrement indiqué.

Calot actuellement déconseille les interventions sanglantes au profit du traitement orthopédique. La guérison s'obtiendrait 19 fois sur 20 tandis que si l’on opére, la proportion est renversée, le malade a 19 chances sur 20 de succomber soit du fait de l'opération réellement grave soit le plus souvent du fait de la fistulisation consécutive. Oppenheim dans une statistique sur 46 cas nc compte que 17 dans lesquels il v a eu après intervention ou guérison ou amélioration notable. Soignées médicalement les paraplégies sont susceptibles de guérison. Touchot dans sa thèse inaugurale cite une statistique de Chipault où sur 430 cas non traités chirurgicalement |cas de paraplégies pottiques) il a noté 200 morts 89 résultats nuls et #1 guérisons.

L'opération pratiquée dans ces cas de compression est