OBSERVATION
CI. PAUL, électricien, 24 ans, entre le 16 Août 1920 à l'Hôtel-Dieu, service du D' POTHERAT, salle Saint-Côme, lit n°11 bis, pour une tuméfaction de la région frontopariétale gauche.
Cette tuméfaction date d’un mois à peine — du moins est-ce il a un mois à peine qu'il s’en aperçut, son attention ayant été attirée par de violentes crises de céphalée, généralisée d’ailleurs à toute la tête, mais maxima au niveau de la tempe gauche.
La céphalée dura huit jours, violente, lancinante, résistant à toute inédication. Cependant la tuméfaction augmentait assez rapidement et atteignait les dimensions qu’elle à actuellement.
Puis brusquement la céphalée disparut ; la tuméfaction, elle, persista, ce qui décida le malade à venir consulter.
Examen. — Jeune homme, grand, blond, pâle, présentant au niveau de la région fronto-pariètale gauche une saillie de la grosseur d’une petite mandarine ayant un peu l'aspect, au premier abord, d’un gros kyste de la queue du sourcil.
Cette tuméfaction est en effet régulière, arrondie, indolore spontanément et à la pression, nettement fluctuante.
Les téguments n’adhèrent pas à cette tuméfaction liquide sauf cependant en un point, au point culminant, au niveau duquel on constate une petite zône rose violacée, d'aspect un peu inflammatoire de la largeur d’une pièce de un franc.
Cette tuméfaction liquide, nettement sous-cutanée, fait corps avec le squelette. Elle est largement étalée sur l'os et absolument immobilisable. Parfaitement indolore au premier examen, elle présente, à un examen plus attentif, une certaine sensibilité à la pression périphérique, surtout en un point situé en avant, au niveau de la queue du sourcil.
Début d'infiltration des téguments, légère sensibilité à la pression : tels sont les deux éléments sur lesquels nous basons le diagnostic d’abcès froid consécutif à une ostéite chronique vraisemblablement tuberculeuse du frontal et du pariétal.
Une ponction est faite qui parait confirmer le diagnostic en ramenant du pus séro-grumeleux, mais, par ailleurs, on ne trouve aucun autre foyer bacillaire en évolution.
Les poumons paraissent sains, l'exploration du squelette est négative. On note cependant dans les antècédents :
1° Des adénites fistuleuses du cou et de l’aine droite, adénites dont on voit actuellement les cicatrices d'ailleurs parfaitement fermées;
2° Des poussées de bronchite pendant l'enfance;
3° Enfin une histoire assez vague d’abcès froid de la cuisse droite, abcès froid qui nécessita une intervention il y a deux ans environ. De cette intervention on constate la trace sous forme d’une cicatrice linéaïre longue de 15cm. environ au niveau dela région trochantèrienne. Il s'est agi vraisemblablement là, étant donné le siège de la cicatrice, d'une trochantérite bacillaire. Il ne saurait être question de coxalgie: la hanche est parfaitement libre.
D'autre part, on né note aucun stigmate de syphilis héréditaire ni acquise.
L'examen du système nerveux montre qu'il n’y a rien d'anormal de ce côté.
À part cette crise de céphalée assez vive qui attira, il y a un mois l'attention du malade, on ne note aucun symptôme cérébral.
Enfin on fait une radiographie du crâne et une autre de la cuisse et de la hanche droites.
La radiographie du crâne (cliché négatif) montre dans la zône pariétale une tache sombre aux limites assez nettes semblant indiquer une perte de substance, ou tout au moins un foyer osseux de la largeur approximative d'une pièce de un franc.
La radiographie de la cuisse et de la hanche droites montre un fémur normal, une hanche saine.
IH n'y a plus de trace appréciable de la lésion pour laquelle ce malade fut opéré il y a deux ans.
Intervention. — Le 20 Août 1920.
Opérateur : M. Raoul THOUVENIN, interne du service;
Aide : M VASSEUR, externe du service:
Anesthésiste : M. HAUTEFEUILLE, externe du service.
Incision demi-circulaire à concavité inférieure circonscrivant à distance l'abcès en plein tissus sains. Incision jusqu’à l'os; à la rugine on détache du squelette en une seule masse toutes les parties molles, périoste compris, circonscrites par l'incision.
IH s'écoule alors environ 30 centimètres cubes d’un pus grumeleux qui sort par un orifice étroit ayant le diamètre d'une lentille et siégeant à la partie moyenne de la face profonde du lambeau rabattu.
A ia partie centrale de la zône osseuse dénudée, c'est-àdire au niveau de la partie antérieure du pariétal, la table externe est ulcérée, friable sur une faible étendue, l’étendue d'une pièce de cinquante centimes environ. Cette zône ulcérée est irrégulièrement circulaire; autour d'elle l'os est sain. Il n’y a pas d’hyperostose, pas d'épaississement ni à la vue ni au palper, pas d'hyperèmie non plus ; à la percussion, l'es sonne normalement.
En un mot, la lésion tranche nettement, presque brutalement, sur un pourtour de tissus sains.
On curette l’ulcération osseuse. La curette pénètre sans effort dans l'os qui est mou, friable, fongueux et rapidement on à la sensation d’avoir traversé toute l'épaisseur de la voûte.
Mais au fond de l'orifice ainsi pratiqué, au lieu de voir et de sentir le plan lisse et fibreux d’une dure-mère nor-
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male, on pénètre dans un foyer de fongosités molles et livides qui tendent à se hernier par l'orifice osseux. On agrandit alors celui-ci à la pince gouge dans le but d'atteindre les limites de ce foyer de fongositès interposées entre l'os et la dure-mère. L'os, au début, n'offre qu'une résistance minime à la morsure de l'instrument. Le pourtour osseux de la lésion superficielle, qui semblait sain au premier abord, est assez friable, et il est très net que l'infiltration du tissu spongieux et de la table interne s'étend bien au dela des limites de l’ulcération de la table externe. Bientôt on a la sensation de mordre sur le tissu sain de vascularisation et de résistance normales, mais on n’a pas encore atteint les limites des fongosités sous-jacentes.
Bref, les lésions sont donc de plus en plus étendues au fur et a mesure qu'on va de la superficie vers la profondeur. Plus étendues, en effet, sur la table interne que sur la table externe, elles sont plus étendues au dessous de la table interne qu'au niveau de celle-ci et finalement, quand on atteint les limites du foyer fongueux duremérien on a créé une brèche circulaire de six à sept centimètres de diamètre.
La masse fongueuse qui apparait alors comme une vraie tumeur nettement circonscrite par une dure-mère saine, n'est nullement ramollie ni suppurèe. Elle est de teinte livide, tomenteuse et assez ferme au toucher. Elle a une épaisseur d’un à deux centimètres.
Elle adhère à la dure-mère et on ne peut la détacher à la compresse. Prudemment, alors, on la détache en bloc à l'aide d’une grosse curette. Reste une surface fibreuse un peu saignante, mais nullement ulcérée en aucun point, ni même amincie. Tout autour de cette surface d'implantation de la masse fongueuse la dure-mère est lisse et ne présente aucune granulation. Un tamponnement d'une minute arrête le suintement sanguin et l'on reconnait que la dure-mère bat normalement.
La tranche osseuse qui limite la perte de substance a un aspect normal; on a l'impression d'avoir supprimé largement toute la lésion.
Pour plus de sûreté, on touche avec une compresse im-
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bibèe d’une solution de chlorure de zine au 1/10° la surface duremérienne et la tranche osseuse, et pendant qu'on laisse à leur contact la compresse imbibée du liquide cautérisant, on se met en devoir d’exciser la lésion des parties molles, c'est-à-dire les parois de l’abcès froid dans le lambeau rabattu. On pratique cette excision de dedans en dehors après avoir agrandi l’orifice par lequel s'écoulait le pus au début de l'opération.
Cette excision peut être réalisée à peu près entièrement. Certaines parties de la poche fongueuse, plus adhérentes, ayant échappé à l’excision, sont détachées à la curette ou touchées au chlorure de zinc. Finalement la surface cruentée du lambeau semble régulière et saine et la lésion, au total, parait avoir été extirpée entièrement.
On tamponne et on comprime un moment ce lambeau saignant sur le lit de compresses qui tamponnaient déjà la plaie ostéo-duremérienne et quand tout suintement s'est tari, on enlève toute compresse et on pratique la suture hermétique de la plaie sans le moindre drainage, même filiforme.
Suites opératoires.
Ce malade a guéri sans incident. Quand il quitta l'hôpital au début du mois d'octobre, la plaie était complètement cicatrisée.
La cicatrice était indolore, souple; on ne sentait aucune tuméfaction sous-jacente.
A travers les parties molles on percevait la perte de substance osseuse et à travers celle-ci les battements cérébraux sur une zône assez limitée, moins étendue en tout cas que la brèche osseuse, comme si celle-ci tendait déjà à se combler de la périphérie au centre.
Enfin une exploration attentive ne permet de reconnaître aucun point douloureux à la pression. La guërison semble donc radicale.
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ÉTIOLOGIE
1° — Fréquence.
La tuberculose de Ia voûte crânienne est rare comme 1a tuberculose de tous les os plats. La tuberculose, en effet, a son siège d'élection dans le tissu spongieux; or, entre les deux lames de tissu compact des os de Ia voûte, il n’y a qu'une couche de tissu spongieux assez mince, beaucoup plus mince même que sur la plupart des os plats, sternum, côtes, os iliaque par exemple. De fait, sil'on consulte les statistiques publiées, on trouve un pourcentage assez peu élevé. °
Dans l'hôpital d'enfants de Bâle, sur 1.385 cas de tuberculoses osseuses soignées de 1868 à 1908, c'est-à-dire en 40 ans, on n’observe que 19 cas de tuberculose de la voûte cränienne, soit une proportion de 1,37 0/0.
Dans la statistique publiée par CLAEYS (Archives-médecine Enf. 1910, p.363), qui porte sur 3.750 cas de tuberculose osseuse soignée dans le service du Professeur BROCA, à l'Hôpital des Enfants Malades, on ne note que 47 cas de localisation aux os de la voûte, soit une proportion de 1,2 0/0.
“A l'Hôpital Maritime de Berck, la proportion est encore moins élevée (2 cas environ sur 1.000).
2° — Age.
Comme toute autre localisation, c'est surtout dans l’'enfance et dans l'adolescence qu'on l'observe, mais les adultes et même les vieillards n’en sont pas exempts. C'est ainsi que REYMOND), à l'Hôpital de Nanterre en réu-
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nit, de 1906 à 19909, huit cas, dont quatre chez des sujets de 50 à 60 ans.
Mais deux éléments étiologiques nous semblent plus intéressants parce que plus fréquemment notès que la plupart des autres, dans les localisations osseuses de la tuberculose. C'est, d’une part, l'influence des traumatismes antérieurs et, d'autre part, l'existence d'un autre foyer tuberculeux antérieur à l'apparition dela lésion crânienne.
3° — Influence du traumatisme.
L'histoire d'un traumatisme local plus ou moins ancien est notée dans un certain nombre d'observations (notamment voir Observations VI, XII et XLII). I faut se méfier a priori de ces traumatismes que les malades, avec une sincérité variable, rendent responsables de tous les troubles qu'ils observent. D'autre part, ies célèbres expériences de Max SCHULLER, faites avec des produits impurs, n'ont jamais pu être réalisées dès qu'on employa des cultures pures de bacille de Koch, de sorte qu'il faut rester très sceptique sur l'influence d'un traumatisme local créant une zône d'appel vers un lieu de moindre résistance où se localiserait le virus spécifique circulant.
Cette question n'en a pas moins une grosse importance, ne serait-ce qu'au point de vue pratique du rôle que peuvent jouer un accident de travail ou une blessure de guerre dans la genèse d'une tuberculose crànienne.
Mais actuellement on ne peut étayer la réalité de cette influence sur aucune donnée clinique certaine ni sur aucune preuve expérimentale.
4o — Existence d’une tuberculose antérieure.
Plus réelle est l'influence d'une lésion tuberculeuse antérieure et, à ce point de vue, on peut dire que la tuberculose de la voûte est presque toujours secondaire.
Mais il convient de distinguer deux cas :
Dans un cas, c'est au cours d’une tuberculose avancée qu'apparait la localisation osseuse. Ce n'est alors qu'un épiphènomène dont la gravité et, partant, l'intérêt clinique, sont masqués par la lésion viscèrale prédominante.
