I. — ETAT DU MALADE

4° Nature de la maladie: ........

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3° Son évolution probable et son DLON OS LICE CE EL

4° Traitement actuel (à domicile, à l'hôpital, dans un établisse- MONnPAUlCACUrC) EEE CCC

5° Observations particulières concernant l’origine de la maladie ONACOUESAU EE Re ele

IT. — PROBABILITES D'INVALIDITE

4° La maladie actuelle semble-t-elle devoir se prolonger au-delà de SANS O SNS UNE

20 Y a-t-il, au terme de ce délai une probabilité d'incapacité de travail qui puisse être évaluée au moins aux deux tiers ? ....

3° À ce moment, l'incapacité serat-elle permanente ou temporaire, et, dans ce dernier cas, quelle sera la durée probable ?

(4) Si l'intéressé est titulaire d’une pension d'invalidité pour maladie ou blessure de guerre (L. 34 mars 1919), ou pour accident du travail où maladie professionnelle (L. 9 avril 1898), indiquer la nature de l'affection ou de la lésion qui a motivé l'attribution de la pension et, s’il y a lieu, sa relation avec la maladie en cours.