IV. — TECHNIQUE PROPOSEE

En présence de ces deux méthodes, avec leurs principales techniques qui présentent de grands avantages et aussi quelques inconvénients, ayant toujours l’idée de sécurité qui doit toujours nous guider, nous proposons une technique nouvelle, réunissant les avantages de l’une et de l’autre.

Cette technique, décrite par notre maître le P' BOURDE, s’inspire de celles décrites par GoïiNARD et SENÈQUE, mais poussant le souci de sécurité beaucoup plus loin.

OKINCZYC, dans son rapport à la Société Nationale de Chirurgie, sur une communication de GOÏNARD, dit que la résection du cêlon pelvien, suivie d’anastomose immédiate subtotale, technique que pratiquent DELORE et GOÏNARD, appartient à Bouizzy, VOLKMAN et FIOLLE, qui l’emploient également dans les résections du côlon pour cancer. Cette méthode consiste à rétablir la continuité intestinale en laissant subsister un quart de la suture fistuliséé à la paroi, et à protéger la suture restante par un épais adossement séroséreux. Cette dérivation temporaire, dit GOÏNARD, est nécessaire à la sécurité de l'intervention ; elle est assurée par cette fistulette « in situ » ; celle-ci se ferme en quelques semaines, et presque toujours spontanément.

Sur quatre observations publiées, dans les deux premières, on a employé l’opération en plusieurs temps ; la guérison a été obtenue, mais elle a été beaucoup plus tardive que dans les deux derniers cas où on a utilisé la technique de l’anastomose immédiate subtotale.

Voici la technique, telle qu’elle est décrite par GOiNARD.

1. Laparotomie médiane à peine suffisante, pour permettre l’extériorisation. Dès que l’anse est extériorisée, détordue et exprimée de son contenu, fermeture définitive de la paroi, laissant seulement passage au pédicule du sigmoïde.

nl

2. Surjets soigneux sur les deux faces du sigmoïde et du méso au péritoine pariétal ; dès lors, l'intervention se passe rigoureusement hors du ventre.

3. Hémostase du méso, section des deux bouts intestinaux. Suture termino-terminale à deux plans des trois quarts postérieurs des deux bouts. Un drain dans le bout supérieur, puis quelques crins en X rapprochent les lèvres musculo-aponévrotiques de l’incision, enfouissent l’anastomose.

Le péritoine pariétal est suturé au-dessus de l’anastomose et est rebroussé autour d’elle au fur et à mesure qu’elle rentre à l’intérieur de la cavité abdominale. Cette technique a tendance à l’intériorisation, ce qui n’est pas dangereux, au contraire, c’est grâce à elle que la fistule se guérit, tout en restant jusqu’au bout extrapéritonéalisée. Cette extrapéritonéalisation, qui a lieu dès le deuxième temps, donne de grands avantages au point de vue anesthésie et traumatisme opératoire.

SENÈQUE et son élève MILHIET, poussant le souci de la

sécurité plus loin, nous apportent une technique plus perfectionnée, qu’ils rappellent dans le traitement chirurgical du Dolichocolon. Il emploie le procédé de résection en un temps avec suture termino-terminale « extériorisée », mais ici la suture est complète.

Il apporte quatre observations, quatre guérisons ; deux d’entr’elles ont donné une fistule qui, grâce à l’extériorisation, n’a pas eu de suite fâcheuse et s’est fermée spontanément ; l’extériorisation est ici le temps capital qui assure la sécurité.

Après la préparation du sujet, qui consiste à obtenir la vacuité la plus complète du côlon et antiseptiser autant que possible la muqueuse intestinale, voilà, utilisée par SÉNÈQUE, la technique dans ses grandes lignes : « Elle consiste à resséquer l’anse dolichocolique et à rétablir la continuité intestinale par une suture termino-terminale, puis à laisser l’anastomose extériorisée hors du ventre ; dans les jours qui suivent, l’anastomose tirée par le mésocôlon rentre progressivement dans l’abdomen et la cicatrisation de la plaie se fait rapidement.

Op

Cette technique de l’extériorisation momentanée de lJ’anastomose est un temps essentiel qui sépare cette méthode dela méthode classique de la colectomie en un temps (méthode de REYBARD) ; elle met à l’abri des dangers pour laquelle celle-ci est criticable et condamnable ; en effet, si les sutures venaient à lâcher ou à désunir, cet accident n’amènerait rien de plus grave que la constitution d’une fistule stercorale qui nécessiterait une deuxième intervention, d’ailleurs plus simple. L’extériorisation de la suture est un facteur de succès, elle n’est pas dangereuse et elle augmente la sécurité de la méthode.

Poussant le souci de la sécurité encore plus loin, notre maître, le P' BOURDE, s'inspirant de la technique précédente, nous décrit sa technique dans l'observation suivante : « Il s’agissait d’un malade porteur d’un anus droit avec un anus transverse : « On aurait pu pratiquer, dit le P' BOURDE, une colectomie segmentaire avec enterroraphie totale sous le couvert de cet anus transverse, suivant la méthode de SCLOFFER, mais elle avait donné peu de temps auparavant un échec grave avec décès par péritonite au 8° jour, et il nous paraissait que la colectomie segmentaire avec suture totale restait dangereuse, en dépit de la soupape de sûreté formée par l’anus à distance. Nous avons préféré une suture incomplète (à la manière de FIOLLE), en abouchant le quart non suturé à la paroi, mais en adjoignant quelques détails techniques : « les deux lèvres de l’incision péritonéale sont suturées respectivement au bord droit et au bord gauche du mésocôlon de telle sorte, que notre ligne de suture était à la fois intra-abdominale, mais extrapéritonéale, comme ïil résulte de la technique de QuÉNU-CRUET ». Les suites opératoires furent simples. la fistule intestinale s’est fermée spontanément et, neuf ans après, cet homme, opéré de cancer de l’anse sigmoïde, reste en bonne santé. La réussite est complète, l’anus transversé étant réduit à une simple fistule, on pratique la cure radicale par le procédé extrapéritonéal de LENORMANT.

Dans cette technique, l’idée essentielle est l « extrapéritonéalisation » de la suture colique, et c’est ce détail qui donne encore une plus grande sécurité.

LE abhtrago: wi à a s ET Ve Le

PR MCE SA TRES k ARLES 2 vit; + LA br vs. Jun GA DITE E Ale # ie Sr ar 56 voa \ tn Nu ptaferit «4 ET 4 hist MATE VUE BTE LU ChoitPEE *.

LES (es tn sf > HE

10) P'UURRE Antirln A asie, CAPE TL EN Haven te fo n; “es rébesmter EU ECS RS

PR het atoe

\ Seau: LEE A and à IR RAC 8E pb A Fhinésutiolt

ue D 'A

TT Label %