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Nous n'avons pas à nous inquiéter des indications possibles chez l'adulte avant la période de fistulisation et d'infection mixte tout en disant qu’alors bien d'auteurs, dont M. Broca, pensent que les succès de l’astragalectomie précoce avec synovectomie sont bien aléatoires. Il paraît bien difficile de nettoyer les synoviales si complexes du pied à partir du moment où elles sont envahies par les fongosités et il semble que bien souvent, dans la classe ouvrière surtout, l’amputation précoce soit le trai- tement de choix. 3

Chez l'enfant, la question est tout à fait différente et la thérapeutique non opératoire donne presque toujours de bons résultats. Elle seule est de mise tant qu'il n'y a pas de fistulisation. La suppuration, il est vrai, est fréquente en cette région ; et même on constate que souvent on n'évite pas la fistulisation. Cela correspond à cette règle générale que les ponctions sont d’autant plus efficaces à ce point de vue que les parties molles sont plus épaissies autour de la poche purulente. Or ici, comme au poignet et au coude par exemple, lés abcès ne sont guère recouverts que par la peau et celle-ci s’amincit pour s’ulcérer très souvent.

Lorsque la fistule s’est produite, le pied est une des régions où l'infection mixte peut prendre une importance réelle, car elle se propage de synoviale en synoviale, d'os en os, et il n’est pas rare que finalement il y ait inflammation suppurative de toutes les articulations, de tous les os du pied, celui-ci

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devenant, comme on dit classiquement, une véritable éponge purulente.

Mais cela est vrai surtout chez l'adulte et M. Brocca nous enseigne qu’à partir de ce moment le seul traitement vraiment bon est l’amputation : car l'étendue des organes infectés est ici suffisante pour que la septicémie puisse devenir importante et que par conséquent elle doive peser sur nos déterminations opératoires.

Il en est quelquefois de même chez l'enfant et les tuberculoses infectées du pied sont celles où l’amputation peut être indiquée : cela est certainement bien plus rare qu’au genou, mais cela est possible.

Mais l’astragalectomie est alors un moyen qui peut permettre d'éviter l’amputation en conservant un pied véritablement utile,solide et en bonne position, tandis que chez l’adulte elle ne donne qu'une ressource presque toujours insuffisante.

On ne doit pas, cependant, en abuser dans ces conditions, même lorsque l’état d'infection mixte est notable, l’immobilisation, les pansements très compressifs, les injections d’éther iodoformé dans les trajets fistuleux permettant la guérison plus souvent, qu'on ne le pense, surtout si on peut ajouter à cela l’action de l’héliothérapie.

Nous ne voulons pas nous occuper aujourd’hui de ce dernier point. L'observation ci-dessous prouve que l’astragalectomie refusée par la famille n'était pas indispensable et il ne semble pas qu’elle eût

même abrégé la cure, aujourd’hui presque complète.

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Nous insisterons sur quelques points de l’aspect | radiographique. Nous dirons d’abord que le 17 mars 1921, environ six mois après le début, les os paraissaient normaux et que cependant environ “un an après, la lésion tibio-astragalienne était nette (Radio du 10 avril 1922). Sur la troisième radio, celle du 17 juillet 1929, qui accentue l’aspect de la lésion, on voit une région nettement foncée occupant le corps de l’astragale, Le plateau tibial, et par contre tout le reste du squelette du pied est décalcifié. Cela prouve une fois de plus, comme M. Broca nous le fait voir tous les jours que la décalcification est un signe d’atrophie osseuse par immobilisation, par action trophique vicieuse,nerveuse ou inflammatoire, mais n’est pas un signe d’ostéite tuberculeuse.

L'ostéite raréfiante rend transparente par piaces, en véritables geodes, l'os ou le tissu mou ronge le tissu dur, se substitue à lui; mais très souvent, l'os n'estpas ainsi vermoulu. Autour des régions enflammées, cariées, il y a plus ou moins d’ostéite condensante des trabécules voisines et l'aspect est celui que nous représentons ici (radio du 17 juillet 1922). On y voit le contraste absolu entre la tête et le corps de l’astragale, entre celui-ci et le calcanéum. ne

Les signes cliniques sont ceux d’une arthrite tibiotarsienne, et la radioscospie-confirme ce fait que les autres interlignes sont tout à fait nets, sauf l’astragalo-calcanéine postérieure.

1 OBSERVATION (Suivre sur la planche l’évolution des lésions)

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Denise .G.... âgée ch 8 ans. Elle entre dans le Service 2 M. Broca le 18 mars 1921. ce | ’ ;

Antécédents héréditaires. — pi. et mère bien portants. Un enfant de 13 ans mort de la grippe, un autre bien: portant.

Antécédents personnels. —L enfant est née à terme, nourrie |

au sein et au biberon; la première Le apparaît à 8 mois

et le premier pas à 15 mois. Elle a eu un zona, la rougeole et une otite à droite, À ans, à la suite d’une luxation de sa hanche droite, on lui met un plâtre pendant six mois ; cette jambe est toujours restée faible. | Histoire de la maladie. — Depuis sa rougeole et depuis une chute il y a six mois, on constate une enflure de la cheville externe à droite, en même temps que l'enfant se fatigue à la marche.

Etat actuel : à l’examen du pied is on note un épaississe-

ment très net de la synoviale qui se reconnaît à une tuméfac-

| tion siégeant en avant de la maléole externe et à un empâte-

ment des deux gouttières rétromoléallaires avec chaleur locale. Il n'y a aucune limitation des mouvements de flexion et d'extension ou de rotation du pied, qui sont d'autre part absolu-

ment indolores. Absence d'aplatissement de la voûte plan-

2 RARE a. Ared Hu PTE RP me

Lu 1 Ro taire. Légère atrophie musculaire de la cuisse et de la jambe. Pas d’adénopathie inguinale.

La radiographie montre peut-être un très léger aplatissement de la surface articulaire tibiale de l’astragale.

Le 2 avril 1921 on revoit l'enfant, qui est restée au repos et on note toujours en avant de la maléole externe une tuméfaction de la synoviale, sans gêne des mouvements du pied.

Le 20 avril 1921 : l’enflure a beaucoup diminué, les mouvements se font normalement et sans douleurs. Elle peut marcher. ;

Le 1% mai 1921 : l’enfant marche mal, en tournant son pied en valgus.

Le 26 mai, l'articulation n’est en rien changée. On lui fait un Wassermann qui se montre négatif.

Le rer juin : immobilisation dans un plâtre pendant un mois, L'enfant est revue par M. Broca, le 8 juillet 1921 et il fait replâtrer le pied.

Le 7 décembre 1923 : l'enfant est mise au traitement des frictions avec l’onguent napolitain. On fait garder le plâtre, Le 22 décembre on ne constate aucune amélioration. Les gouttières rétromalléolaires sont toujours tuméfices, mais surtout on note un empâtement marqué en avant de la malléole externe. Chaleur locale avec point très douloureux au niveau de la tête de l’astragale. Au point correspondant à la tuméfacfaction onsent des fongosités. Tous les mouvements et surtout la flexion et l'extension sont limitées. On remet le plâtre.

L'enfant est revue le 23 janvier 1922 : l'articulation est grosse, chaude, on sent des fongosités. Le plâtre serait un peu,

on le change.

Le 2 mars on examine l'enfant et on trouve une tuméfaction volumineuse de l'articulation, surtout du côté externe,

avec fluctuation. Une ponction faite le 3 avril ne ramène rien,

Nouvel examen le 10 avril : l'articulation semble avoir beaucoup diminué de volume. Les saillies de la synoviale derrière

les malléoles sont diminuées. On note une amélioration.

Le 24 avril, la radio montre une lésion tibio-astragalienne assez marquée. L'enfant d’ailleurs se présente avec un gros gonflement de la région malléolaire externe, Les mouvements de flexion sontlimités : celle de la sous-astragalienne. Nouvelle

ponction blanche le 15 mai 1922.

Le 26 juin 1922, devant les lésions bien localisées à l’astragale, en conseille à la mère de laisser l'enfant pour une astragalectomie. On fait une ponction qui ramène très peu de pus. L'opération proposée n’est pas acceptée par le père. Nouvelle ponction blanche le 10 juillet, suivie d’une injection d’éther iodoformé. Le r7 juillet, la radio du pied montre au niveau de l’interligne tibio tarsienne une opacité marquée au niveau du corps de l’astragale et des deux épiphyses tibiale et péronière, estompant les contours de ces os. Les os du pied sous-jacents sont décalcifiés. Le pied est en bonne position, à l'angle droit. Le gonflement du côté externe de la jointure a beaucoup diminué.

Le 20 octobre 1922 on change le plâtre. L’abcès du côté externe a diminué. Six mois après, le 23 avril 1925, on trouve à l’examen un état local assez bon : la peau est souple ; il y a encore un peu de fluctuation. On remet un plâtre.

Nous revoyons pour la dernière fois l'enfant le 23 juin 1924.

On trouve une atrophie importante des muscles jambiers,

è lion est en net montre. . récaloificaton Le os avec RU

légère diminution de hauteur de Vastragale ; j pas d d'ulcération HA

ne souffre. pas. A ni NL

La longueur du pied droit est de : 20 centimètres. 1 ie \

La longueur du pied gauche est de : 29 centimètres.

Les jambes sont d'égale longueur. “ ie CURE

k HEART DURE

On met un nouveau plâtre et on fait une injection de: quelques

À gouttes d’éther iodoformé dans la pee. bosselure fongueuse.

de l'articulation pour scléroser.

Fig. 3 Fig. 4

Lésion au début, où l'astragale paraît normal (fig. x et 2). Un an plus tard, lostéite du corps de l’astragale est nette (fig. 3 et 4), et elle est très accentuée au :seizième mois, la partie malade est la partie foncée ; les os sains sont décalcifiés

(fig. 5 et 6). Au bout de 2 ans 1/2, guérison presque complète ; l'enfant marche ; es récalcifié. Légère diminution de hauteur de l'astragale par ulcération compres-

sive.