CHAPITRE PREMIER

Anatomie pathologique.

La première manifestation de la tuberculose dans l'uretère est <e granulation grise. Demi-transparente, du volume d'un grain de millet, elle apparait dans le tissu sous-muqueux, tantôt rare, isolée, “tantôt confluente, en plaques. Elle constitue parfois la seule = lésion que l'en rencontre dans l'uretère, dans la tuberculose mi- liaire généralisée, où quand la mort est le résultat d’une maladie 73 intercurrente ou d'une autre localisation de la tuberculose. (Nous d rapportons à la fin de ce travail plusieurs observations, où les granulations constituent la seule lésion observée dans tout l'appareil Duran) = AS

a Ces granulations subissent la transformation caséeuse et pren- nentunecoloration jaunâtre se montrant, sur la coupe, formées d’une z petite masse caséeuse. Ces deux aspects tiennent à l’âge différent de ces granulations : : ici comme dans la vessie ou dans les autres ‘organes, la lésion débute par une poussée de granulations grises dont le centre n’est pas encore dégénéré, et qui, à un âge plus avancé, sous l'influence de la dégénérescence caséeuse débutant Le leur centre, prennent un aspect jaunâtre. port, Elles acquièrent un volume variable et ne tardent à subir la fonte purulente, elles s’ulcèrent à leur sommet et lorsqu'elles sont ur : 2

encore isolées, elles forment de petits foyers arrondis, s’ouvrant par un orifice punctiforme, sorte de petits abcès tuberculeux,

comparés quelquefois à des pustules varioliques.

OBsEervATION 1. — Jacquer. Bull. Soc. anat., 1887.

Homme de 48 ans, entré à l'hôpital avec des signes de tuberculose aiguë du poumon.

AuroPsiE. — Poumons : Ils ne présentent que de nombreuses granu lations miliaires grises ou jaunes. Pas de lésions anciennes.

Les deux reins sont hypertrophiés, congestionnés, rien d'apparent à la surface.

Le rein droit ne présente rien de particulier à la coupe.

Le rein gauche au contraire présente à sa partie supérieure deux ou trois foyers caséeux, gros comme des petites noïx, en partie ramollis .

Presque toute la surface muqueuse des calices et du bassinet est transformée en une masse caséeuse jaunâtre. Sur les autres points de la muqueuse se voient de très petits foyers arrondis percés au centre d'un pertuis punctiforme.

Les parois de l’uretère sont notablement épaissies et couvertes de larges plaques caséeuses ou de petits foyers arrondis variant du volume d’une tête d’épingle à celui d’une lentille.

Dans la vessie, qui n’est ni congestionnée ni épaissie, se voient de nombreuses granulations jaunes ou grises, punctiformes, des ulcères réguliers, à fond couvert de détritus caséeux, jaunâtres, ils sont groupés sur la paroi antérieure de l'organe. Sur le trigone on voit seulement quelques exulcérations irrégulières.

Tuberculose de la prostate et des organes génitaux.

En résumé : Tuberculose miliaire aiguë limitée au poumon, survenant chez un individu atteint de tuberculose caséeuse du système génito-urinaire,

Le rein à été probablement le premier organe envahi, l'extrème confluence des lésions pyélo-urétériques semble du moins l'indiquer.

OgsErvarioN IT. — Ferréoz, Bull, Soc. Méd. des hôpitaux, 1884.

Pièces provenant de l'autopsie d'un homme mort de tuberculose.

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Vessie.— La vessie a complètement perdu sa membrane muqueuse, sa surface interne est représentée par la couche musculaire infiltrée de pus. Les uretères très dilatés sont parsemés d’une multitude de petits

abcès tuberculeux ressemblant à des pustules varioliques.

Les deux reins sont hypertrophiés, principalement le droit, la capsule est adhérente et épaissie, et au-dessous on aperçoit une grande quantité de petits abcès tuberculeux. Les lésions sont encore plus prononcées au voisinage des calices. En ces points le parenchyme est creusé de vastes cavernes anfractueuses à bords irréguliers et déchiquetés, remplies de pus grisàtre.

La muqueuse des bassinets est couverte d'ulcérations profondes.

Prostate. — Caverne tuberculeuse s'ouvrant dans l’urèthre.

Poumons. — Ilots de granulations grises, quelques-unes ramollies.

À une période plus avancée les lésions tuberculeuses sont représentées par des ulcérations de forme et de dimensions très diverses, dues évidemment à la fusion par fonte purulente de certains groupes de granulations miliaires.

Tantôt petites, superficielles, atteignant à peine les couches profondes de Ja muqueuse, tantôt profondes, étendues, les bords taillés à pic, le fond lisse ou irrégulier, et d'aspect villeux, de coloration variable, gris ou jaune. Elles peuvent envahir toute l’épaisseur de la muqueuse, la sous-muqueuse, jusqu'à la couche musculeuse en partie détruite ou dissociée.

Dans ces conditions toute la couche épithéliale a disparu et est remplacée avec une grande partie de la:muqueuse par une couche granuleuse dans laquelle on retrouve quelques débris cellulaires à peine distincts. Cette couche se continue progressivement avec le chorion conjonctif épaissi, fibreux, présentant un grand nombre de noyaux embryonnaires. De la couche musculaire on ne retrouve plus qu'une partie, les fibres circulaires, dissociées, manquant même complètement par places et généralement rempla-

cées par du tissu fibreux.

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Tout autour de ces ulcérations la muqueuse présente des changements de coloration, des arborisations vasculaires, une teinte ardoisée, elle est souvent infiltrée d'un semis de petites granulations jaunâtres non encore fusionnées.

Elles varient beaucoup comme nombre, il est rare de trouver une ulcération isolée ne s'’accompagnant d'aucune autre lésion,

granulation ou autre, comme dans l'observation suivante.

ORsERvATION III. — Mossé. Bull. Soc. anat., 1878.

Homme de 32 ans. Mort de tuberculose pulmonaire.

Auropsie. — Reins congestionnés, tubercules jaunâtres dans l’un, granulations grises dans l’autre. D'un côté, il existe au centre du bassinet une petite ulcération du volume d’une grosse tête d’épingle, arrondie, et faisant une petite saillie au-dessus de la surface du bassinet.

Il n'existait pas d’autres lésions dans les uretères. Nombreuses ulcérations sur la muqueuse vésicale.

On trouve d'ordinaire plusieurs ulcérations, pouvant même recouvrir toute la surface de la muqueuse. Il existe souvent à leur niveau un épaississement de la paroi de l’uretère dû non seulement aux modifications de la couche sous-muqueuse devenue fibreuse et renfermant un grand nombre denoyaux embryonnaires, mais aussi à la tunique externe de l’uretère qui est dense, épaissie, présentant des vaisseaux dilatés.

La muqueuse de l’uretère peut subir la fonte caséeuse dans toute son étendue, et l'uretère se trouve ainsi tapissé dans toute sa longueur, par un enduit blanchâtre se continuant en haut avec la couche blanchâtre qui infiltre le rein.

A ces diverses modifications dans la structure de l'uretère répondent des modifications dans son volume extérieur et dans les

dimensions de son canal.

Extérieurement, il est augmenté de volume, irrégulièrement, et forme un cordon dur, bosselé, avec des points indurés, saillants, lui donnant l'aspect moniliforme, entre ces points il peut se présenter des dilalations de volume variables, formant une ou plusieurs poches sur le trajet de l’uretère.

L'augmentation de volume peut porter réguNèrement sur toute la longueur de l'uretère qui ne forme plus qu'un cordon dur, atteignant le volume du doigt, ayant perdu sa flexibilité, le tissu cellulaire sous-péritonéal qui l'entoure lui forme une enveloppe épaisse par l'intermédiaire de laquelle il contracte des adhérences avec les organes voisins, les vaisseaux spermatiques le plus souvent. On rencontre dans cette enveloppe conjonctive des gan-, glions lymphatiques augmentés de volume.

Dans deux observations que nous rapporterons plus loin l'uretère se trouvait pris dans la paroi d’un abcès froid tuberculeux périnéphrétique, et il était impossible de l'en séparer.

Toutes ces lésions modifient le calibre de l’uretère : Au début, même lorsqu'elles sont encore peu prononcées, on peut trouver une dilatation régulière de l’uretère dont les parois sont à peine modifiées.

Chez un de nos malades, mort d’une tuberculose ancienne du poumon et de l'intestin, il existait dans les deux reins un certain nombre de foyers tuberculeux, non ramollis, et plus nombreux à droite, et de ce côté, l’uretère, dont les parois ne présentaient cependant aucune lésion, avait un volume double au moins de l’état normal, son orifice vésical était normal, et la vessie elle-même ne présentait pas de lésions.

Lorsqu'il n’y a encore dans l’uretère d'autre lésion que des gra-

nulations, elles peuvent déjà par leur confluence former des plaques

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assez saillantes pour amener un rétrécissement de l'uretère dont la partie supérieure se dilate.

L'infiltration caséeuse limitée, en plaques, peut produire le même résultat, mais elle aboutit ordinairement à l'oblitération complète de l'uretère. Lorsque toute la muqueuse est ainsi modifiée la lumière de l'uretère peut se trouver diminuée où même oblitérée dans toute son étendue.

Dans le cas de rétrécissement limité la partie de l'uretère située au-dessus se dilate, et si l'uretère est ainsi rétréci en plusieurs points, il présente une série de dilatations à parois ulcérées, tapissées d'une couche caséeuse, et remplies d’un liquide trouble plus ou moins purulent.

La lumière de l’uretère peut se trouver obstruée par des fragments de substance caséeuse venue du rein et s'éliminant à travers le conduit excréteur.

Nous ne nous sommes occupé jusqu'ici que de l’uretère proprement dit, il est intéressant d'examiner les modifications que peuvent présenter ses deux extrémités et l'influence réciproque que peuvent avoir les unes sur les autres les lésions de l’uretère, du rein et de la vessie.

L'on retrouve dans les calices et le bassinet toutes les lésions de l'uretère proprement dit, granulations, ulcérations, dégénérescence cäséeuse, épaississement des parois. De plus, cette partie de l'uretère qui n’est que très rarement le siège de rétrécissements ou d'oblitérations subit avec le rein des modifications intéressantes sous l'influence des modifications survenues dans le cours de l'urine par suite du rétrécissement ou de l'oblitération de l'uretère.

Quand il n'y a pas encore oblitération complète, mais que l'obs

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tacle dure depuis longtemps déjà, l’on trouve le rein formant une tumeur volumineuse, qui sur la coupe se montre formée en grande partie par les calices et le bassinet dilatés, la substance rénale a en grande partie disparu et est remplacée par des noyaux caséeux, variables comme nombre et comme volume, quelques-uns transformés en caverne par fonte purulente de leur contenu. Cette élimination se manifeste par la présence dans l'urine d'une grande quantité de pus. La cavité des calices et du bassinet se trouve ainsi remplie de masses caséeuses, en voie d'élimination, la paroi en est recouverte et présente d'ordinaire au-dessous de nombreuses ulcérations.

Cette pyélo-néphrite peut être secondaire à une tuberculose du rein, propagée à l'uretère, mais il semble aussi qu'elle puisse débuter par l’uretère pour envahir secondairement la substance pyramidale du rein.

Cette dilatation du bassinet est quelquefois très considérable et forme une tumeur qui contracte des adhérences avec les parties voisines, et même dans un cas communiquait par une fistule avec le duodénum. Le fait est rapporté par Bang, comme une trouvaille d’autopsie chez un tuberculeux et sans autres détails.

L'orifice vésical de l’uretère est moins souvent le siège d’alté-

rations et parmi les observations que nous avons recueillies nous

n'avons trouvé qu'une fois l’oblitération complète de cet orifice, et encore par le fait de lésions vésicales. Le plus souvent cet orifice est signalé comme dilaté.

Le plus souvent les lésions de l’uretère s'arrêtent à son niveau présentant rarement une continuité immédiate avec les lésions de la vessie. Dans trois observations nous avons trouvé signalée l'existence juste au niveau de l’orifice d’une petite ulcération, au

milieu de laquelle venait s’aboucher l’uretère.

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Quelquefois l'uretère semble être le point de départ des lésions vésicales, les granulations étant plus confluentes autour de l’orifice que partout ailleurs, où formant un bourrelet saïllant avec point de départ au niveau de cet orifice.

Dans un cas rapporté par M. le D'Chaput avec des lésions anciennes des deux reins, des uretères et de la vessie, il s'était produit au niveau de chaque orifice une invagination de la muqueuse de l'uretère qui faisait dans la vessie une saillie d'un centimètre environ (observ. XLIV).

Les lésions de l’uretère ont une influence certaine sur la marche des lésions du rein. Nous avons déjà parlé de la pyélo-néphrite qui survient dans le cas d’oblitération incomplète de l’uretère : le rein transformé en une série de cavernes versant leur contenu dans le bassinet.

L'évolution ultérieure dépendra de l’état de l’uretère, s'il est oblitéré l’on verra se développer deux formes de tuberculose dont les relations avec l’imperméabilité de l’uretère ont été établies par M. le D' Tuffier : la dégénérescence massive et l’hydronéphrose tuberculeuse. ,

Le rein dans la dégénérescence massive, est représenté par une membrane mince, transparente, enveloppant une masse solide, dense, comparée à du mastic, incomplètement divisée par des cloisons minces partant de la membrane d’enveloppe. Elle peut remplir le rein et le bassinet, et se prolonger dans l’uretère.

L'hydronéphrose tuberculeuse présente l'aspect de toutes les dilatations aseptiques du rein : elle est constituée par une coque libreuse, à cloisons incomplètes, formant la paroi et renfermant un liquide citrin, transparent, analogue au contenu de l'hydronéphrose simple. Les calices et le bassinet dilatés font partie de la

tumeur que leur cavité constitue pour la plus grande part. Les

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inoculations de ce liquide fournissent des résultats positifs, il

détermine la tuberculose, bien que les recherches bactériologiques ne décèlent souvent pas la présence du bacille de Koch.

Nous rapportons au cours de ce travail 66 observations ; nous pouvons en écarter de suite 5 : deux ayant trait à des opérés guéris, et trois dans lesquelles l’autopsie est rapportée avec trop peu de détails. En étudiant les 61 observations qui restent au point de vue de la fréquence relative des lésions des différents points de l'appareil urinaire, nous pouvons les classer ainsi :

Dans 17 cas les lésions tuberculeuses portent à la fois sur les deux reins, les deux uretères et la vessie.

Dans 28 cas les lésions restent unilatérales portant sur un seul rein avec son uretère et sur la vessie. C’est 15 fois, le côté droit qui est atteint, 13 fois le côté gauche.

Il est plus rare de trouver la vessie sans lésion, lorsque le reste de l'appareil urinaire est pris, nous n’avons pu en rencontrer que 7 cas, quatre fois la lésion portait sur les 2 reins et les 2 uretères, trois fois elle était limitée à un seul côté. Nous pouvons y joindre deux cas où les lésions vésicales, dont la nature tuberculeuse n’a pas été recherchée, pourraient être considérés comme des lésions de cystite ancienne, sans relation avec la tuberculose.

Une seule fois, nous trouvons au cours d’une cystite tuberculeuse les deux uretères atteints, avec un seul rein malade, et une fois la lésion ne porte que sur un uretère, l’autre uretère et les deux reins étant sains.

Pour arriver au total de nos 61 observations, citons trois cas où une double lésion rénale s’accompagnait de lésions d’un seul uretère et de la vessie, et 1 cas semblable où la vessie était intacte. . Dans un dernier fait, la tuberculose vésicale s’accompagnait

d'une hydronéphrose double, sans lésions tuberculeuses de l'appareil urinaire supérieur,

Dans la moitié au moins de ces faits nous trouvons signalées des lésions de tuberculose ancienne du poumon, cependant dans toutes les autopsies que nous avons pu faire, et nous avons examiné à ce point de vue 30 phtisiques, nous n'avons rencontré de lésions tuberculeuses de l'appareil urinaire que chez un jeune garçon qui présentait quelques noyaux tuberculeux dans les deux reins, avec une dilatation, sans lésion, de l’uretère du côté droit, correspondant au rein le plus atteint : dans aucun autre cas nous n'avons trouvé de tubercules dans un point quelconque de l'appareil uri-

naire.