ÉVOLUTION ET DIAGNOSTIC

L'observation que nous venons de relater est, par ses caractères cliniques et par son évolution, totalement différente des cas de gangrène pese -vaccinale publiés antérieurement.

Nous avons pu voir dans les observations empruntées aux auteurs, qu’en aucun cas la gangrène n’a présenté une extension en surface aussi considérable.

__ Dans le cas publié en 1890 par M. le Dr Balzer les lésions n’ont pas dépassé les dimensions d’une pièce de 5 francs. Dans la vaccine serpigineuse décrite par Newins l’ulcération du bras mesurait 9 centimètres sur 9. Ces gangrènes n’ont pas présenté un caractère de malignité aussi marqué que chez notre malade, et leur pronostic est resté favorable.

L'observation d’Azéna, par la résistance des lésions aux agents thérapeutiques, par lapparition de symptômes de cachexie, et par son évolution fatale offre quelques ressemblances avec notre cas de gangrène phagédénique. Mais ce n’est là toutefois qu’un analogie incomplète, et au point de vue

symptomatique ces deux formes sont très dissemblables.

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Dans le cas d’Azéna, en effet, la gangrène est restée limitée en surface, ne dépassant pas les dimensions d’une pièce de 2 francs, mais la nécrose a progressé en profondeur, détruisant tous les tissus par un véritable processus térébrant.

Chez notre malade, au contraire, la nécrose a suivi, un développement à marche excentrique, gagnant toujours plus avant vers les tissus sains en laissant après leur destruction une vaste surface ulcérée dont l'étendue fut vraiment considérable. Notre malade, en effet, a présenté une nécrose ulcéreuse des tissus de la face externe du bras, de la région sus-claviculaire gauche, de la nuque, et de la totalité du dos.

Une telle lésion par ses caractères cliniques et son extension mérite bien le nom de gangrène phagédénique. |

Les cas de ce genre doivent être d'u une extrême

rareté, pour notre pari nous n'avons, malgré des recherches attentives, retrouvé dans les littératures médicales aucun fait analogue.

.. L'évolution des lésions s’est poursuivie avec une symptomatologie peu variée. Nous devons insister sur ce fait, que la maladie a dès le début pris les allures qu’elle a conservées durant toute. son évolution. . |

€ Dhboed, après F vaccine in formation d’un foser inflammatoire avec rougueur et infiltration de la peau, au niveau de l’un des points vaccinés: et

1. M. Balzer et Mlle E. Moulard, Bull. Ac. Méd., mai 1916, p.523.

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bientôt après, Auasiion du phagédénisme. Il semble que l’inflammation ait paru se produire primitivement dans l’hypoderme. Peu après l’ulcère devient phagédénique et centrifuge. Il progresse en surface avec des symptômes ‘toujours identiques : : rougeur un peu érysipélatoïde à la périphérie du foyer avec infiltration épaisse et profonde qui soulève le derme, formant une bordure rouge d’ac- <croissement large de 2 à 4 centimètres ; dans cette bordure, avance graduelle de l'infiltration gangréneuse sous forme d'un bourrelet saillant d’une largeur de 1 à 3 centimètres, progressant dans le derme et dans l'hypoderme.

l’ulcère, très vaste, à bords réguliers et arrondis, est très adhérent au voisinage de la peau saine, tandis que vers le centre de la lésion les parties mortifiées envahies par la suppuration se décollent et

s'éliminent dans le pus qui tend à s’amasser en poches plus ou moins étendues sous les tissus sphacelés.

Après l'élimination de ceux-ci, les surfaces ulcérées tendent à bourgeonner, mais il y a çà et là des poches purulentes qui tendent à s’enfoncer dans les tissus. Des poches de ce genre s’observaient aussi à la partie antérieure de la poitrine et surtout à la nuque où la suppuration disséquait littéralement les régions sous-occipitales et sous-mastoïdiennes.

Toute la surface atteinte par le phagédénisme, au niveau du bourrelet d’accroissement, ainsi que dans les endroits ulcérés et bourgeonnants étaient d’une

E, Moulard 5

hypéresthésie excessine, au, moindre attouchement. et au contact de " air. Le malade redoutait les es dans une en pièce da Tinienaie de la douleur lui arrachait des cris, et il ne voulait accepter qu'un seul pansement par jour. ju

Diagnostic différentiel

En présence des lésions de notre malade le diagnostic de gangrène phagédénique s'imposait, Mais il importait, principalement dans un but thérapeutique, de connaître la nature étiologique de ce phagédénisme. S’agissait-il vraiment d’une complication septique, ou avions-nous à faire à une lésion syphilitique, chancrelleuse, diabétique ou autre en évolution.

Les antécédents de notre malade, l'examen général, mais surtout l’aspect si particulier des lésions, l’évolution si rapide du processus extensif, : nous permettaient d'écarter ces hypothèses. :

Dans le chancre syphilitique, en effet, le phagédénisme n’a pas une marche extensive aussi rapide, la suppuration est beaucoup moins abondante, l’épaisseur du bourrelet est beaucoup moindre, et la zone inflammatoire, précédant l’envahissement des tissus par la gangrène, n’exisie pas.

« Les syphilides ulcéreuses secondaires ou tertiaires ne sont pas douloureuses, leur suppuration

est sanieuse et a comme celle qu ’offrait notre malade (1). » | # | Les gommes syphilitiques sous- -cutanées sont assez souvent accompagnées de gangrène ; mais celle-ci se limite à la région occupée par la gomme; cestun sphacèle causé surtout par l’oblitération vasculaire. Nous n'insisterons pas sur les tricophyties cutanées de forme suppurative ; par leur disposition arrondie, leur marche centrifuge, elles peuvent pré- senter quelque analogie avec notre ulcère phagédénique, mais ne donnent lieu qu'à des lésions destructives peu étendues de la peau de plus le début de l’affection et les examens microscopiques per: mettent de trancher le diagnostic.

Le phagédénisme chancrelleux est moins s profond, plus irrégulier de forme, à marche extensive moins rapide, avec une suppuration moins abondante et des douleurs moins vives. Toutefois il faut se souvenir que le phagédénisme chancrelleux peut être complexe, entretenu par des microbes associés au bacille de Ducrey. Ces associations microbiennes peuvent contribuer à donner un air de famille à des phagédénismes d’origines diverses, mais M. Balzer insistait sur le fait de n’avoir jamais observé, dans le phagédinisme chancrelleux le bourrelet épais, sphacèle qui cernait toute la surface de l’ulcère et que l'on pouvait enlever avec des ciseaux, chose impos-

1. M. Balzer et Mlle E. Moulard, Bull, Acad. Méd., mai 1916, P. 524. \

sible pour l’ulcère chancrelleux dont le bord se contiaue directement avec la peau saine. x: :

La gangrène causée parfois par la symbiose fusospirillaire de Vincent a une allure massive, une marche rapide qui la fait différer complètement de l’ulcère phagédénique que nous avons observé ; d’ailleurs, nous avons vainement recherché cette symbiose microbienne dans les foyers de suppuration en pleine activité.

Les gangrènes cutanées des diabétiques pourraient plutôt être comparées, dans leurs formes envahissantes, à notre cas de phagédénisme ; elles en diffèrent non seulement par l'apparence extérieure des lésions, mais par leur tendance à gagner les tissus aussi bien en profondeur, qu’en surface.

Nous ne ferons que signaler les comparaisons possibles avec les gangrènes d'origine traumatique, dont de nombreux cas ont été observés durant la guerre, et qui par l'aspect de leurs lésions, et les commémoratifs, sont d’un diagnostic facile.