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triques à la rareté de semblables tumeurs du péritoine.

Et c’est ainsi que les caractères de la perforation prennent une ampleur considérable par le rôle qu’ils jouent dans la genèse de cette réaction séreuse. Il faut d’abord envisager la date de la perforation. II est flagrant que les perforations gastriques qui ont immédiatement reçu une sanction chirurgicale, telles les perforations traumatiques, les perforations ulcéreuses ou néoplasiques, avec drame péritonéal aigu, en un mot, toutes les perforations immédiatement diagnostiquées et par conséquent traitées, ne laissent pas au péritoine le temps d’échaffauder la réaction que nous envisageons.

Une réserve s’impose cependant : il est permis de se demander si ce processus réactionnel ne peut s’édifier ultérieurement autour de quelques parcelles alimentaires ayant échappé au nettoyage péritonéal le plus consciencieux.

Cette restriction admise, la question du laps de temps minimum nécessaire à l’apparition de ces granulations se pose. Mais ici, un élément fait généralement défaut, c’est la date de la perforation qui, cliniquement, est latente. Cependant, une observation rapportée par Lecène et M. Moulonguet nous fournit une intéressante précision. Ces auteurs rapportent le cas d’un homme atteint d’un cancer du pylore et qui fut opéré (gastro-entérostomie) trois semaines après avoir présenté un syndrome de perforation couverte.

A l'intervention, outre une grosse réaction adhéren-

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AU Res

tielle, ces auteurs notèrent un semis de granulations criblant la séreuse. Le nombre, certainement considérable de ces granulations, leur constitution parfaite à l'examen anatomo-pathologique permet de présumer qu’il ne s'agissait pas là, d’un élément précoce, d’une ébauche de réaction péritonéale, mais bien d’une lésion déjà parfaitement constituée et en pleine évolution.

Ce délai minimum de trois semaines nous semble donc encore trop long. Il est certainement beaucoup plus restreint. Et ceci ne saurait surprendre quiconque est averti de l’évolution rapide d’un oléome thérapeutique, ou considère que l'essentiel de ces tumeurs par corps étranger se résume à un simple afflux leucocytaire.

Mais la date de la perforation n’est pas le seul aspect intéressant de celle-ci et, si son siège, sa nature (ulcère ou néoplasme) nous apparaissent comme étant de moindre intérêt, il en est tout différemment du CALIBRE de la perforation dont l'importance est considérable.

Tous les auteurs s’accordent à reconnaître la valeur fondamentale d’un tel fait. Les granulomes du péritoine sont consécutifs à des perforations dont le calibre est minime. Il s’agit toujours d’un petit pertuis, d’une simple fissuration, ou d’une perforation couverte et dont la lumière se trouve par conséquent être très réduite.

Ceci ne manque pas d’être riche de conséquences.

Trois d’entre elles nous apparaissent essentielles :

— C’est d’abord la facilité avec laquelle une telle perforation pourrà spontanément s’oblitérer, la facilité avec laquelle uné frange épiploique, le foie, la paroi antérieure même vont pouvoir

aveugler cette redoutable voie septique ;

— C’est ensuite (et ce fait trouve en partie son explication, à la fois dans ce qui précède et ce qui suit) la discrétion de la symptomatologie si constamment soulignée dans toutes les obser-

vations ;

— (C’est surtout la quantité minime du contenu gastrique à laquelle cette fissuration livrera passage. Et ce dernier point mérite à son tour d'attirer l’attention.

D'une part, il sera en général aisé pour le péritoine de réagir efficacement par uñ processus subaigu et local contre un élément septique minime. Ainsi le malade échappe à la péritonite aiguë généralisée, ainsi la réaction péritonéale évoluera-t-elle à bas bruit, en l’absence de ce classique tableau si spectaculaire qui commande l'intervention.

D'autre part, il faut considérer non seulement la quantité toujours très restreinte du contenu gastrique qui sourd dans le péritoine, mais surtout le volume des éléments constituant ce liquide gastrique. Par définition, ces corps étrangers présenteront un diamètre inférieur, ou tout au plus égal au diamètre de la perforation. C’est insister sur leur aspect toujours

extrêmement réduit : tel que grain de poudre théra-

peutique, parcelles alimentaires déjà divisées par la maästication et l’action lysante des ferments gastriques.

En résumé, tout se passe comme si le contenu gastrique était passé au crible à travers la perforation ; seuls, pénétrant dans le péritoine les éléments dont le diamètre n’est pas supérieur à celui de la perforation. Et ceci rend compte de ce que, après de nombreux auteurs, nous avons noùus mêmes eu l’occasion de constater : le caractère très réduit de cette tumeur par corps étranger.

D'ailleurs, le volume du corps étranger n’est pas le seul facteur jouant ici un rôle. Sa forme, sa nature surtout assume une participation dans la genèse de la tumeur qui n’est pas négligeable. Pour linstant cependant, on se limitera à une simple énumération : poudre de charbon thérapeutique si fréquemment utilisée chez ces malades, parcelles de végétaux, débris alimentaires variés, graines de framboises, méconium, tels sont, choisis au hasard, les corps hétéroclites que l’on surprend au centre de ces tumeurs. Leur nature. leur variété est évidemment fonction de la diversité du contenu gastrique.

Mais tous les corps étrangers énumérés jusqu’à présent avaient des caractères de corps solides ayant la possibilité d’appeler une réaction de la séreuse par les micro-traumatismes dont ils blessaient celle-ci. C’est le mérite d’une observation de Lecène et M. Moulonguet d'avoir attiré l’attention sur la possibilité de sem-

blables réactions péritonéales avec un corps étranger

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liquide. L’examen microscopique avait montré au centre de la tumeur l’existence indiscutable d’une plage de cytostéatonécrose consécutive à lirruption dans la cavité péritonéale d’une petite quantité de suc pancréatique activé. Il est ici permis de se demander si ce n’est pas le foyer de cytostéatonécrose lui-même qui a fait fonction de corps étranger.

Quoi qu’il en soit, on peut donc penser qu’à côté des granulomes péritonéaux ayant à leur origine l'issue dans la cavité péritonéale d’une parcelle d’un corps solide quelconque, il faut faire une place que rien n'autorise à restreindre, au rôle que peut jouer un corps liquide (ferment digestif par exemple).

Enfin, la similitude de ces lésions avec une tuberculose du péritoine implique la cœxistence d’un certain nombre de granulations (la plupart des observations ne parlent-elles pas d’un semis de granulations) et nous-mêmes, dans le cas observé, n’avons pas manqué de souligner leur multiplicité. Un tel fait appelle nécessairement une notion de multiplicité pour les corps étrangers, ou mieux de division certainement très poussée, d'état pulvérulent tels que les réalisent les produits de la digestion, les poudres thérapeutiques. Et ceci semble nous permettre d'établir un trait d'union avec les corps étrangers liquides, dont les « traînées » peuvent se répéter un grand

nombre de fois sur la séreuse avant de s’épuiser.