IT. — DESCRIPTION DE LA LEÉSION

I convient de distinguer les lésions de l'os et celles des parties molles.

Lésions osseuses.

Les lésions se présentent sous deux types principaux : Un type circonscrit ;

Un type diffus.

1° TUBERCULOSE CIRCONSCRITE. — Là encore il faut faire une division; suivant que l'infection osseuse aboutit ou non à la formation d’un séquestre, on aura, une forme séquestrale, une forme non séquestrale, toutes deux d’ailleurs réunies par un caractère commun, qui est comme leur aboutissant : la perforation.

a) Forme séquestrale. — Très souvent l'infection a nécrosé en masse, sur une zône limitée, toute l'épaisseur de l'os et abouti à la formation d’un séquestre. Ce sèquestre est lisse arrondi, plus large au niveau de la table interne que de l’'externe, si bien qu'il est comme enchassé dans la voûte.

Quand on intervient chirurgicalement, il n'est pas mobile encore. Le sillon d'ostéite raréfiante creusé entre lui et le tissu sain n’est pas encore complètement creusé et la portion nécrosée ne se distingue du tissu normal que par trois caractères : sa dénudation, sa couleur blanc

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grisâtre, et surtout le son mat que la percussion détermine à son niveau.

Plus souvent le séquestre est mobile, au moins en partie, et on le détache facilement. Reste alors, une perte de substance intéressant toute l'épaisseur de la voûte, arrondie ou ovalaire, large comme une lentille, cinquante centimes, un franc, deux francs, rarement plus, assez régulière en général, aux bords friables, fongueux ou suppurants. La tranche diploïque contient des fongosités. Le tissu compact des lames s'écrase facilement sous la morsure de la pince gouge. Puis très rapidement le tissu compact offre plus de résistance. Le tissu spongieux saigne et présente un aspect normal. Nous sommes arrivés au tissu sain. La lésion est somme toute très limitée et voilà encore un caractère différentiel entre la tuberculose et la syphilis. Autour de la lésion bacillaire, on ne trouve pas comme autour de la lésion syphilitique d'hypérostose, d’'ostéophytes. Autour de la perforation l'os est lisse et normal.

b) Forme non séquestrale. — Dans certain cas, on ne trouve pas de séquestre; on trouve une perforation à l’'emporte-pièce, et c'est tout.

À vrai dire, ces cas ne se distinguent de Ia forme prècédente que par ce fait que le séquestre s'est resorbë, ou mieux, a été éliminé par les orifices fistuleux. Ce n'est pas là une forme spéciale, mais une étape plus avancée de la forme habituelle.

Mais il est des cas où il n’y a pas et où il n'y a pas eu de séquestre, ou tout au moins cette nécrose massive d'une zône très limitée de voûte crànienne qui fait de la forme classique la Caractéristique essentielle.

Il y a, sur une zône très limitée de voûte crânienne mais néanmoins sur toute l'épaisseur de celle-ci, un tissu osseux friable raréfié, fongueux ou caséeux. Ce fut le cas de notre malade.

On trouva une ulcération limitée de la voûte que d'un seul coup de curette nous traversàmes sans le moindre effort.

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En somme on retrouve au niveau des os de la voûte du crâne, comme au niveau de tous les os, les deux grands processus d’ostéite tuberculeuse de Nélaton : l'infiltration grise, le tubercule enkysté.

Dans un premier cas, il y a développement rapide des follicules, ischémie massive de toute la zône atteinte et mort de tous les éléments ostéo-médullaires, même des ostéophages chargés de rèsorber les trabécules morts, d'où séquestration massive de tout le territoire atteint.

Dans un deuxième cas, les follicules tuberculeux s'étant développés moins vite, les éléments médullaires et en particulier les ostéophages ont vécu assez longtemps pour faire disparaitre peu à peu les trabécules osseux tués par les toxines bacillaires et le territoire atteint se présente, somme toute, sous forme d’un foyer limité d’ostéite raréfiante.

Mais le résultat, dans les deux cas, va être le même. Dans les épiphyses des os longs une caverne, au niveau d'un os de la voûte crânienne une perforation.

La perforation, voilà donc le caractère essentiel de ce type de tuberculose du crâne appelé, à juste titre par LENORMANT et SOUPAULT, « tuberculose circonscrite », et qu'on peut appeler aussi avec WOLKMANN, « tuberculose perforante », préférant, en tous cas, ces dénominations à celle de tuberculose séquestrale -qui ne s'applique, en effet, qu'à une des formes de ce premier type.

2° TUBERCULOSE DIFFUSE. — Ce deuxième type est beaucoup plus rare mais infiniment plus grave car les lésions, au lieu d’être limitées à une zône, somme toute très restreinte, sont extrêmement étendues. Il y a infiltration de toût un os, de plusieurs os contigus, car l'infiltration ne respecte pas, comme l'ont prétendu certains auteurs, les sutures, même. chez l'enfant. Cette tuberculose diffuse de la voûte n'est autre que la forme infiltrée progressive de KŒNIG. N

Telles sont les lésions osseuses de la tuberculose de la voûte cranienne. Nous pouvons en résumer les différents types dans le tableau suivant :

' Forme localisée du diploë. (Forme exception- | nelle).

TYPE crconscriT | Tuberculose de la table externe \

Tuberculose de la table interne | Π:s) ormes rar

Tuberculose totale séquestrale Perfo-

| (Forme classique) } non séquestrale | rante

| TYPE DIFFUS : Forme infiltrée progressive de K&œx1G.

Voyons maintenant les lésions des parties molles. Lésions des parties molles.

Parties du foyer osseux limité ou diffus, les fongosités s'étendent en dehors et en dedans de la voûte.

En dehors de la voñte. — Elles forment sous le périoste d'abord, puis celui-ci envahi et perforé, sous le muscle temporal ou directement sous les téguments, une masse plus ou moins volumineuse qui se ramollit assez rapidement et ainsi se constitue un abcès froid, lequel, comme tous les abcès froids, tend à s'ouvrir à l'extérieur, s'ouvre, se fistule et, ceci, non seulement du fait même de sa nature, mais aussi du fait de l'infection secondaire ascendante fatale de la poche qui le limite, puis du foyer osseux dont il émane.

En dedans de la voûte. — Mais, et c'est là un point capital dans l'histoire de la tuberculose de la voûte erànienne, cette extériorisation de la lésion sous les téguments n'est que le pendant d'une extorisation analogue dans l'intérieur du crâne. Dans presque tous les cas on trouve entre l'os et la dure-mère une masse de fongositès qui s'étend parfois très loin de la lésion osseuse. Et ainsi que le fait remarquer CHIPAULT, il y a,à ce point de vue, une certaine ressemblance entre la tuberculose du crâne et le mal de Pott. Ici, comme dans le mal de Pott, il y a soulèvement de la dure-mère par les fongosités plus ou moins loin de la lésion primitive.

C'est ce que nous avons observé chez notre malade.

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La lésion osseuse était large comme cinquante centimes ; il fallut enlever une portion d'os plus large que cinq francs pour arriver aux limites du champignon de fongosités interposées entre la dure-mère et l'os.

Mais, contrairement à l'évolution des fongosités pottiques, les fongosités, ici, se ramollissent rarement. Nous n'avons noté, dans aucune observation, un abcès froid sous-dural. Peut-être n'est-ce là qu'une apparence due à ce que le pus aussitôt formé, au lieu de se collecter à la face profonde de la voûte crânienne, s'écoule à travers la perforation osseuse dans la poche superficielle plus extensible. C'est peut-être pour cela qu'on observe si rarement ici de compression cérébrale. Dans le mal de Pott les fongosités sont plus au large dans le canal rachidien; il y a, entre la dure-mère et les parois du canal osseux, beaucoup plus d'espace qu'entre le cerveau et la boîte cràânienne, et pourtant il y a souvent compression médullaire dans le mal de Pott, pas de compression cérébrale dans la tuberculose de la voûte. Mais, dans le mal de Pott, le ramollissement des fongosités aboutit à la formation d’un abcès qui se collecte, s'étend et comprime la moelle. Il n'y a pas entre les collections intra et extra-rachidiennes, la communication immédiate et large qu'il y a ici entre les deux foyers extra et intra-crâniens, le premier devenant en quelque sorte la soupape du second. Quoiqu'il en soit, cette masse de fongosités, qui forme entre la dure-mère et la voûte comme un véritable tuberculôme intra-cranien émane de l'os et non de la dure-mère. Et si elles semblent adhérer à celle-ci, ce ne sont pas les fongosités qui adhèrent à la dure-mère, mais le tissu où elles se développent, il n'y a pas, à proprement parler, pachyméningite externe où mieux dure-mérite spécifique, il y a simplement accolement des fongosités périostées et l'adhérence du tissu morbide à la dure-mère est seulement fonction de l'adhérence normale à cette membrane du périoste de la table interne. Ë

Serait-ce que la dure-mère peut être envahie elle-même dans ses éléments constituants ? Nous ne le croyons pas.

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La dure-mère est faite de tissu fibreux peu vasculaire et nous savons que les tissus fibreux offrent aux fongosités bacillaires une barrière plus qu'un nouveau terrain. Et c'est le cas ici : la dure-mère constitue une barrière infranchissable entre le foyer bacillaire et la cavité méningée. Le foyer exo-cränien s'ouvre à la peau, car les fongositès trouvent, de proche en proche, un terrain propice; le foyer endo-crânien ne s'ouvre jamais dans la méninge.

Et, de fait, nous n'avons pas pu trouver dans la littérature médicale un seul cas de propagation directe d'une

tuberculose de la voûte du crâne à la méninge molle ni au cerveau.

On peut objecter à cela que quelques tuberculeux du crâne sont morts de méningite bacillaire, mais il est fort probable que ces méningites bacillaires ne sont pas dues à une propagation directe de l'infection spécifique, c'est par voie sanguine que celle-ci a atteint la surface de l'encéphale et colonisé, en un point d’ailleurs le plus souvent distant (méninge basilaire) de la lésion causale (voûte).

Et Ia tuberculose de la voûte crânienne ne se complique de méningite bacillaire que par le même mécanisme et au même titre que n'importe quelle autre tuberculose locale.

D'ailleurs, même en ce cas, rien ne prouve que ce soit du foyer crânien que soit partie l'infection qui détermina la méningite, puisqu'aussi bien nous savons que la tuberculose du crâne est presque toujours secondaire à un autre foyer.

Mais si la méninge et l'encéphale sont à l'abri d'une infection spécifique par contiguité, ils ne sont peut être pas à l'abri de l'infection banale surajoutée quand la lésion spécifique sera fistulisée et, par conséquent, infectée secondairement par les germes pyohémiques habituels. C'est ainsi qu'on à cité quelques cas d'abcès du cerveau au cours de l'évolution des tuberculoses crâniennes.

Mais, dans ce cas, d'une part il s'agissait de lésions fistuleuses anciennes et d'autre part, on n'a pas trouvé dans

le pus de l'abcès le bacille tuberculeux:; l’inoculation au cobaye en a êté négative.