RÉPÉTITION DE LA DILATATION

à la dilatation permanente brusque, élargissement à 7 millim. ; cessation, resserrement jusqu'à 5. La dilatation temporaire reprise porte le diamètre à 5 miil. mais à ce degré ce n'est plus le rétrécissement de l'origine de la portion membraneuse qui s'oppose à la dilatation, c'est un de ceux qui sont situés dans la région spongieuse ; or, comme je sais que la plupart des angusties de cette région sont réfractairesà tous les moyens énergiques, je m'en tiens à ce degré, conseillant l'introduction d'une bougie, pendant une heure tous les quinze jours. J'ai revu, il y a quatre ans, M. S. . . : le diamètre que nous avions obtenu a persisté. L'écoulement s'est supprimé.

—Le prince deV..., vingt-huit ans, Napolitain. Gonorrhée à vingt-quatre ans, qui dure encore au point de baigner un mouchoir chaque jour. Rétention d'urine à vingtsix ans : cathétérisme forcé avec une sonde de gros calibre. Accidents inflammatoires, fièvre. Rétablissement pendant quelques mois de l'écoulement de l'urine. Injections dans l'urètre; cautérisation. A vingt-sept ans, diminution du jet; nouvelles menaces de rétention ; accroissement de l'écoulement. Tentatives de cathétérisme par divers chirurgiens de Naples ; impossibilité d'y parvenir. M. de V... vient à Paris. Consultation avec le docteur Montalegri. Onze rétrécissements existent entre le méat urinaire et le bulbe ; on peut les compter avec une petite bougie à boule qui éprouve un temps d'arrêt de centimètre en centimètre, mais en arrière du bulbe la bougie rencontre un obstacle qui donne la sensation d'un plan résistant et ne laisse rien passer. Après une demi-heure de tâtonnement avec des bougies de li2 millimètre diversement tortillées et contournées, je parviens à en faire pénétrer une que je fixe pendant vingt-quatre heures. Le lendemain une plus forte passe, puis une autre, puis une sonde : je fais alors la dilatation permanente coup sur coup, interrompue

PERMANENTE UAPIDE.

te troisième jour à cause de l'irritation qu'elle produit. Reprise après deux jours, interrompue de nouveau. Reprise encore et poussée jusqu'à sept millimètres. Repos. Retrait immédiat de deux millimètres; le canal n'admet plus que quatre millimètres et demi. Dilatation temporaire qui porte à 5 1/2 millimètres la dilatation; impossibilité d'aller au delà. Reprise de la dilatation permanente pendant quelques jours jusqu'à 7 1/2 millimètres. Après quatre jours de repos, retour à 5 1/2 millimètres ; dilatation temporaire douloureuse ; troisième reprise de sonde à demeure pendant huit jours poussée jusqu'à 8 millimètres; dilatation plus durable et plus permanente. Après un mois de suspension, l'urètre admet d'emblée 6 millimètres ; après trois autres mois, même calibre, point de tendance à une nouvelle rétraction. Toutefois, M. deV... devra chaque mois passer des bougies pendant une demi-heure deux ou trois jours de suite. L'écoulement a presque complètement disparu sous l'influence de la dilatation ; quelques applications d'un mélange fait avec le copahu, le cachou et l'extrait de ratanhia porté dans les régions prostatiques avec une bougie à boule l'a supprimé tout à fait. M. 'le professeur Quadri, de Naples, dans une lettre, écrite au mois de novembre 1844-, m'apprend que le prince de V... continue depuis dix-huit mois d'accomplir parfaitement ses fonctions urinaires.

Comment doit être appliquée la dilatation permanente rapide.

Les sondes et les bougies de gomme étant absolument identiques, sauf les yeux, ce que nous avons dit de l'introduction de celles-ci s'applique à l'introduction de celles-là.

Lorsque les sondes succèdent l'une à l'autre, il est rare, si l'on suit une progression régulière, que l'on éprouve la moindre difficulté pour les faire pénétrer; les premières petites bougies, comme on a pu le voir par les observations

270 DILATATION PERMANENTE

jetées dans ce chapitre, nécessitent seules des tâtonnements ; cependant le chirurgien doit se garder de se créer des difficultés en employant le mandrin ou tige de fer destinée à rendre la sonde ferme et inflexible : elle peut devenir nécessaire dans le cas de contracture ou spasme de l'origine de la portion musculeuse de l'urètre, ainsi que nous l'avons fait voir précédemment; et dans ce cas-là môme la difficulté que l'on éprouve à passer les sondes nexibles n'a lieu que pour la première : lorsqu'on les fait succéder l'une à l'autre sans interruption, le spasme n'a pas le temps de se produire. Le cathétérisme avec le mandrin est plus chirurgical, plus brillant, mais il est plus douloureux et plus difficile. Il faut donc le réserver pour les circonstances dans lesquelles son intervention sera indispensable.

Ce que j'ai dit de l'avantage des bougies à courbure naturelle s'applique mieux encore aux sondes, car non-seulement elle favorise l'introduction, mais encore elle rend le séjour plus supportable, prenant à l'avance la forme du canal au lieu de la recevoir de lui; l'opportunité de cette courbure s'accroît avec le volume des sondes.

Pour introduire les sondes courbes flexibles il suffit de bien tendre la verge en haut, la tenant appliquée le long du ventre et de pousser la sonde perpendiculairement sans faire de mouvement de bascule, sans incliner à droite ou à gauche, jusqu'à ce que l'on soit parvenu dans la vessie, ce dont le chirurgien est averti par le défaut de résistance et par la sortie de l'urine. Si l'on éprouve un arrêt, il convient de tenir le bec de la sonde appuyé sur l'obstacle , pressant fort doucement sans faire de mouvement aucun , et pour l'ordinaire après une minute au plus d'attente l'instrument pénètre.

Un suspensoire, garni au pourtour de son ouverture de petits cordons, est le meilleur moyen de fixer les sondes;

DILATATION PERMANENTE

seulement quand elles sont très-petites, il faut en outre les assujettir sur la verge avec une bande de linge, autrement, obéissant à cause de leur trop grande flexibilité à la traction de l'un des cordons elles s'inclineraient de ce côté et sortiraient de l'urètre. Des cordonnets de caoutchouc, garnis de soie, lorsque l'on peut s'en procurer de très flexibles sont préférables en ce qu'ils se prêtent à l'allongement de la verge dans les érections nocturnes. J'ai indiqué dans un mémoire sur la Cystotomie épipubienne, publié en 1836, quelquesuns des avantages que l'on peut retirer de ces cordons élastiques dans la staphyloraphie , la suture du périnée et les sutures en général.

Afin d'apprécier la profondeur à laquelle doit être fixée la sonde, on emploie généralement le procédé que nous avons dit être le meilleur pour mesurer la longueur de l'urètre, c'est-à-dire que l'on retire la sonde vers le col jusqu'à ce que l'urine cesse de couler; puis on la fait rentrer dans la vessie de deux à trois centimètres; la même distance sera gardée entre le méat urinaire et le point oii les liens s'attachent à la sonde : pour les petites sondes très-flexibles, cette distance sera moindre.

Trois règles essentielles doivent être suivies dans l'application de la dilatation permanente rapide : la première c'est d'attendre, pour passer de la première sonde à une plus grosse que le tissu formant relief soit amolli, assoupli par le contact des corps étrangers ; or cela n'a guère lieu qu'au bout de vingt-quatre heures : le volume du corps dilatant ne fait rien à ce travail préliminaire de la nature ; une bougie fine le produirait. Si l'on voulait grossir les sondes après quelques heures seulement avant que le tissu se soit assoupli, il y aurait une réaction qui compromettrait le succès; tandis que si l'on attend vingt-quatre ou trentesix heures pour changer la première sonde, on peut ensuite augmenter rapidement le calibre de celles qui suivent.

DILATATION PERMANENTE

La seconde règle est la suivante : suspendre le traitement et retirer les sondes dès que l'on voit survenir des besoins très-fréquents d'uriner, miction douloureuse, urines muqueuses avec stries de sang, mouvement fébrile. Rarement ces symptômes apparaissent avant le quatrième ou le cinquième jour ; mais à ce moment la dilatation est ordinairement accomplie, et l'extraction de la sonde suivie de quelques bains les fait disparaître immédiatement.

Troisième règle : lorsque la dilatation sera complète, lorsque la sonde de 7 1/2 ou 8 millimètres aura, comme la première, séjourné vingt-quatre heures, quelques jours de repos seront accordés au malade ; après quoi il sera indispensable d'introduire, une demi-heure chaque jour, pendantune semaine environ, desbougies des trois derniers numéros pour assurer et consolider la dilatation ; car il se fait, après l'extraction des sondes, un retrait plus ou moins considérable, auquel on obvie par quelques séances de dilatation temporaire.

Lorsque le rétrécissement organique est compliqué de contracture spasmodique, il peut devenir nécessaire, pour franchir l'origine de la portion membraneuse, de donner de la fermeté à la sonde, au moyen du mandrin : c'est ce qui a lieu lorsque l'on introduit cet instrument sans l'avoir fait précéder du séjour des bougies, ou lorsqu'après une suspension, l'on veut reprendre la dilatation. Mais, dans ce cas, il n'est pas nécessaire de laisser le mandrin dans la sonde jusqu'à son arrivée dans la vessie ; dès que le bec est parvenu vers le milieu de la région membraneuse, on peut le retirer; le reste du trajet se fait ensuite facilement, et avec moins de fatigue pour le col, que si la sonde était demeurée rigide.

La courbe de la tige de fer destinée à donner de la fermeté aux sondes en gomme, de même que celle des bougies métalliques, doit être assez grande pour que, dans le mou-

DILATATION PliUllANK.NTK.

venicnt de cercle par lequel la sonde contourne le pubis, l'abaissement du pavillon porte nalurcUement son extrémité au delà du col et la fasse pénétrer dans la vessie, fig. 32.

Or, la longueur de la portion courbe de l'urètre étant de sept centimètres (deux pouces), l'ouverture de la courbure de la sonde doit avoir un peu plus ; en sorte qu'une ligne, tirée du bec de l'instrument au point oia commence la courbure, c'est-à-iire la corde de l'arc, devrait avoir de huit à neuf centimètres (deux pouces et quart à deux pouces et demi] ; ce qui donne, pour la longueur de la courbe, prise en dehors, dix centimètres (trois pouces huit lignes). La distance de la corde au centre de la courbe donne qninze millimètres (sept lignes) de flèche. Fig. 32 bis.

Il n'y a rien d'absolu dans ces mesures; ce sont celles qui conviennent dans le plus grand nombre des cas aux sondes évacuatrices ou dilatatrices; car, pour les sondes à exploration, leur courbure doit être beaucoup plus courte, ainsi que nous l'avons fait voir, et comme nous aurons encore l'occasion de le montrer. Cette grande courbuie des sondes métalliques est indispensable, lorsque l'on veut en faire usage pour la dilatation temporaire et la pratiquer hors du lit.

Si nous ne possédions pas les bougies do gomme à cour-

Fig. 31

D I li AT A T 1 0 N l' E « M A N E N T K .

bure naturelle, les bougies métalliques auraient de l'utilité pour compléter la dilatation ; mais comme les premières remplissent parfaitement cet office, comme leur poids est moindre, leur introduction plus facile, comme leur flexibilité les rend plus longtemps supportables, elles me pa-

Fiij. 3-2 bis.

raissent mériter la préférence. Tout au plus, dans le cas de spasme, pourraient-elles rivaliser avec la bougie garnie d'un mandrin.

Je ne dirai rien de plus au sujet du catliétérisme pratiqué dans les cas où l'urètre donne passage à l'urine et aux sondes ou bougies; nous aurons occasion de parler de nouveau de cette opération, lorsque nous arriverons à la troisième catégorie des rétrécissements, celle dans laquelle il y a rétention d'urine.

DlLATATrON PICRMAN'E.NTE LENTE.

Dilatation permanente lente.

Dans co procédé, l'élargissement de l'urètre, au lieu de se faire en trois ou quatre jours, ne s'accomplit qu'après vingt ou trente, et les sondes, au lieu d'être changées toutes les huit ou dix heures, ne le sont que tous les quatre ou cinq jours. Les circonstances dans lesquelles ce mode de dilatation, encore usilé dans le plus grand nombre des hôpitaux, est préférable, ne sont pas les plus communes. Certains rétrécissements très-durs, qui résistent à la dilatation temporaire et à la dilatation permanente rapide, guérissent par un séjour longtemps prolongé de la sonde ; ceux-là sont en petit nombre, et l'on réussit d'ordinaire mieux encore par la répétition de la dilatation permanente rapide, suivie de la dilatation temporaire pendant quelques jours.

La dilatation lente elle-même a besoin, pour frocurer une gnérison durable, d'être complétée par quelques jours de dilatation temporaire avec de grosses bougies; autrement la cessation brusque de l'élargissement est suivie d'une ré^ traction des tissus.

Le seul cas dans lequel le -long séjour des sondes ait un avantage incontestable, c'est la coexistence d'une anguslie de l'urètre avec une hypertrophie de la prostate, occasionnant une rétention d'urine complète ou incomplète : le dégorgement, la résolution du tissu prostatique, induré et tuméfié, résulte assez souvent de la pression longtemps continuée.

Lorsque l'opération de la lilhotritie est pratiquée sur une personne dans l'urètre de laquelle existe une de ces strictures calleuses , presque aussitôt rétrécies que dilatées, il y aurait avantage à maintenir une sonde pendant la durée du broiement, pour empêcher l'engage-

270 DILATATION

ment et l'arrêt des débris derrière le point anguslié, si le malade pouvait la supporter sans trop de fatigue et d'irritation ; mais cela est rare : le nouveau corps étranger, dont l'irritation vient s'ajouter à celle que produit la pierre et l'addition de souffrances qui en résultent, ne pouvant être endurés longtemps, l'on est forcé de retirer la sonde; le malade reste alors exposé aux chances de l'engagement des fragments, et aux opérations que leur extraction nécessite, à moins que, par les instruments dont j'ai donné communication à l'Académie des sciences, on ne pulvérise les calculs au lieu de les fragmenter. Si les besoins d'uriner ne sont pas trop fréquenls et trop impérieux, il serait possible de prévenir cet engagement en apprenant au malade à passer la sonde et lui conseillant de n'uriner que par sa cavité.

Le séjour prolongé des sondes n'est pas sans inconvénient; le moindre est l'irritalion catarrhale de la vessie et l'écoulement urétral. Quelquefois la pression qu'elles déterminent est suivie d'escharres : celte pression est plus forte sur les deux extrémités de la courbure de l'urètre, le col de la vessie et la portion sous-pubicnno du canal ; mais le col, mobile, matelassé par la prostate, n'en éprouve aucune atteinte fâcheuse, tandis que l'origine de la portion membraneuse, embrassée parle ligament sous-pubien, immobile etpeu épais, est contusionnée par cette pression, et, pourrait être frappée de mort dans une certaine étendue.

Les sondes très-souples à courbure naturelle exposent beaucoup moins à cet accident que les sondes un peu dures et droites; elles peuvent même demeurer pendant un temps fort long, lorsqu'un ensemble de circonstances nécessite leur séjour. Ainsi, je donne des soins à un vieillard de quatre-vingt-trois ans , près duquel M. le docteur Baron m'a fait appeler pour une rétention d'urine, causée par Ihypertrophie de la prostate et la

PERJIANENTE I.ENT15.

formation du lobe pathologique; il y a, en outre, contracture spasmodique habituelle des muscles de l'orifice de la portion membraneuse. Quand les sondes se succèdent, le spasme ne se fait pas sentir, mais il se manifeste dès que la sonde est enlevée depuis une heure ou deux, ce qui rend difficile le passage et nécessite l'intervention des mandrins. Comme le cathélérisme , à cause des difficultés qui l'accompagnent, devait, le plus souvent, être fait par moi, et que toutes les migrations de ce vieillard ont lieu de son lit à son canapé, j'ai pris le parti de lui laisser la sonde à demeure : depuis deux ans, il la porte, et elle n'a donné lieu à aucun accident. J'ai soin, je le répète, de choisir des sondes très-souples, fabriquées courbes et de petit calibre. Les cas de cette espèce ne sont pas très-communs ; il vaut évidemment mieux, quand la chose est possible, que les malades introduisent eux-mêmes la sonde et la retirent après avoir vidé la vessie.

Les sondes ont été accusées encore de produire, par la pression de leur bec, le ramollissement, l'ulcération et la perforation de la paroi antérieure de la vessie. Nul doute que cela puisse avoir lieu, surtout si, pour fixer la sonde, on n'a pas soin de mesurer, par l'écoulement de l'urine et sa suspension, la longueur de l urètre et la profondeur à laquelle il convient de l'enfoncer. M. Lallemand, de Montpellier, a cité des exemples de ces perforations, et j'en ai vu un moi-même à l'Hôlel-Dieu sur un malade placé dans le service de Sanson. Je me disposais, sur sa demande, à faire, le jour suivant, l'application de la dépression prostatique, pour tâcher de mettre fin à une rétention d'urine nécessitant depuis longtemps la sonde à demeure, lorsque, dans la nuit, des douleurs se manifestèrent dans l'abdomen avec tant d'atrocité, que le malade se précipita par la fenêtre du second étage ; il fut relevé mourant, et, peu

DILATATION

d'instants après, il expira. On trouva, à l'aulopsie, un épanchemcnt d'urine dans le péritoine, causé par une ulcération de la vessie. Je n'ai pas besoin d'ajouter que j'ai rendu grâce au destin qui m'avait fait différer d'un jour l'application de mon procédé. Nul doute que, pour un observateur éclairé et de bonne foi, il eût été impossible d'y rattacher l'accident; mais combien de gens, pour tout raisonnement, s'en tiennent au post hoc, ergopropter hoc.

La pression constante du bec de la sonde contre un môme point de la paroi de la vessie peut en amener l'ulcération : cela me paraît hors de doute; mais il me paraît évident aussi que l'influence de cette cause a été exagérée ; autrement combien de perforations, les calculs ne produiraient-ils pas, et cependant cela est rare. Je n'ai vu, pour ma part, qu'une seule perforation franche de la vessie par un calcul ; encore n'est-ce pas dans ma pratique, mais dans celle de Sanson qu'il s'est rencontré. Je place ici l'image de cette pierre que m'a donnée l'habile et consciencieux chirurgien que je viens de nommer. Fig. 33,

< Certaines pierres cnchâtonnées produisent, il est vrai, l'ulcération des cellules qu'elles habitent, mais cette ulcération est moins le fait de la pression de la pierre que celui de la stagnation de l'urine et de l'amincissement des parois,

Fig. 33.

PEllMANENTE LENTE.

réduites, en cet endroit, par l'écartement dos fibres mus-' culaires, aux tuniques muqueuse et séreuse. Ce qui le, prouve, c'est le nombre de cellules dont le fond s'ulcère sans qu'il y ait de pierre. D'histoire de la maladie du savant Casaubon, rapportée longuement par Bonnet, dans le Sepulchrum-anatomicum, en fournit un exemple remarquable. Morgagni a montré comment une longue rétention d'urine incomplète, quelle que soit sa cause, peut produire l'écartement des fibres musculaires de la vessie, la hernie de la muqueuse entre ces fibres écartées, son ulcération par l'altération de l'urine, et sa perforation.

M. Mercier a rassemblé, dans un très-bon mémoire, un assez grand nombre d'exemples de ces ulcérations du fond des cellules. Je reviendrai sur ce sujet lorsque je parlerai des désordres que les rétrécissements produisent. Là je placerai des figures représentant diverses perforations spontanées. On en trouvera quelques pages plus loin, au chapitre dans lequel je traiterai du cathétérisme forcé.

Lorsque les sondes demeurent trop longtemps, il se fait quelquefois à l'enlour des incrustations de phosphate ammoniaco-magnésien. Ce dépôt de sels, très-abondant et très-rapide chez quelques malades, dépend tout à la fois de la nature de l'urine, des qualités qu'elle reçoit de la sécrétion rénale, plus souvent de l'état inflammatoire de la vessie.

Application des sondes flexibles à courbure courte et brusque. — Sondes-clefs ou à crochets.

Les grands chirurgiens affectent, en général, d'attacher peu d'importance à la courbure des sondes ; la môme leur sert indifféremment pour vider et pour explorer la vessie : sous leurs mains les difiicullés disparaissent, et l'instrument doit obéir. 11 est vrai qu'avec celle sonde

SONDES CROtlIIUES

unique, cetlc sorte de passe-partout, ils méconnaissent des pierres qu'ils eussent trouvées avec des courbures plus petites. Il est vrai encore qu'ils pratiquent lestement des fausses routes, qu'ils eussent évitées avec des courbes appropriées et plus de lenteur; mais tout cela disparaît dans la masse des opérations. Ces prétendants au sceptre de la chirurgie déplorent l'égarement d'une science qui se perd dans les détails, se surchargeant d hommes et d'instruments spéciaux, et ils répètent avec désespoir : Les grands chirurgiens s'en vont! Cela est vrai ; et ce qu'il y a de plus attristant, c'est qu'ils sont parfois remplacés par des machines. Mais qu'y faire? Se consoler de cette variété d'instruments, si, par leur moyen, la pratique des opérations devient accessible à un plus grand nombre de médecins, et profitable à une masse plus grande de malades éloignés des grands centres de civilisation et des grands théâtres opératoires. En effet, les instruments se vendent, et les qualités du grand chirurgien ne s'achètent pas plus que le dormir. Faciliter les opérations, n'est-ce pas généraliser la pratique de la chirurgie, et pourtant on me reproche de la trop spécialiser!

Une autre cause, encore plus puissante que le morcellement et la spécialité, rend maintenant les grands chirurgiens presque impossibles; c'est la mulliplicilé des bons chirurgiens. A l'empire ont succédé les décornvirs, et la force des choses nous entraîne à la démoci atie. Que les derniers des Césars ne nous accusent donc plus d'être les seules causes d'une situation qu'ils appellent la décadence; situation qui résulte, au contraire, d'un surcroît d'énergie et d'ardeur dont la science profitera, quoi qu'il advienne des hommes.

Mais voilà que, malgré mes belles résolutions , je me laisse emporter dans l'espace. Arrôtons-nous, dégonflons

t^LEXlBLES.

notre ballon, et revenons à notre sujet sans transition, au risque de nous entendre rappeler ces vers de La Fontaine :

Qu'en sort-il souvent ?

Du vent.

En effet, à quoi vient aboutir cet ambitieux exorde? à une forme de sonde bizorre, un crochet, une sorte de béquille... Je conviens que cette entrée en matière s'adapterait mieux à une histoire de la lithotrilie ; mais il est tombé de ma plume à celte place, et je l'y laisse. D'ailleurs, s'il est vrai, comme je le prétends, que certains obstacles, produisant des rétentions d'urine complètes, entraînant, par conséquent, danger de mort, refusent le passage à toutes les sondes ou bougies, quelle que soit la main qui les dirige, et se laissent immédiatement franchir par les sondes flexibles à courbure brusque, retracées dans la fîg. 31 , je n'aurai pas, il me semble, si grand tort de l'y maintenir.

Cotte forme de sonde est applicable à plusieurs condilions dans lesquelles se présentent parfois les obstacles au cours de l'urine, par exemple, quand une bride ferme incomplètement le canal et le déforme; quand une petite pierre est arrêtée derrière une angustie; quand leverwmontunum et la crôte urétrale dC'-

SONDES CROCHUES

veloppés forment une saillie médiane, partageant en deux voies plus ou moins tortueuses la fin du canal ; quand un rétrécissement existe en môme temps qu'une hypertrophie de la prostate avec développement de l'un des lobes latéraux et d'un bourrelet transversal au devant du col de la vessie.

Prenons cette dernière hypothèse, et voyons ce qui doit arriver pour les instruments de diverses formes.

Supposons qu'une sonde droite, ou une sonde à grande courbure, après avoir passé le rétrécissement, arrivent au commencement de la région prostatique : là elles trouvent le canal fortement dévié et elles viennent butter contre la saillie que forme le lobe tuméfié. Si la sonde, bien que flexible, est droite et volumineuse, nul espoir de pouvoir l'incliner latéralement pour lui faire prendre la direction de l'urètre : si elle est métallique, elle pourra peut-être, par un mouvement latéral du bec, s'engager dans le passage et le parcourir en le redressant, mais non sans le violenter, en raison du degré de déviation; si la sonde est flexible, à grande courbure, et que la déviation ne soit pas trop brusque, il ne sera pas impossible que le bec s'y engage ; mais si la déviation est brusque, elle ne pourra que difficilement s'y prôter ; il faut que la courbure de la sonde soit brusque pour la suivre.

Celte courbure brusque doit être en môme temps courte, car la tuméfaction des lobes peut être alterne et dévier l'urètre dans un sens d'abord, puis dans un autre (fig. 34.); il importe donc que la sonde s'incline à droite et à gauche suivant ces inflexions difl'érentes absolument comme font les clefs de certaines serrures modernes que l'on pousse d'abord dans une direction , puis auxquelles on imprime un mouvement de rotation d'un quart de cercle pour continuer de les faire cheminer.

11 faut que cette sonde à courbure courte et brusque

FXEXIBLES.

soit, en outre, flexible; car siles saillies des deux lobes de la prostate sont alternes, elle doit fléchir deux fois pour obéir à celte double déviation tout en continuant d'avancer. Si elleétaiten métal, il faudrait, en admettant que le crochet passât la seconde déviation, que les saillies fussent violemment repoussées à droite et à gauche pour faire à l'instrument un chemin droit. (Voir la fig. Sk.)

Fi g. 5'<.

SONDES CROCHUES

Il faut enfin que la courbure brusque de celte sonde flexible ne se rapproche pourtant pas tout à fait de l'angle droit, parce que cette portion se trouvant, dans sa marche, placée transversalement à la direction de l'urètre, elle lui ferait subir d'avant en arrière une distension douloureuse. Dans la partie mobile , il n'y a point de douleur, point de résistance causée par ce croisement des deux directions ; mais au delà du bulbe il n'en est pas de môme; les portions membraneuse et prostatique ne peuvent pas onduler aussi bien que la région spongieuse, la sonde-clef écarte l'une de l'autre leurs parois antérieure et postérieure, frottant avec son talon sur celle-ci, avec son bec sur celle-là, dans toute la longueur de son trajet, depuis le milieu de la portion membraneuse jusqu'au col de la vessie. (Voy. fig. 35). Lorsque la

FiiJ. 35.

prostate est hypertrophiée et endurcie, elle se prête difficilement à cette distension ; c'est ce qui explique pourquoi les sondes métalliques à courbure courte et brusque, préférables à toutes les autres pour Vexploration de la vessie, comme mon ami Heurteloup et moi l'avons démontré, pourquoi, dis-je, ces sondes métalliques, ont tant de difficulté à pénétrer dans la vessie lorsque la prostate est engorgée. Aussi n'est-ce pas sans une certaine surprise que j'ai vu un médecin, dont les recherches analomopathologiques sur la glande prostate ont été justement remarquées, proposer, comme plus facile et plus sûr, le

l'LliXIltLKS.

calliélérlsiiie avec une sonde courbée à angle presque droit, précisément dans ces cas d'iiypcrlropliie de la prostate.

Dans divers endroits de ses écrits, M. Mercier m'a provoqué à une discussion au sujet de la courbure des sondes exploratrices, et il se plaint de ce que je n'ai pas daigné lui réimulre. Si j'ai gardé le silence, ce n'est certainement pas dédain de ma part, car je fais très-grand cas de ce savant confrère, mais parce que cette réponse me paraissait superflue ; et puis, s'il faut l'avouer, je suis las de discuter, de batailler sans cesse. L'ancien proverbe : Qui terre a, guerre a, l'on peut l'appliquer également aux idées ; et de môme que, par ennui des procès, le propriétaire finit par laisser morceler son champ; de même l'homme inventif, fatigué d'user sa vie en discussions, abandonne la garde de ses propriétés intellectuelles à la mémoire du public et des hommes de science, défenseurs assez insouciants d'ordinaire des travaux d'autrui, à moins qu'ils n'aient besoin de s'en faire des armes contre des rivaux. J'attendais donc l'intervention d'un tiers intéressé dans la discussion, qui se chargeât, pour son compte, de défendre contre M. Mercier ma part d'idées dans la question des sondes à petite courbure. Celte intervention se faisant attendre, et me trouvant amené par mon sujet à traiter de ces sondes, je vais entrer (juelque peu dans la discussion.

La sonde dite recto-curviligne, de M. Hcurteloup, a marqué le premier pas dans cette voie. Cet ingénieux chirurgien avait pris pour base de la courbe de ses sondes le quart ou le cinquième d'un cercle, ayant un pouce et demi de rayon. (V. Principles of lithotrity, pl. IV, et sou explication.) Cette courbe m'ayant paru trop longue et trop ouverte pour tourner librement et plonger dans la vessie, je l'ai raccourcie, diminuée et caraclérisée par la dénomination de sonde à courbure courte ei brusque ; j'ai indiqué ses proportions les plus convenables à la généra-

SONDES cnocuciis

lité des cas, p. SIp, 57 et 58 de mon Traité de tithotripsie, 1836. Cette première sonde exploratrice /Hait destinée à la recherche des calculs et à l'appréciation de leur volume, forme, etc. Habituellement elle peut se mouvoir en cercle dans la vessie ; le bec peut être porté dans le basfond , il peut contourner le col ; mais il n'en est plus de môme quand la prostate engorgée gêne, par une saillie plus ou moins considérable, les mouvements de la sonde.

Pour ce cas, j'ai diminué encore la longueur de la courbure; mais comme alors elle se trouvait souvent trop courte pour plonger dans le bas-fond, j'ai imaginé la sonde à inclinaison, qui, au moyen d'une brisure, d'une articulation en ginglyme, et d'une tige mue par une vis, incline, sous tous les degrés de l'angle, de 0 à 90, l'extrémité de l'instrument sur sa partie droite, ou sa tige, et la fait descendre au fond sans avoir besoin de lui imprimer un mouvement de rotation. (V. 36 bis.) Telle est l'histoire abrégée des sondes exploratrices à courbure courte et brusque. Je la reproduis pour satisfaire au désir de M. Mercier, bien qu'elle soit connue de tous et (in particulier de lui, qui, dans son livre de 1841, s'est attaché à faire la critique de celles que j'emploie, « Personne , en 1836 , « dit-il p. 367, ne connaissait de M. Leroy, pour le dia- « gnostic des tuméfactions de la prostate, que la sonde « à inclinaison, dont j'ai démontré les vices radicaux. »

On voit, par ce passage, qu'avant toute publication de M. Mercier, avant qu'il fût né scientifiquement, avant tout autre, si je ne me trompe, javais conçu l'idée d'explorer la forme du col de la vessie et les saillies de la prostate; que j'avais imaginé et fait exécuter une sonde à petite courbure et à inclinaison, pour y parvenir. Quant aux applications de cette sonde, elles ont eu lieu publiquement dans divers hôpitaux de Paris : à Saint-Antoine, «ous les yeux de M. A. Bérard; à l'Hôtel-Dieu, dans les

l'1-EXlBLMsi,

trois services de J)upuytren, Sansoii et de M. Breschet. Je trouve dans la Gazette médicale 1835, une observation recueillie par un certain M. M..., alors interne à l'Hôtel- J)ieu, dons laquelle est relatée l'histoire d'un malade dont j'explorai le col de la vessie avec une sonde à petite courbure, et que je guéris ensuite d'une rétention d'urine par mon dépresseur prostatique.

Fi'ff. 36. 36 bis. Fig. 37.

SO.XDES fillOGllUES

Sur ce point, pas de discussion possible. Maintenant est- -il vrai que ma sonde soit entachée de vices radicaux? c'est ce que nous allons examiner.

Les fig. 36, montrent ma sonde à inclinaison, dans ses deux positions; dans la fig. 37 on voit la sonde de M. Mercier, coudée à angle presque droit , comme il le dit luimôme.

L'une forme une courbe inclinée uniformément sur la partie droite, suivant un angle de 45°; l'autre, coudée brusquement se compose de deux lignes droites qui se rencontrent sous un angle de75o.

Bien que la courbe de ma sonde ait 15 lignes (34 mill.) de longueur, ou de développement, fig. 38, et que celle de M. Mercier ait seulement 8 lignes (19 millimètres), fig. 39 , cependant l'élévation de la portion courbe sur la portion droite ou la tige, est absolument la môme dans les deux instruments. L'élévation étant la môme, l'écar-

Fig. 38.

tement des parois suivant le diamètre antéro-postérieur des régions musculcuse et membraneuse, semblerait devoir être égal des deux côtés ; mais si l'on rénécliit qu'après