VII. -- DISCUSSION SUR L'ORIGINE DES KYSTES LARYNGÉS CONGÉNITAUX

Dans les kystes laryngés congénitaux et dans toutes les observations rapportées, les auteurs ont cherché à expliquer la genèse de la lésion observée.

Les discussions reposent toutes :

1° Sur le fait que la lésion a été observée dès le début de la vie et que son origine congénitale semblait donc indiscutable;

20 Sur le fait que l’examen histologique a montré sa nature kystique et mis en valeur l’existence, dans tous les cas examinés histologiquement, de cellules épithéliales soit cylindriques ciliées, soit d’épithélium de type malpighien aplati et rudimentaire comme dans le cas que nous rapportons personnellement.

Dans tous les cas observés où l’on a rapporté l’existence d’une infiltration Iymphocytaire de type inflammatoire, il semble donc que l’on soit en droit de penser que la réaction inflammatoire a été secondaire.

Nous étudierons tout d’abord les hypothèses qui ont été proposées pour expliquer la genèse de ces kystes laryngés congénitaux. Pour ce faire nous nous référerons en grande partie à l’article de Mme BELLOCQ

et R. PERNOT. Ces auteurs rapportent en effet que

SCHNEIDER semble partisan de l’origine glandulaire de ces kystes qu’il considérerait comme des kystes de rétention acquis ou congénitaux.

En fait, l’examen histologique ne semble pas avoir montré d’éléments glandulaires et cette conception ne nous semble pas devoir être retenue.

Pour SALOMON, l'existence de cartilage dans la paroi du kyste permettrait d’affirmer l’origine branchiale de celui-ci. À quoi SCHNEIDER fait observer qu'il existe normalement dans le larynx du cartilage susceptible d’être à l’origine d’une inclusion, en dehors de toute origine branchiale.

SCHNEIDER émet déjà l’hypothèse que la plupart des kystes laryngés congénitaux; sinon tous, sont dus à des troubles du développement. Quels seraient alors ces troubles du développement ?

« — Soit des hétérotopies vestigiaires, c’est-à-dire des organes transitoires dont la disparition plus ou moins complète serait une anomalie et pourrait ame-

ner la formation de kyste. »

On pourrait admettre, avec SALOMON discutant la genèse de son cas, la possibilité d’une inclusion épithéliale à partir de la 4€ fente branchiale.

Louys, BECK et d’autres auteurs envisagent la possibilité de kystes laryngés à partir du canal thyréoglosse qui unissait à l’origine la thyroïde médiane à l’épithélium lingual et qui peut persister anormalement. Cette hypothèse ne semblerait vraisemblable qu'à condition qu'il « existe du tissu du corps thyroïde »(?) dans la paroi du kyste ou à son voisinage. En fait le canal thyréoglosse reste en avant du tractus

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aéro-digestif, et, dès l’abord, cette hypothèse ne semble guère à retenir. |

— Soit des hétérotopies dysgénétiques, c’est-à-dire la présence dans un organe, par suite d’un vice du développement, d’une cellule ou d’un groupe de cellules qui, à un moment déterminé, pourront évoluer pour leur propre compte et fournir des tissus comparables à ceux qu’elles auraient fournis en bonne place.

Louys ‘admet une origine branchiogène. Selon la position des kystes il s'agirait des 3°, 4€ ou même 5° fente branchiale, qui constituent la région où se forme plus tard le récessus piriforme.

A cette façon de voir SCHWALBE oppose le fait qu’il serait nécessaire que. ces kystes aient un développement latéral et surtout le fait « qu’à aucun moment de la vie embryonnaire les fentes branchiales n’entrent en rapport avec le larynx proprement dit ». Il semble donc que cette origine ne puisse non plus être retenue. Ces kystes seraient d’ailleurs extra-chendro-thyroïdiens.

KABLER explique les kystes congénitaux du larynx à partir des deux bourgeons pairs symétriques de l’épiglotte. Il faudrait alors que les kystes soient médians et plus haut situés qu’ils ne l’ont été dans toutes les observations rapportées.

L'origine tératoïde a été également discutée.

Pour Mme BELLOCQ et R. PERNOT, étant donné le développement très compliqué et assez obscur du larynx, il serait vraisemblable de penser à un pincement ou étrangement de différents feuillets entraînant la formation de kystes, exactement comme se forment les kystes épidermoïdes de la peau.

Dans le cas qu’ils publient et que nous avons rap-

are

porté, ces auteurs éliminent le kyste de rétention en raison de la persistance de lépithélium cylindrique cilié, alors qu’en cas de rétention sous tension d’un produit de sécrétion, l’épithélium s’aplatit mécaniquement. Peut-être, dans le cas que nous rapportons, est-ce à cette tension intrakystique que l’on doit de n’avoir pas observé d’épithélium cylindrique cilié du type respiratoire ?

Dans le cas de Mme BELLOCQ et R. PERNOT aucun élément inflammatoire n’a été constaté histologiquement, ce qui élimine cette possibilité d’origine.

Dans le cas que nous rapportons, nous pensons que la réaction inflammatoire a été secondaire, survenant soit au cours de l’évolution qui s’est étendue sur plusieurs semaines, soit même simplement tardivement alors que l’infection broncho-pulmonaire pouvait entraîner des réactions inflammatoires de tout l'arbre respiratoire. M. DELARUE envisage également pour ce cas une origine dysembryoplasique.

L'origine dysgénétique semble la plus plausible dans le kyste publié par Mme BELLOCQ et R. PERNOT, en raison du tissu musculaire lisse retrouvé dans la paroi du kyste, fait tout spécialement anormal.

Enfin il semble logique de rapprocher ces tumeurs des lésions observées dans la région.

Parmi les observations relatées, notamment d’AGEL.- BOS, de STEWES dans sa thèse, aucune ne convient exactement au cas particulier qui nous occupe.

En effet, toutes les tumeurs dont cet auteur fait mention naissent au niveau des plans cervicaux qui recouvrent le tractus viscéral et si elles viennent à entraver la perméabilité respiratoire ce n’est que secon-

TÉPeptees

dairement, par envahissement tardif du larynx dont la cavité est d’abord respectée.

Le kyste que nous étudions et dont nous rapportons l'observation reste au contraire entièrement emprisonné à l’intérieur du dièdre chondro-thyroïdien au cours de toute son évolution. %

Même dans les cas moins nettement limités au dièdre chondro-thyroïdien et que nous avons étudiés, on n’a observé aucun rapport avec les nlans cervicaux périviscéraux. :

Dans notre cas, l’examen clinique n’avait montré aucune modification à la palpation du cou. L’autopsie a formellement confirmé cette indépendance du kyste par rapport aux plans de couverture.

Enfin l’examen histologique a bien montré le caractère endolaryngé de la lésion observée. C’est dire que les formations embryonnaires suspectées d’être à l’origine des tumeurs décrites antérieurement et intéressant d’abord les plans de couverture ne sauraient être retenues. La question se montre donc fort embarrassante puisque aucune explication claire n’a été encore proposée, si ce n’est toutefois dans le travail de Mme BEL. LOCQ et R. PERNOT. Mais ce cas ne s’applique pas exactement au nôtre. Aussi ne prétendons-nous lui trouver que des hypothèses dont la fragilité ne nous échappe pas. » :

En abordant l’étude de ce problème pathogénique, en se basant sur l’exacte situation des tumeurs interprétées, on parvient à circonserire sérieusement les recherches pour iocaliser son origine qui ne saurait échapper à l’une des formations immédiatement voisines.

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Rappelons que malgré leur apparente solidarité avec l’ensemble de l’appareil laryngé définitif, les deux lames du cartilage thyroïde dérivent des 3° et 4€ arcs branchiaux et sont donc complètement distinctes et indépendantes du tube laryngé primitif.

L'évolution embryologique ultérieure permet à ces formations branchiales d’atteindre symétriquement les faces latérales du tube laryngien, puis de s’unir avec elles si étroitement qu’elles semblent toujours avoir appartenu à l’ensemble du larynx.

Nous avans cherché en étudiant la formation embryologique du larynx à nous faire une opinion sur les hypothèses possibles et leur valeur. Nous nous sommes heurté à d’extrêmes difficultés tenant, d’une part au caractère exceptionnel de l’affection, d’autre part à une difficulté matérielle.

En effet nous avons pu examiner un très grand nombre de coupes appartenant à la collection de M. H. P. CHATELLIER, coupes faites en série sur des embryons de 36 à 90 mm.

Nous eûmes tout d’abord la surprise, provenant, il faut bien le dire, de notre ignorance en la matière et de l’absence de documents précis, de constater que ces coupes présentaient des aspects identiques aussi bien sur les embryons de 36 que de 45, 50 ou 90 mm.

Autre surprise, les aspects observés sont en tous points comparables à ce que l’on peut observer chez l’adulte, aux dimensions près.

Notons cependant quelques points un peu particuliers : les coupes hautes du larynx intéressant la partie supérieure des ailes thyroïdiennes intéressent plus en

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