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renferment une masse pâteuse, molle, d'un blanc laiteux. Le bassinet n'est pas dilaté. L'uretère droit est diminué de volume, il a perdu sa flexibilité et la transparence de ses parois. C'est un cordon fibreux, dur, présentant deux points rétrécis, filiformes, l’un au collet du bassinet, l’autre plus bas, et entre les deux, une dilatation ampullaire, fusiforme, remplie de matière caséeuse.
Vessie, petite, du volume d’une noix. Inextensible et limitée par des parois épaisses, dures, grisâtres, d'aspect fibreux. Muqueuse relativement peu altérée, ardoisée, d'un brun verdâtre, elle ne présente pas trace d’ulcérations, à peine quelques reliefs formés par des colonnes musculaires. 11 y a seulement cystite interstitielle avec péricystite.
Les embouchures vésicales des deux uretères sont de calibre et d’aspect normaux.
Le rein gauche présente toutes les lésions de la pyélite suppurée avec dilatation : large dilatation du bassinet et calices qui ont presque entièrement refoulé le tissu rénal.
L'uretère gauche est dilaté, allongé, flexueux, il a le calibre du doigt, paroi épaisse, fibreuse, violacée, très vasculaire. En plusieurs points de son trajet on voit des épaississements caractéristiques de replis valvulaires formant rétrécissement.
On peut rapprocher de ce fait une observation provenant du service de M. le professeur Verneuil : il s’agit d'un homme atteint d'une cystite tuberculeuse et chez lequel on trouva une oblitération complète de l'orifice de l'uretère gauche, suivie d'hydronéphrose. En dehors de la vessie il n'existait de lésions tuberculeuses
dans aucun autre point de l'appareil urinaire.
OBservarTiON XXVI.— Lrecrerc. Bull. Soc. anat., 1882.
Homme de 58 ans, présentant à son entrée les symptômes d’une tuberculose pulmonaire à sa troisième période. Il est atteint d'une hernie inguinale gauche, facilement réductible, L'urine ne sort plus par l’urèthre, et s'écoule par deux fistules du périnée. Les testicules sont le
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siège d'abcès caséeux, plusieurs fistuleux. Mort quelques jours après l'apparition d’une phlegmatia alba dolens.
Auropsie. — Tuberculose du poumon, tubereules, cavernes et paeumonie tuberculeuses. Tubercules disséminés dans la rate.
Rein droit, dur, granuleux, pas de tubercules.
Rein gauche, atteint d'hydronéphrose, paraît extérieurement formé d'une série de kystes quise réunissent au niveau du bassinet. L'uretère est fortement dilaté, 2 centimètres de diamètre environ.
Vessie : le bas-fond est couvert d’ulcérations et de tubercules miliaires. Autour de l'embouchure de l’uretère gauche se trouve une inflammation de l'étendue environ de 2 centimètres carrés, et faisant une saillie sur la surface interne de la vessie. L'orifice de l’uretère apparaît au fond d'une cavité en entonnoir. Cet orifice n’est pas perméable, et en pressant sur l’uretère le liquide contenu ne s'écoule pas®L'’oblitération paraît due àd'inflammation de cette partie de la vessie. Noyaux tuberculeux dans la prostate. ,
En étudiant les différentes observations que nous venons de rapporter, il semble que l’on peut rattacher la plupart à la tuberculose descendante. Après le résultat négatif, ou peu probant des expériences que nous avons rapportées, après les faits que nous avons cités de lésions tuberculeuses vésicales ayant réagi sur les uretères à la facon des lésions inflammatoires ordinaires de la vessie, sans propagation tuberculeuse, doit-on rejeter toute idée d'une propagation en sens inverse ? Un certain nombre de faits semblent en prouver la possibilité et nous allons en citer quelques-
uns où il semble bien que telle ait été la marche de l'affection.
OgsErvarTION XXVII. — Renpu. Bull. Soc. anat.
Homme de 63 ans. Tuberculose pulmonaire ancienne. Troubles urinaires, miction fréquente, douloureuse. En palpant l'abdomen on sent dans larégion hypogastrique une tumeur dure, volumineuse, qui semble
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constituée par la vessie. Mort au milieu de phénomènes urémiques à marche rapide.
AuropsiE. — Vessie, très épaissie, ses parois ont plus d’un centimètre 1/2, elles offrent une dureté presque cartilagineuse ; elles sont très vascularisées et adhérentes au tissu cellulaire voisin. La muqueuse vésicale est d'une teinte ardoisée, couverte de granulations tuberculeuses aux divers degrés de leur évolution ; par points il existe des flots de substance caséeuse qui forment des infiltrations superficielles.
Les uretères très dilatés, surtout le gauche, présentent une muqueuse
ardoisée, tomenteuse, ils sont remplis d’un liquide purulent ; granulations tuberculeuses miliaires à la surface de la muqueuse. %, Reins très altérés. Le bassinet considérablement distendu envoie des prolongements entre les pyramides, aux dépens du parenchyme rénal qui s'est atrophié et rétracté consécutivement, surtout dans sa substance corticale. Celle-ci n’a qu'un 1,2 centimètre d'épaisseur et paraît blanchâtre à l'œil nu, on y voit quelques granulations tuberculenses. La muqueuse du bassinet ressemble à celle de l’uretère, mais les granulations y sont encore plus rares.
L'examen microscopique du rein y a fait reconnaître les lésions de la néphrite interstitielle arrivées à leur degré le plus avancé.
Il existe une ulcération profonde dans la partie antérieure de la verge.
Les organes génitaux sont sains.
OgsEervarTion XX VIII. — Marienac. In thèse de GuEBHARD.
T..., 47 ans. Chaudepisse à 16 ans, sans autre accident depuis du côté des voies urinaires.
En octobre 1877,sans cause appréciable,les mictions deviennent plus fréquentes, jusqu'à 15 et 20 fois dans la journée ; au mois de mai rétention d’urine passagère, depuis les mietions sont restées douloureuses. Peu à peu le malade a perdu ses forces, a maigri, s'est mis à tousser, et a dû entrer à l'hôpital,
État au moment de l'entrée.— Les mictions sont très fréquentes.elles reviennent presque tous les quarts d'heure, un peu moins nombreuses la nuit. Lorsque le malade urine il ressent une douleur qui atteint sa
plus grande intensité à la fin de la miction, elle s’irradie depuis la
verge et le périnée dans le bas-ventre et aux lombes, la douleur et la fréquence de la miction sont augmentées par la marche et la fatigue. Les urines sont jaune clair; à la fin de la miction elles se troublent
et, laissées dans un verre, abandonnent un dépôt purulent. Jamais
d’hématuries.
Autopsie. — Rien du côté du cerveau et des méninges. Granulations grises ou jaunâtres, peu abondantes au sommet des deux poumons.
Rein gauche assez volumineux, un peu hypertrophié; sa capsule se détache assez facilement; au-dessous sa surface est lisse, non granuleuse, mais elle présente de nombreuses taches blanchâtres. Sur une coupe verticale le rein présente une coloration blanchâtre ; sur la portion corticale on voit deux ou trois kystes dont le plus gros atteint le volume d’un noyau de cerise. Les calices et le bassinet sont sains. Le rein droit est un peu atrophié, moins volumineux que le gauche; la capsule se détache facilement, au-dessous la surface du rein est rouge, lisse, non granuleuse; sur une coupe verticale le tissu rénal a un as-
- pect gris verdâtre, certains points ont une coloration beaucoup plus - accentuée que d’autres, un peu de congestion au niveau de la ligne de
séparation des substances corticale et médullaire. Les calices et le bassinet sont dilatés ; au niveau de la naissance de
l’uretère, le bassinet est parsemé de granulations miliaires grises, qui
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deviennent jaunâtres dans son intérieur; sa cavité est tapissée en quel-
- ques endroits, pas de pus.
L'examen microscopique du rein a donné à l’état frais par le raclage des cellules épithéliales troubles et granuleuses. Les coupes durcies ont montré une hypertrophie du tissu conjonctif très marquée dans la substance médullaire; ce tissu conjonctif est parsemé de nombreux noyaux embryonnaires. Dans le rein droit on a trouvé en plusieurs endroits de petites hémorrhagies interstitielles. En somme les reins présentent surtout de la néphrite interstitielle.
La vessie présente une grandeur normale, les parois ne sont pas épaissies; sa couleur est grisâtre, en quelques points elle présente un piqueté rouge dû à des extravasations sanguines. La couche superficielle de l’épithélium semble avoir disparu sur toute l'étendue de la vessie, aussi vue sous l’eau la muqueuse à un aspect villeux; elles est parsemée de nombreuses granulations tuberculeuses, les unes grises
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plus abondantes au sommet de la vessie, les autres jaunes, surtout abondantes autour du col et du bas-fond de la vessie. Le col de la vessie est presque entièrement détruit par la suppu-
ration.
Ulcérations dans la portion prostatique et membraneuse de l’urèthre,
granulations sur la muqueuse.
Lésions tuberculeuses du testicule, de l’épididyme du canal déférent
et de la vésicule du côté gauche ; rien à droite.
Les observations en faveur d’une marche ascendante sont moins nombreuses qué les autres, il est vrai que nous n'avons pas voulu rapporter ici des cas où il est bien difficile de se prononcer uniquement sur l'examen anatomo-pathologique. |
A la suite d’une observation que nous avons citée plus haut (XXV), Hallé ajoute quelques réflexions dans lesquelles il considère l’état de dilatation ou de diminution de volume de l’uretère comme un caractère important de la tuberculose ascendante. C’est un caractère important de toutes les autres infections rénales à point de départ vésical, mais nous avons déjà vu plusieurs faits où la dilatation de l’uretère était le fait, non d’une urétérite, mais uniquement des lésions tuberculeuses vésicales, et dans l'observation suivante rapportée par Mauclaire, comme un exemple bien net de tuberculose descendante, nous verrons la dilatation des uretères à
un degré très avancé.
OBSERVATION XXX. — MaucLaiREe. Bull. Soc. anat., 1890.
Garçon de 12 ans. Miction fréquente, douloureuse ; urine purulente, peu abondante. Mort quelques jours après son entrée.
Auropsie. — Rein gauche : volume considérable ; poids 300 grammes,
bosselé; à la coupe on trouve de nombreuses cavernes de la grosseur d’une noix, siégeant au niveau des calices, empiétant sur la substance
médullaire et la substance corticale, remplies de matière caséeuse com parable à du mastic. La couche corticale est triplée d'épaisseur, de coloration blanchâtre ; au niveau du hile on trouve des ganglions hypertrophiés et caséeux.
Uretère gauche. — Parois épaissies. Dilatation énorme, granulations tuberculeuses sur la muqueuse et dégénérescence caséeuse très nette dans la partie supérieure de l'uretère.
Rein droit. — Un peu plus petit que le rein gauche : poids 250 gr. Mèêmes lésions caséeuses que le rein gauche, mais moins nombreuses.
Uretère droit également dilaté dans toute sa longueur, pas de granulations tuberculeuses sur la muqueuse.
Vessie. — Capacité augmentée. Parois très épaissies, les tuniques muqueuse et musculaire sont hypertrophiées, péricystite très nette. Granulations grises, demi-transparentes ou jaunes, siégeant surtout au niveau du bas-fond vésical et près du col. Les deux lobes de la prostate sont transformés en deux blocs caséeux.
Quelques granulations récentes aux deux sommets et à la base.
Rien dans les autres organes.
L'auteur considère ce fait comme un exemple bien net de tuberculose urinaire à marche descendante.
En résumé, il semble donc que la tuberculose urinaire généralisée débute le plus souvent par le rein et se propage secondairement à l’uretère.
La plupart des faits sont en faveur de cette évolution, et nous en rapportons encore, à la fin de ce travail, plusieurs exemples nets.
Cependant il est impossible en se basant sur l'examen anatomopathologique seul de rejeter complètement l’origine vésicale.
Peut-être, lorsque tout l'appareil génito-urinaire est envahi, peut-on admettre pour la vessie une double origine des lésions : inoculations des produits du rein suivant le cours de l'urine ; ino-
culation par propagation des lésions des organes génitaux.
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