Vergely, Accidents locaux de la vaccine. Bordeaux

2. Moritz Kaposi, Lecons sur les maladies de la peau. Vienne, lecon sur Variole.

3. Hervieux, Æpidémie de la Motte-au-Bois. Vaccination ulcéreuse (Bull. Acad. Méd., 2 série, t. XXII, p. 230-476).

au-Bois, et qui, par l’aspect clinique de ses lésions avait simulé la syphilis vaccinale.

Cliniquement la vaccine u/céreuse peut apparaître de façon précoce. Quelques jours après la vaceination, le malade présente des troubles généraux, la température s'élève, et localement la réaction inflam- matoire se montre plusintense qu'au cours dela vaccine normale; on peut même avoir à ce moment toute la symptomatologie de l’érysipèle. Mais le fait le plus important est l'aspect de la papule vaccinale qui, au lieu de se transformer en vésicule, s’ulcère et laisse écouler un liquide séreux ou purulent. |

Le début de la vaccine ülcéreuse est parfois beaucoup plus tardif. La vaccine a eu une évolution d'apparence normale, et c’est au moment où les croûtes vaccinales doivent se détacher pour laisser place à une cicatrice, que l’on voit apparaître l’ulcération. Les phénomènes inflammatoires, dans cette forme tardive, sont peu intenses, el peuvent même manquer complètement.

Quel que soit le début de la vaccine ulcéreuse, ses lésions se présentent avec un même aspect clinique. L’ulcération peut être unique siégeant sur un des points d’inoculation; le plus souvent les ulcérations sont nombreuses, et recouvrent tous les vaccins.

Ce sont de petites plaies de dimensions variables, mais dont le diamètre ne dépasse généralement pas celui d’une pièce de cinquante centimes; elles présentent les caractères du chancre syphilitique, dont les bordstaillés à pic, comme à l’emporte-pièce,

limitent un fond rouge, uni, ou bourgeonnant. En dehors des bords de l’ulcère, les tissus sont rouges, œdématiés, formant une petite aréole inflammatoire.

Au niveau de ces ulcérations suinte un liquide tantôt simplement séreux, d'autrefois purulent; elles peuvent aussi, être recouvertes de croûtes où de fausses membranes prenant alors l’aspect dipthéroïde.

Le pronostic de la vaccineulcéreuse est en général bénin ; après un temps plus ou moins long, sous l'influence du traitement, les tissus se cicatrisent.. Dans certains cas, cependant, le pronostic est moins favorable; la vaccine ulcéreuse peut se compliquer de gangrène, ou bien les lésions peuvent s'étendre, prendre un caractère de malignité tout spécial, et envahir les tissus sur une grande étendue. I! s’agit alors d’un processus nouveau, caractérisé par sa marche envahissante, et décrit par les auteurs sous le nom dé phagédénisme.

Accidents gangreneux

Les accidents gangreneux secondaires à Ja vaccine semblent avoir été surtout fréquents à l’origine de la vaccination, alors que l’on inoculait directement le | cow-pox. Jenner, en ayant observé des cas relativement nombreux, écrivit à ce sujet : « Le cow-pox spontané présente un degré de virulence tel qu’il est parfois dangereux de s’en servir. » |

ee 6 D’autres auteurs ont insisté sur les accidents causés par le cow-pox spontané, et un médecin vétérimaire du pays de Liége. M. le D' Pétry, rapporte le fait suivant : ayant prélevé du vaccin sur des vaches atteintes de cow-pox, et ce vaccin ayant servi au professeur Lombard à pratiquer cinq vaccinations, lesréactions inflammatoires furent si vives, apparition de phlegmons et d’érysipèles gangreneux, que trois des personnes inoculées furent en danger ‘de mort. | PE C'est la constatation de tels accidents qui incita : Jenner à chercher à atténuer les propriétés virulentes du vaccin en l’humanisan!; cette méthode fut de nos jours perfectionnée par l'inoculation du cow-pox aux génisses, el l'emploi du vaccin ainsi animalisé.

C'est Troja en 1804, à Naples, qui fit les premières vaccinations avec la lymphe de génisse; en 1864, Chambon et Lanoix employèrent en France le vaccin animal, qui n’a cessé depuis de rendre les plus

grands services. Ce vaccin, tout en conservant ses propriétés préservatrices contre la variole, à perdu la virulence du cow-pox spontané.

Malgré l’inocuité de la lymphe animale, les accidents gangreneux s’observent encore parfois. Leur étiologie, comme nous le verrons, est certainement indépendante du vaccin, et doit être recherchée dans des infections secondaires accidentelles.

Quoiqu'il en soit, les accidents gangreneux postvaccinaux se présentent cliniquement sous trois formes très différentes, tant au point de vue symp-

Fa 24 — tomatique et anatomo-pathologique,. qu’au point de vue pronostic. ee Des formes bénignes localisées, des formes graves -envahissantes et des formes phagédéniques.

Gangrènes localisées.

Ce sont les formes les plus fréquentes et aussi les plus bénignes. Le processus nécrotique dans cette variété de gangrène n’a aucune tendance à s'étendre; il évolue sur place sans progresser ni er surface ni en profondeur.

Ces gangrènes peuvent débuter par une lésion inflammatoire quelconque, un de ces petits accidents que nous avons signalés précédemment; mais elles s’observent surtout à la suite d’un phlegmon ou d’un érysipèle. Le sphacèle peutaussi apparaître au niveau d’une ulcération, c’est la forme ulcéro-gangreneuse souvent mentionnée par Vergely.

Cliniquement, la gangrène localisée peut se présenter sous forme: d’une gangrène sèche caractérisée par la formation d'une escarre de ‘coloration brune ou noirâtre comparée par Vergely aux ulcérations produites par la potasse caustique. Cette escarre tend, soit spontanément, soil sous l'influence des antiseptiques, à se ramollir et à s'éliminer en un temps variant de quelques jours à quelques semaines.

Au-dessous des tissus nécrosés, après la chute de l’escarre, on trouve une plaie présentant tous les

caractères des ulcéralions post-vaccinales que nous avons décrites plus haut.

La gangrène localisée peut revêtir une forme humide; les tissus sphacelés sont éliminés par débris au milieu d'une suppuration fétide, rappelant d’après la comparaison de M. Morelle-Lavallée, dans une observation que nous résumons plus loin, La pourriture d'hôpital.

Quelle que soit la symplomatologie des gangrènes

localisées, qu’il s’agisse de formes sèches, ou de formes phlegmoneuses, le pronostic reste bénin et

et les cas qui ont été relatés ont fous après un temps

plus ou moins long abouti à la guérison.

Formes graves

A côté de ces formes bénignes, il est des formes plus sérieuses où le processus nécrotique ne peut être enrayé facilement, et où le sphacèle, tantôt progressivement, tantôt par poussées successives, ‘envahit lestissus voisins sur une étendue plus ou moins grande.

Parmi ces formes graves, à lendance envahissante, une distinction s'impose encore.

Tandis qu’en effet, certaines gangrènes évoluent sur place mais gagnent en profondeur, détruisant tour à tour les tissus superficiels et profonds, entrainant même la nécrose des os. D’autres fois, au contraire, la lésion ne progresse pas vers la profondeur,

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elle reste limitée aux tissus superficiels, mais die. s'étend en surface.

Nous résumons plus loin, deux observations se rattachant à ces deux variétés de gangrènes envahissantes. L'une fut publiée par Azéna (1) en 1913 ; il s’agit d’un enfant qui présenta une nécrose des. tissus mous, puis du tissu osseux au niveau du bras. Cette gangrène entraîna la mort au milieu de symptômes de cachexie à peu près analogues à ceux observés chez notre malade.

La seconde observation, publiée par M. Le D: Balzer (2) à la Société de Dermatologie en 1890, relate: un cas de gangrène post-vaccinale ayant progressé en surface sans dépasser, toutefois, les dimensions d’une pièce de cinq francs.

Le pronostic de ces formes est surtout grave lorsque la lésion progresse en profondeur entrainant,

non seulement, des lésions osseuses, mais pouvant ulcérer des vaisseaax el causer des ReBOtaEne mortelles.

Dans les formes s'étendant en surface le pronostic immédiat esi moins grave, et ce qui rend ces formes sérieuses, c’est l'étendue des lésions, et la lenteur de réparation des tissus.

Les variétés de gangrènes que nous venons de signaler sont essentiellement différentes du cas que nous avons observé.

1. Azéna. Un cas de mort par vaccine ulcéro- -gangréneuse (Ball. Soc. d'Obst. et de Gynécologie Paris 1913).

2, Balzer, Soc. franc. Dermat. et syph. Bull, t. 1, p. 19 à 24,

Il faut établir une distinction très nette entre les cas de gangrène envahissant une zone plus ou moins étendue, et la gangrène phagédénique, dont l’observation de notre malade est un exemple caractéristique. Ges faits peuvent avoir une origine commune, mais ils diffèrent dans leurs lésions et leur pathogénie, et doivent être distingués en nosologie.

Dans la gangrène phagédénique le processus envahissant progresse, sans limite, et avec un caraclère évident de malignité.

Les lésions peuvent atteindre ne considérables, soit d'emblée, soit au contraire par poussées successives, séparées par des périodes d’accalmie durant lesquelles le processus phagédénique semble enrayé. Ces poussées envahissantes s'accompagnent de réaction locale inflammatoire intense, et : coincident, sans doute, comme le pense M. le Dr: Brocq (1), avec une exaltation de virulence des agents microbiens. <

li s’agit ici, non plus comme dans les formes précédentes d’une gangrène simple, limitée dans son extension, mais d’une gangrène à laquelle est venu s’associer un processus phagédénique.

C'est à cette variété d'accident post-vaccinal, gangrène compliquée de phagédènisme que se rattache le cas de notre malade.

Le phagédénisme n’est pas encore actuellement parfaitement connu, tout au moins au point de vue

1. Brocq, Contribution à l'étude du phagédénisme géométrique (Ann. Derm. et Syph., janvier 1916).

Le JA

éliologique et pathogénique. Cliniquement, au contraire, il est d'observation très ancienne ; il peut compliquer des affections diverses et tout particulièrement les affections vénériennes.

En ce qui concerne la vaczine, Jenner dans ses travaux relate des cas de phagédénisme ulcéreux et gangreneux.

C'est chez l'animal que Jenner fit ses premières constatations. Il remarque, en effet, chez les vaches alteintes de cow-pox grave, lPapparition fréquente de petites ulcérations, qui lorsqu'elles n'étaient pas soumises immédiatement à un traitement énergique par les cautérisations, prenaientun mauvais aspect, devenaient envahissantes et dégénéraient suivant l’expression de Jenner en ulcères rongeurs.

Ces « ulcères rongeurs », de forme circulaire, progressaient soit de façon continue et lente, soit brusquement el par poussées accompagnées de réactions inflammatoires très vives. Leurs dimensions, variables suivant les cas, ont atteint parfois une étendue considérable recouvrant tout le pis de la vache.

La résistance de ces lésions était très grande, et malgré les cautérisations énergigues, il était très difficile d’enrayer le phagédénisme ; aussi l'étendue des lésions rendait la cicatrisation longue et affai- blissait considérablement l'animal.

Ce n’est pas seulement chez l'animal que Jenner observa et étudia les lésions phagédéniques. Il mentionne des cas, relativement fréquents, de garçons de ferme, et de femmes employées à traire les ani-

maux malades, ayant eux aussi présenté des ulcères de même nature, et à même tendance phagédénique.

C'est surtout chez des individus peu soignés, dont les mains calleuses présentaient des gerçures au niveau desquelles se faisait accidentellement l’inoculation, qu'apparaissaient ces lésions.

Leur siège d’élection était au niveau des joiniures, sur les phalanges, à l'extrémité des doigts, ou plus rarement sur le poignet de l’avant-bras:

Les premiers phénomènes en date d'apparition étaient de petites vésicules rougeâtres, comparables aux phlyctènes des brûlures : rapidement ces éléments suppuraient, et en quelques jours l’ulcération élait constituée. Les tissus avoisinants étaient rouges, infiltrés, des traînées de lymphangite sillonnaient le membre supérieur, et on constatait une tuméfaction des ganglions de l’aisselle, parfois sus-claviculaires et cervicaux. |

Ces symptômes locaux étaient accompagnés de mauvais état général ; les malades présentaient de la fièvre, un pouls rapide, des troubles gasiro-intestinaux. Ces phénomènes étaient de courte durée et après trois ou quatre jours tout rentrait dans l’ordre, et la lésion locale constituait à elle seule toute la symptomatologie.

Les ulcérations, superficielles, limitées aux téguments présentaient un contour nettement circulaire, à rebord surélevé limitant une plaie de teinte bleuâtre; elles devenaient rapidement phagédéniques, et étaient

extrémement douloureuses.

Ni DOS

Leur pronostic élait malgré tout bénin et il ne semble y avoir eu aucun cas fatal.

Ee phagédénisme est, comme nous venons de le voir, un fait bien connu dans les accidents de la vaccine : mais il a été étudié surtout dans les affections vénériennes, et de nombreux travaux ont été publiés sur le phagédénisme syphilitique, ainsi que ‘sur le phagédénisme en général. A ces publications se rattachent les noms de Fournier, Jullien, Hallopeau, Gaucher et ses élèves, Brocq, etc...

Jusqu’à ces dernières années le phagédénisme fut considéré comme une forme grave, un état de malignité spéciale de la lésion sur laquelle il apparaît ; on décrivait ainsi des phagédénismes syphilitiques, tubereuleux, chancrelleux, etc... : les agents pathogènes de ces lésions étaient considérés comme la cause primordiale de ce processus envahissant.

A l'heure actuelle, des données très importantes et nouvelles ont permis d'envisager différemment cette question et d’élablir une distinction très nette parmi tant de formes confuses. |

Déjà, en 1890, Jullien s’aitachant à l’étude du phagédénisme, et s'inspirant des travaux de Pasteur, chercha dans une étiologie microbienne la cause de

ce processus morbide.

Au cours de ses observations, Jullien avait constaté la présence d’agents d'infections secondaires au niveau de certaines lésions syphilitiques compliquées de phagédénisme, dont l’évolution rapide, l’intensité des phénomènes inflammatoires contrastaient singu-

lièrement avec l’évolution généralement torpide des lésions syphilitiques. De plus, ces formes si particu- ières n'étaient en rien influencées par le traitement antisyphilitique, alors que le traitement local 'pouvait enrayer les accidents.

Dans une communication à la Société de Dermatologie Jullien résumait ainsi ses constatations (1)': «Je ne crois pas trop m'avancer en assignant à ces organismes que l'on retrouve à la surface de ces pertes de substances, un rôle jusqu'ici trop négligé, et qui ne tendrait à rien moins qu'à faire passer nombre de ces ulcérations dans la classe des lésions septiques infectieuses, dites extra ou si l’on veut para-syphilitiques. » $ ; è

Les travaux de Jullien avaient ouvert la voie à des investigations nouvelles, et quoique longtemps con: tredite en particulier par Fournier dans ses travaux sur le phagédénisme syphilitique, cette conception d’un phagédénisme microbien secondaire devait être

reprise, précisée par des faits cliniques et triompher. M.leD' Brocq dans des travaux très remarquables, résultat d’une observation clinique attentive et suivie, apporta sur cette question des éclaireissements du plus haut intérêt.

En 1908,en collaboration avec Clément Simon (2), M. Brocq communiquait à la Société médicale des Hôpitaux un mémoire sur le phagédénisme.

Les auteurs établissaient alors une distinction

1. Jullien, Bull. Soc. Dermatologie. Paris, 12 avril 1890. 2. M. Brocq et Clément Simon, Soc. méd. des Hôpitaux, 1908.

très nette, basée sur des faits cliniques, entre le phagédénisme syphilitique dans lequel la syphilis constitue la dominante étiologique, et le phagédénisme par infection secondaire dans lequel la lésion syphilitique a servi de porte d'entrée.

Dans ce dernier cas le processus nouveau prend une importance primordiale et domine toute la scène pathologique.

En 1916, dans une nouvelle communication à ia Société de Dermatologie (1), M. Brocq apportlait à l'appui de ses conceptions une description clinique complète et très précise d’une forme particulière dé Phagédénisme septique. Cette variété décrite par M. Brocq sous le nom de Phagédénisme Géométrique, peut compliquer les lésions de nature 1rès diverses et se présente cliniquement, quelle que soit la lésion initiale, avec un ensemble de symptômes objectifs très caractéristiques. « Leur physionomie, écrit M, Brocq, est pathognomonique à un si haut degrè que l’on a immédiatement la sensation qu'il s’agit d'un processus local bien défini, surajouté au processus morbide inilial. »

Le phagédénisme géométrique est caractérisé cliniquement par son évolution et l'aspect de ses lésions.

Son évolulion est, en effet, bien particulière, et lorsque cette complication apparaît au niveau d’une lésion syphilitique ou autre, on voit l’envahissement

1. Brocq, Soc. Dermatologie et Syph. Ann.,janvier 1916, p.1 à

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et la destruction des tissus se faire avec une rapidité que l’on observe dans aucune autre forme de phagédénisme. Cette extension des lésions se fait d’emblée,ou par poussées successives, mais dans tous les cas avec une rapidité toute spéciale.

tte phagédénisme se limite en général aux tissus superficiels, et son extension gagne toujours à la périphérie en gardant une forme nettement géométrique. M. Brocq compare ce mode d'extension à celui des tricophyties cutanées qui présentent elles aussi une configuration régulière. ;

L'aspect régulier, géométrique, des bords de ces uicérations phagénédiques est en ellet le signe le plus caractéristique, etnous citerons pour en donner la description M. Brocq lui-même. « (1) Il est caractérisé objectivement par un bord régulièrement taillé à pic, décollé, tuméfié, creusé de petites cavités purulentes sous forme de cavernes; ce bord décrit dans son ensemble un demi-cercle, ou un liers de cercle parfait, géométrique de contour, d'où le nom de Phagédénisme géométrique que je lui ai donné en 1916. Tout autour existe une zone’érythémateuse au niveau de laquelle les téguments sont infiltrés. Cette lésion s’étendjavec une réelle rapidité, parfois d’une manière foudroyante ».

La surface ulcérée, limitée par ce contour géométrique, est d’aspect variable suivant les cas. Tantôt elle est rouge, granuleuse, plus souvent sanieuse,