ORIGINE DE L'INVALIDITÉ

Maladie : 1" constatation médicale le

Cotisations portées au compte de l'assuré pendant les huit trimestres civils précédant la maladie

DATE . rrimesrres | MONTANT DÉS VERSEMENTS 1/2 JOURNÉES d’immatricu-| CATÉGORIE envisagés | 252 — cotisations . de lation sur feuillets] sur cartes | vieillesse |cotisations Re PR PR PR QE PE trimestre

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