CHAPITRE

Pathogénie.

La question de la tuberculose urinaire a été pendant longtemps en discussion et aujourd'hui encore il est impossible de dire d’une manière positive quelle est dans l'appareil urinaire la marche de la tuberculose et si elle débute par le rein pour envahir par une marche descendante l'uretère et la vessie, ou si au contraire la vessie étant sa première localisation elle peut par une marche ascendante, rétrograde quant au cours de l’urine, envahir l’uretère puis le rein.

Nous allons examiner les résultats obtenus par quelques expérimentateurs, puis nous passerons en revue les différentes observations que nous avons pu recueillir, cherchant s’il serait possible de trouver quelque indication dans l'étude anatomo-pathologique des lésions.

Les recherches expérimentales sont assez anciennes et assez connues pour que nous ninsistions pas sur elles longuement, n'ayant d’ailleurs aucun fait personnel à leur ajouter.

En 1886, M. Durand-Fardel, dans un mémoire paru dans les Archives de physiologie normale et pathologique, rapporte le résultat des recherches bactériologiques faites sur les reins d'individus morts de tuberculose pulmonaire sans lésions évidentes de l’appa-

reil urinaire : cet examen montra que la substance corticale au

pourtour des pyramides de Ferrein pouvait déjà être infiltrée de bacilles, au niveau des glomérules de Malpighi, bien que le rein parût cependant indemne de toute lésion tuberculeuse.

En outre, dans les formes nettes de tuberculose rénale, l’auteur montre que la lésion, qui se présente tout à fait au début sous forme de granulations, en particulier dans la phtisie aiguë, répond exactement dans sa répartition à celle des glomérules de Malpighi, disposés autour des pyramides de Ferrein.

En 1887, dans sa thèse sur la tuberculisation des organes génitourinaires, Cayla rapporte quelques expériences faites sur les animaux et dans lesquelles il cherchait à obtenir des lésions tuberculeuses du rein en inoculant soit dans l’uretère, soit dans la vessie des cultures pures de tuberculose. Dans aucun cas ils n'obtint le développement de lésions tuberculeuses, soit au point d'inoculation, soit au-dessus, Les deux premiers animaux inoculés l'un dans la vessie, l’autre dans l’uretère préalablement lié, moururent rapidement sans présenter à l'autopsie de lésions tuberculeuses des voies urinaires.

Sur deux autres animaux inoculés de la même manière, on ne put constater chez le premier inoculé dansla vessie, aucune lésion tuberculeuse en un point quelconque de l'appareil urinaire. Chez le second inoculé dans l’uretère après ligature de ce conduit, il existait une légère dilatation de l’uretère qui contenait un pus séreux riche en bacilles et ne contenant pas d’autres micro-org anismes, le rein doublé de volume formaitune poche constituée par la dilatation du bassinet et des calices. La substance corticale avait presque complètement disparu, en aucun point on n'y trouvait de bacilles.

Dans ce dernier cas la ligature de l’uretère avait déterminé une

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néphrite interstitielle mécanique, mais en aucun point le bacille tuberculeux n'avait pénétré la substance du rein.

Ces recherches ont été reprises par M. le D' Albarran qui réussit à obtenir des lésions tuberculeuses du rein chez un lapin à la suite de l'injection dans l’uretère, préalablement lié, d’une culture pure de bacilles de la tuberculose. L'animal mourut quatre mois après l'opération, et à l’autopsie on trouva les lésions suivantes : dilatation considérable des calices et du bassinet où pullulent les bacilles ; le rein est doublé de volume, bosselé, adhérent aux tissus qui l'entourent. Les pyramides sont couvertes du côté des calices par une couche de matière caséeuse. Les bacilles ont pénétré dans les canalicules, et traversant la paroi se sont répandus dans le tissu conjonctif interstitiel. Il existe également des granulations tuberculeuses abondantes dans la substance corticale, et quelquesunes dans la zone des pyramides.

Peut-on tirer une conclusion de ces expériences ? Nous ne nous occuperons pas des premières, bien que leur résultat négatif ne prouve rien contre la possibilité de la marche ascendante de la tu berculose ; de plus, ces expériences ont été faites avec des cultures de tuberculose du faisan et le développement plus facile de lésions tuberculeuses chez les animaux sous leur influence ne permet peut-être pas de les rapprocher des résultats que pourraient fournir des cultures de tuberculose humaine ?

Les résultats obtenus par M. Albarran sont absolument comparables à ceux de M. Cayla : sous l'influence de la ligature de l'uretère, il se produit dans les deux cas une dilatation des calices et des bassinets formant avec le rein une tumeur volumineuse, contenant un liquide purulent, où dans les deux cas l'examen bactério -

logique montre l'existence de bacilles. Dans aucun cas il ne s’est

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développé de lésions tuberculeuses dans l’uretère (du moins elles n’ont pas étésignalées), le rein présentait les lésions d'une néphrite interstitielle mécanique entièrement semblable à celle qu'ont obtenue d’autres expérimentateurs (Strauss et Germont, Charcot et Gombault) par la ligature simple de l'uretère. Seulement dans les expériences de M. Albarran au contact du pus riche en bacilles qui remplit le bassinet et les calices dilatés, il s'est produit une inoculation, qui paraît n'être que secondaire, dans le rein qui présente seul des lésions tuberculeuses. Il n’y a donc là rien de comparable à des lésions propagées au rein après l’envahissement de la paroi de l’uretère, comme le fait s’est produit dans quelques observations que nous rapporterons plus loin, et il semble qu'ici il n’y ait eu qu'une inoculation secondaire aux parois d'une poche en contact avec un liquide riche en bacilles tuberculeux.

De plus, nous n’avons ici aucun renseignement sur l’origine des cultures employées dans ces expériences, ce qui ajoute encore à l'incertitude du résultat. B - Parmi les observations que nous avons recueillies, quelquesunes ont presque la valeur d’une expérience, la tuberculose ayant manifestement débuté par l’uretère, nous les rapporterons d'abord puis nous exposerons les autres, suivant qu’elles nous paraîtront avoir comme point de départ de l'infection tuberculeuse le rein ou la vessie.

Chez un malade observé par M. le D' Tuffier et dont l'obserya- “tion setrouve dans la thèse de Thomas, on trouva à l’autopsie un abcès froid venu des vertèbres lombaires, ayant fusé le long du rein sans l'envahir, mais ayant envahi en un point la paroi de l’uretère qui se trouvait à ce niveau étranglé et oblitéré. Au-dessous

de ce point, l'uretère présente son volume normal, mais au-dessus

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le bassinet, les calices et le rein étaient infiltrés par une tubercu-

lose massive indépendante de l’abcès froid, et l’uretère est dilaté.

OBsERVATION IV.— M. Turrier. In thèse de Tomas, Paris, 1891.

B..., Marie, 19 ans, entre à l’hôpital le 3 mars 1890. Elle présente un abcès trochantérien, et tout semble indiquer un abcès par congestion ayant fusé le long du psoas. Ouverture et drainage de l’abcès. Il persiste une fistule qui suppure abondamment.

Incontinence d'urine persistante, eachexie de plus en plus prononcée ; mort le 12 septembre.

AurTopsie.— Trajet fistuleux large comme un doigt filant sur le fascia iliaca par l’anneau crural jusqu’au corps des deuxième et troisième vertèbres lombaires. |

Le rein kystique présente le volume du poing. Il offre l'aspect d'un rein tuberculeux et caverneux. A la coupe, le parenchyme paraît complètement détruit. Seules persistent les colonnes de Bertin qui partagent le rein en autant de poches. Le bassinet et la partie supérieure de l’uretère sont remplis d’une matière caséeuse qui a l'aspect du mastic frais.

L'uretère qui dans son tiers supérieur a le volume du doigt, paraît obturé à l'union du 1/3 supérieur avec les 2/3 inférieurs et conserve au delà son volume normal. En essayant de l'enlever l’on arrache une partie de la paroi antérieure de l’abcès, les deux parois sont confondues à ce niveau. La vessie est profondément atteinte. Dégénérescence amyloïde de tous les autres viscères.

En 1880, M. le D' Chauffard présenta à la Société anatomique les pièces provenant de l’autopsie d’une femme chez laquelle on trouva un vaste abcès entourant le rein sans communiquer avec lui et ayant envahi l’uretère dont toute la partie supérieure présen-

tait ainsi que le rein des lésions tuberculeuses très avancées.