PATHOGÉNIE

M. Balzer et Mlle E. Moulard, Bull. Acad. de Méd., n° 18, 1916, p. 524.

L’ulcère phagédénique gangréneux que nous avons observé résulte manifestement d’un processus inflammatoire, comme l'indique la zone rouge d'accroissement qui le précède ; il est causé par l’action de microbes pyogènes et sphacélogènes qui progressent en se multipliant dans l’hypoderme et dans le derme. Cet ulcère phagédénique doit occuper une place à part dans les affections uülcéreuses de la peau.

D'une façon générale le phagédénisme est carac!crisé anatomiquement par la nécrose moléculaire des tissus ; ceux-ci sont détruits par un processus d'inflammation nécrosante ct suppurative agissant de proche en proche par la fonte et la dégénérescence progressive des éléments jusqu'au contact du tissu sain.

Dans ce processus dont le chancre mou offre le type, l’oblitération des vaisseaux se produit. Mais elle n’atteint que les vaisseaux superficiels, et non les vaisseaux profonds. Ce processus de destruction moléculaire distingue nettement le phagédénisme

ulcéreux simple de là gangrène. La gangrène, procède par la nécrose en masse. Occupant une épaisseur de tissu plus ou moins étendue dans laquelle sont abolies la circulation et la sensibilité en constituant une zone mortifiée ou escarre.

Le processus de la gangrène, peut être plus ou moins complexe, et variable suivant la nature des agents microbiens, mais le processus se produit principalement par le mécanisme de l'oblitération des vaisseaux principaux de la région. Dans une catégorie de cas, le processus nécrotique frappe d’emblée les éléments anatomiques d’une région limitée et produit des escarres ; c’est ce que l’on peut observer notamment dans la gangrène des organes génitaux, c’est ce que nous avons noté dans les observations précédentes relatives aux formes localisées des gangrènes posl-vaccinales.

Dans une autre série de cas, la gangrène est précédée par uu processus inflammatoire qui infiltre et détruit progressivement les éiéments des tissus en prenant un développement à marche excentrique, et en laissant derrière lui un ulcère consécutifà la fonte de l’escarre. C'est le processus que nous avons pu suivre dans l'observation de notre malade, et c’est cette variété qui conslitue joe phagédénique. ps ie

cu conçoit ie il puisse assez facilement arriver

quelques points. compliquer le phagédénisme. Les microbes et les toxines qui agissent pour produire le

phagédénisme pourraient s’associer à ceux de la gangrène, s'ils D ‘intervenaient pas suffisamment euxmêmes pour la provoquer.

: La gangrène se produit lorsque le processus, aufien de se limiter au réseau vasculaire superficiel, oblitère aussi des vaisseaux profonds.

Parmi les affections phagédéniques, il faut donc distinguer deux types : en

1° L’ulcère phagédénique, avec un processus de nécrose moléculaire superficielle ; c’est ce qui arrive surtout dans le chancre mou, et quelquefois dans la syphilis ;

2° La gangrène phagédénique, avec un processus de nécrose profonde et massive,

Ces deux formes, bien que voisines, offrent cependant des différences assez grandes qui permettent de les distinguer.

Mais, s’il est possible de se rendre compte des conditions anatomiques du phagédénisme, il est moins facile de distinguer ses conditions pathogéniques et de déterminer le rôle que jouent dans son apparition. F1 les microbes ; > le terrain Fran il évolue ;

° Le phagédénisme a vale dut te CET ici comme un état propre . à certaines plaies ulcéreuses, et en raison duquel s’est développé au niveau de ces lésions um caractère de malignité qui sé traduit par

leur chronicité, et leur tendance à l'extension Lits

tée et plus où moins rapide.

Dans un groupe de faits, le Riu parait

être causé simplement par la malignité:du processus-

ulcératif, malignité résultant de l’action incessante de l'agent pathogène primitif dont la virulence s’exerce indéfiniment sur un terrain prédisposé. Le chancre mou, la syphilis offrent des exemples de ce phagédénisme. Il s’observe aussi dans la tuberculose, dans les ulcères des pays chauds, etc... Ce phagédénisme est presque toujours aidé par des infections secondaires de microbes pyogènes. En somme, dans ces cas, le rôle phagédénique des microbes. elcogènes s’explique soit par leur virulence particulière, soit par la prédisposition spéciale du terrain (1).

Dans un groupe de faits, lephagédénisme se manifeste dans une ulcération banale dont les agents. pathogènes primitifs ne présentent pas une virulence spéciale, mais qui a été envahie par une nouvelle infection destructive à laquelle elle a ouvert une porte d'entrée. s

Il s'agit 1à d'un phagédénisme par infection secondaire ou surajouté, et il semble probable que dans un certain nombre de cas, les agents pathogènes de cette infection secondaire doivent être recherchés parmi les microbes pyogènes. He

1. Il n’est pas toujours possible de déterminer l'agent pathogène présumé du phagédénisme. Türk (Derm. Woch ; 1912, P+ 549) a rapporté un cas de phagédénisme. survenu à la verge à la suite d'une piqûre de mouche. L'ulcère guérit par des pommades antiseptiques, avec une cicatrice fortement rétractée. Nila clinique, ni le laboratoire ne purent faire attribuer une origine connue à cet ulcère. j'a

C’est la conclusion qui nous semble ressortir des faits publiés par M. le D' Brocq relativement au phagédénisme.

De ces faits il résulte naturellement que ces microbes pyogènes capables de produire un phagédénisme secondaire, doivent être considérés comme capables de produire d'emblée, par eux-mêmes, des ulcères phagédéniques primitifs quand ils sont inoculés sur un terrain favorable. Dans de telles circonslances ces faits rentrent évidemment dans le premier groupe que nous avons mentionné.

On comprend facilement, qu'il existe en outre des phagédénismes mixtes d'emblée, dans lesquels peuvent être inoculés simultanément plusieurs variétés de microbes elcogèncs el pyogènes.

Daas le cas que nous avons observé les examens du pus ont toujours montré la présence en grand nombre des microbes pyogènes maisici le Pacillus pyocyaneus a probablement joué le rôle principal, suivant l'opinion M. Wurtz qui a constaté sa prédominance dans les cultures ;

2° Quant au rôle de la prédisposition du terrain elle peut s'expliquer par une incapacité à fournir les anticorps en qualité et en quantité suffisantes, pour s'opposer à l’action destructive et envahissante des microbes elcogènes. C'est de cette notion que découle l'emploi du sérum dans le traitement de ces plaies. Les sérums polyvalents renferment les anticorps des agents microbiens, et leur action vient suppléer l’action de l'organisme incapable de se

détendre contre F l'infection. Dr dessérums pour s'exercer n’exige pas toujours leur injection dans les tissus, mais parfois simplement leur application à à la surface des. ulcères. Notre observation en offre un exemple intéresant.

La constatation de ces faits ne permet pas toujours d? élucider la pathogénie du phagédénisme, car il reste à savoir pourquoi l’organismese trouve ainsi dans l’impossibilité de fournir les anticorps et de lutter contre l'infection.

En somme, dans l’ulcère phagédénique, et dans la gangrène phagédénique, l'intervention des agents des processus ulcératifs et gangréneux est évidente, mais les conditions de réceptivité spéciale de certains organismes qui rendent ces processus phagédéniques restent encore très obscures.

ETIOLOGIE

L’étiologie des accidents consécutifs à la vaccine reste souvent difficile à préciser. Avec les progrès et l'application rigoureuse de l’asepstie, avec l'emploi du vaccin d’origine animale, les plus grandes causes d'infection ont été supprimées et les accidents post: vaccinaux sont maintenant tout Le fait exceptionnels.

Il semble que ces complications soient indépendantes dela vaccine elle-même, etleur véritable cause doit étre recherchée dans l'inoculation accidentelle d'agents infectieux secondaires, et surtout dans une prédisposition spéciale du terrain sur lequel Ar la vaccine.

Certains observateurs ont voulu attribuer à Îa lymphe de génisse une virulence particulière et la: considérer comme dangereuse. L’extrèéme rareté des accidents | comparée aux innombrables vaccinations est un témoignage évident de l'inocuité du vaccin animal. D'ailleurs; celüi-ci est recueilli dans les Instituts vaccinaux avec un soin tout particulier, et les génisses employées à cet effet sont l’objet d’une surveillance attentive et très éclairée. On ne prélève le

vaccin que sur des animaux parfaitement sains, dont les pustules ont évolué normalement, sans suppuration, et sans phénomènes inflammatoires graves. Enfin, le vaccin soumis au repos dans la glycérine est débarrassé des germes qu'il contient, et ce n’est qu'après des examens bactériologiques de contrôle que la lymphe est employée pour les vaccinations. L’inocuité de la lymphe vaccinale de génisse est donc certaine, ce quiest d’ailleurs prouvé par des recherches bactériologiques et expérimentales.

En 1907, MM. Camus, Tanon et Kelsch, dans un rapport sur les vaccinations, ont prouvé que le vaccin animal contient bien certains éléments microbiens, «cocci, bacilles, levures, moisissures variées» mais queceux-ci sontdétruits par leséjour dans la glycérine, sauf parfois des staphylocoques qui ne sont pas virulents, et ne peuvent être la cause d'accidents inflammatoires. Les expériences faites sur le lapin ont été très concluantes.

Des cultures de staphylocoques isolés de la lÿmphe de génisse et frottées au niveau descarifications pratiquées sur la peau de l’animal, ne provoquent aucun accident. Ces scarifications guérissent aussi rapidement, et aussi normalement, que les scarifications failes du côté opposé à titre de témoins.

De ces constatations les auteurs concluent : que

1. Camus, Tanon, Kelsch. Quelques recherches batériologiques et expérimentales sur le vaccin antivariolique (Ac. Méd..; juillet 1907).

les microbes contenus dans la lymphe vaccinale de génisse ne sont pas la cause de la réaction inflammatoire observée dans la vaccine normale; et de plus que ces éléments microbiens ne peuvent donner lieu à aucun accident. Pour ces auteurs, les complications observées parfois, sont accidentelles, et dépendent d'infections secondaires.

La vaccination n’est donc dans l’éliologie des accidents qui lui succèdent, qu'une cause occasionnelle créant une porte d'entrée à des germes infectieux qui, suivant leurs propriétés virulentes, suivant aussi l'état du sujet infecté, entrainent des accidents de forme et d'intensité variables.

L'inoculation de ces agents d'infection secondaire peut se faire au moment de la vaccination ; soit que le vaccin ait été accidentellement souillé, ou que le mode opératoire et les précautions d'asepsie ne soient pas parfaits; mais, le plus souvent, c'est de façon plus tardive que les vaccins s'infectent, par le grattage, les vêtements, les traumatismes, ou même comme cela a été signalé par des piqûres d'insectes.

Certains auteurs, en particulier Nobl (1), ont préconisé la vaccinalion sous-cutanée, pour éviter les vaccines serpigineuses par aulo inoculation, et loutes les causes d’infection secondaire. Cette méthode fut pratiquée tout d’abord dans un but scientifique pour connaître le pouvoir immunisant de la vaccination

non tégumentaire. Nobl tirant de ses travaux une

1. Nobl, Beitræge zur vaccin Immunitæt Wiener Klinische Wochenschrift, 1906. |

AE

conclusion pratique vaccina avec succès un grand nombre d’enfants par la voie sous- -cutanée, et il préconisa la généralisation de ce procédé. |

Les opinions sont encore, sur ce point, très controversées et à l'heure actuelle c’est à la vaccination tégumentaire que l’on a recours généralement.

« Dans le cas particulier de notre malade (1), nous croyons ne devoir incriminer ni le mode opératoire, ni le vaccin lui-même, puisque trois cent personnes furent vaccinées le même jour, dans les mêmes conditions d’ asepsie et que aucun autre accident ne s’est déclaré.

Ce n’est donc pas la vaccine qu'il faut rendre responsable de cette gangrène phagédénique. |

Il semble plus probable que le malade qui était à ce moment loin de chez lui, en raison de la guerre, s’est trouvé dans des conditions d’hygiène peu favorables, dans un état de moindre résistance et de réceptivité plus grande à une infection de hasard. Il a pu infecter lui-même secondairement la région vaccinée, et inoculer par ses vêtements ou par grattage les agents microbiens elcogènes.

Cette observation nous semble constituer un fait de plus en faveur de l’opinion émise par la majorité des auteurs qui ont observé des complications vaccinales, que la notion de terrain, l’état du sujet doivent être pris en considération.

Le cas relaté par M. Balzer, en 1890, témoigne net-