CHAPITRE DEUXIÈME

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L'Observation que nous venons de rapporter en détail, est digne d'intérêt à plusieurs points de vue. En premier lieu, ce ne sont pas les vomissements qui ont tout d’abord attiré l'attention du médecin traitant, mais bien un symptôme douioureux local, de la fosse iliaque droite, s’accompagnant de vomissements et survenant chez une femme enceinte d'environ deux mois et dmi.

Chez cette malade, plusieurs examens pratiqués tant dans un’ service de chirurgie qu’à la Maternité de l'Hôtel Dieu, n’ont révélé aucun signe clinique d’appendicite ou de grossesse extra-utérine.

Nous pouvons même dire, par anticipation, que ces diagnostics d’élimination ont été nettement confirmés au cours de l’examen nécropsique.

On pose donc le diagnostic de grossesse normale intra-utérine de deux mois et demi avec signes cliniques douloureux anormaux et s’accompagnant de

quelques vomissements qui peuvent être aussi bien

mis sur le compte d’un syndrome surajouté que sur le compte de la gestation elle-même, De plus, cette - malade présentait des urines troubles avec dépôt purulent et un léger disque d’albumine qui amènent à envisager un certain degré de colibacillose, avec poussée de pyélonéphrite. Cette hypothèse parait confirmée par la disparition de ces derniers symptômes sous l’influence d’un régime et d’un traitement appropriés.

A cette époque, après dix-huit jours d'observation dans le service de la Maternité de l'Hôtel Dieu, la malade ne présente plus de vomissements. Son état général s’est amélioré à un point tel, qu’elle est autorisée à rentrer chez elle.

Moins de vingt-quatre heures après on assiste à son retour dans le service et, cette fois, elle présente des vomissments presque incessants et très abondants, entraînant une intolérance complète pour toute alimentation même liquide. Elle accuse, en même temps, un point douloureux iliaque, droit, particulièrement intense, avec une hyperesthésie abdominale très proioncée, rendant toute palpation presque impossible. A ce moment on institue la méthode d'Henrotay, c’està-dire la mise en œuvre de lavements de chloral ayant pour but de plonger la malade dans un demi sommeil chloralique favorable à une reprise alimentaire possible.

Cette thérapeutique est sans effet. Les recherches de laboratoire, alors pratiquées, révèlent un taux curée sanguine normal, mais une présence notable “dacétone et d'acide diacétique dans les urines. |

Le coefficient de Maillard est très élevé, à 39. L’indication d’une interruption de la grossesse est alors envisagée mais la malade succombe avant que l’on puisse mettre cette thérapeutique en action.

À noter que le pouls était rapide à ce moment (104) et que quelques heures avant la terminaison fatale, on avait pratiqué une injection intraveineuse de sérum bicarbonaté isotomique en raison del’acétonémie marquée.

L’autopsie pratiquée permit de constater que cette malade ne présentait rien au point de vue appendi-

culaire, rien non plus au point de vue annexiel. Elle

offrait une grossesse, d’environ trois mois, absolument normale.

Que peut-on penser de cette situation ? Tout d’abord il paraît difficile d'expliquer les douleurs abdominales très vives ressenties par la malade et qui dominaient la scène clinique du début de l'affection, les vomissements restant à l’arrière-plan.

L'hypothèse d’une crise appendiculaire, d’une torsion annexielle, d’un élément gynécologique surajouté, sont à éliminer à la suite des constatations nécropsiques. |

Par contre, les urines purulentes, les douleurs abdominales sans localisation précise, laissent supposer que cette malade a présenté un certain degré d’infection colibacillaire qui explique partiellement l’ensemble du syndrome offert par elle. De plus, l’examen anatomo-pathologique des différents viscères semble révéler des points dignes de remarque.

. I est à regretter tout d’abord que la putréfaction

survenue du fait des vingt-quatre heures d'attente avant toute vérification nécropsique, n’ait pas permis l'examen minutieux du foie. L’examen histologique de cet organe montrait l'extrême surcharge en pigments des travées cellulaires des lobules hépatiques, laissant penser que le foie de cette femme présentait un état de déficience considérable, analogue à celui des sujets atteints de paludisme aiguë.

On peut alors supposer que chez notre malade, trois éléments doivent être à considérer.

En premier lieu, la gestation qui détermine d’une façon certaine, depuis les travaux de Bar, Bouffe de Saint-Blaise et autres, un surmenage hépatique bien toléré chez la plupart des gestantes et qui, dans certains cas, peut prédisposer aux accidents.

En second lieu, un état intestinal avec réaction sur les voies d’excrétion de l’urine : bassinet, uretère, vessie. Cet état pouvait parfaitement aggraver une situation de moindre résistance générale présentée par la malade dans notre Observation.

Enfin, en dernier lieu, conformément aux idées soutenues par Bar et Daunay, en présence d’une toxémie gravidique primitive dont le point de départ réside bien dans l’œuf greffé sur l'utérus, se déclen- . che à un moment donné une toxémie secondaire, liée à une déficience aiguë pluriglandulaire mais à préäominance hépatique.

Ce point est confirmé par l'élévation anormale et persistance du taux d’imperfection uréogénique, révélée par un coefficient de Maillard, particulièrement élevé. Ce dernier test joint à la constatation d’une

acidose plus ou moins marquée témoigne que. lorgarisme est alors submergé par lélément toxémique, que cet élément soit primitif ou secondaire. Il autorise d’envisager, à ce moment, l’indication d’une interruption de la gestation. I1 ne faut pas, en effet, attendre trop longtemps en présence de: semblables constatations car l’avortement thérapeutique risquerait d’être inopérant.

Notre Observation confirme pleinement les idées

que défendent notre Maître, M. le Professeur Voron, et ses collaborateurs, et démontre, une fois de plus, qu’en présence de vomissements incoercibles du début de la grossesse ou de tout autre élément clinique permettant de supposer une atteinte profonde des organes régularisant le métabolisme général et en parüculier du parenchyme hépatique, les recherches qui sanctionnent cet état de choses, doivent être mises en œuvre pour le confirmer.

Sans exclure la valeur considérable des constatations purement cliniques, ces recherches les corroborent d'une façon importante, justifiant une thérapeutique précoce qui peut paraître d’abord disproportionnée avec l’état apparent de la femme et qui pourrait, dans un certain nombre de cas sauver les malades, soit que celles-ci succombent brusquement, soit qu'elles arrivent à présenter rapidement un état

tel] que toute thérapeutique n’ait plus aucun effet.