DEUXIÈME CATÉGORIE

RÉTRÉCISSEMENTS QUI LAISSENT PASSER L'DRINE ET n'admettent ni SONDES NI BOUGIES.

Dans divers passages de ce livre, et notamment aux pages 130, 200 et 239, j'ai cherché à expliquer comment il se fait qu'un défilé tortueux puisse laisser filtrer un liquide et ne permette pas le passage d'une sonde ou même d'une bougie très-fine. Les moyens que l'art peut opposer à cette forme d'obstacle sont : 1° la fixation d'une bougie contre la résistance ; 2° l'introduction quotidienne d'une sonde que l'on tient appuyée pendant un temps plus ou moins long contre l'obstacle ; 3" le cathétérisme forcé; 4° l'incision extérieure du rétrécissement; 5° la cautérisation directe.

Comme il n'y a point ici rétention d'urine, et pas d'urgence par conséquent, les méthodes aventureuses de l'incision et du cathétérisme forcé doivent être laissées de côté, ou du moins réservées pour quelques cas exceptionnels.

Pression continue de la bougie contre l'obstacle.

La plupart des chirurgiens ont eu l'occasion de voir sous le contact permanent d'une bougie des rétrécissements se ramollir et lui livrer passage, après un, deux ou trois jours. Si la bougie pouvait être maintenue d'une manière fixe et régulière , il est à croire que ce procédé serait plus efficace encore, mais c'est là le difficile; lorsque la pointe de la bougie engagée dans l'angustie s'y trouve pincée, elle intercepte souvent le passage de l'urine qui la chasse. Lorsqu'elle ne fait qu'appuyer sur l'obstacle, on comprend qu'elle s'en éloigne et se déplace, parla contractilité expultrice des parois de l'urètre et par son élasticité, dès que la main du chirurgien ou celle

du malade cesse de presser sur elle ; pour remplacer celte action, qui ne peut Être durable ni même égale, j'ai imaginé de faire usage d'un léger ressort en spirale, ou d'adapter à l'extrémité de la bougie une petite boule de plomb pesant seulement quelques grammes. Voici comment je procède : une sonde légèrement courbe, ouverte à ses deux bouts, est introduite jusqu'à l'obstacle et fixée par des cordons, soit à des sous-cuisses, soit à un suspensoir. Dans sa cavilé j'insinue la bougie ordinairement conique: lorsqu'elle a pénétré jusqu'à l'obstacle , une portion dépasse la partie externe du tube ; cette portion, assez résistante pour supporter un léger poids, est passée dans une petite boule de plomb que l'on fixe à 1 ou 2 centimètres au-dessus du tube, soit avec une vis qui la traverse, ou tout simplement avec un fil ou un cordon noué sur la bougie, pour former un bourrelet qui empêche la boule de glisser; lorsque, par le fait de l'engagement de la bougie dans le rétrécissement, la boule est descendue et appuie sur le tube, on la remonte d'un ou deux centimètres, pour que son action recommence : la bougie étant soutenue de tous côtés et dirigée par le tube ne peut ni se reployer ni dévier ; un cerceau empôche les couvertures du lit de venir poser sur l'appareil. Il me semble que ce moyen de pression est aussi simple que rationnel ; pourtant, il a été l'objet de critiques exagérées de la part de M. Civiale : « Il serait dangereux, est-il dit page 217, de suivre les préceptes tracés par quelques chirurgiens qui veulent qu'on exerce une pression soutenue en appliquant foriement (ce mot est ajouté par M. Civiale pour le besoin de sa cause) une bougie dure (autre addition) contre l'obstacle pendant des jours entiers; qui ont même proposé des appareils dans lesquels, tantôt des ressorts, tantôt des poids sont destinés à pousser la bougie d'une manière continue. L'auteur de cette dernière modification du procédé dit avoir réussi, par

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son secours, à frayer une route aux sondes dans des cas où la rétention était telle que la ponction de la vessie paraissait seule capable de sauver le malade. »

Ma pensée est, comme on peut le voir, malicieusement altérée dans cette dernière phrase ; mais cette malice est, comme l'on dit vulgairement, cousue de fil trop blanc pour que personne s'y laisse prendre. Il est évident que cette pression douce, exercée pendant plusieurs jours, n'est pas applicable aux cas de rétentions complètes d'urine, et que je n'ai pas, grâce à Dieu, la dose d'inadvertance et de bêtise dont il faudrait être affligé pour la proposer. Je n'aurais même jamais cru, avant de lire ce passage, que la supposition d'une telle méprise pût entrer dans la tête d'un médecin.

M. Civiale, au surplus, n'a jamais pu prendre sur lui d'exprimer un éloge pour l'un de ses émules, et s'il y était contraint, il le ferait de manière à rappeler ces vers :

On croirait voir le diable

Que Dieu force à louer ses saints.

Sans tenir compte, moi qui suis loin d'être un saint, du blâme exprimé par mon confrère, qui n'est pas le diable, je persiste à dire que j'ai retiré d'excellents effets de cette pression douce et soutenue, exercée, comme je viens de le dire, et je la recommande avec conviction. 11 est superflu d'ajouter que les bougies de cire ne sauraient convenir pour cet usage, et qu'il faut employer des bougies de gomme qui ne se ramollissent pas au point de perdre toute consistance comme les premières.

La confiance dans l'emploi de ce moyen ne doit cependant pas aller au delà d'une semaine, etsi dans ce laps de temps la bougie n'a pas franchi l'obstacle , il convient d'y renoncer pour avoir recours à un autre procédé.

La bougie ainsi appliquée contre un rétrécissement dur

et tortueux, non-seulement l'enlr'ouvre, le dilate et le redresse par une pression mécanique, mais encore elle excite dans le tissu induré un travail résolutoire qui se produit tout à la fois par ramollissement, exsudation de muco-pus et résorption interstitielle.

Pression contre l'obstacle exercée chaque jour avec une sonde.

Cette manœuvre n'entraînant pas le séjour au lit, ni même la suspension des occupations habituelles du malade, peut être continuée bien plus longtemps que la précédente. Chaque jour on l'exerce pendant un quart d'heure à une demi-heure, soit avec une bougie, soit avec une sonde; j'ai l'habitude, après chaque séance, lorsque je retise la sonde, de présenter une petite bougie et de faire quelques tentatives d'introduction , car c'est plus particulièrement dans cet instant que l'on parvient à la faire pénétrer. Pour réussir, il faut de la persévérance et de la patience de la part du chirurgien, de la confiance de la part du malade ; car venir chaque jour s'arrêter sur le même point pendant des semaines, sans aucun progrès apparent, est bien fait pour faire perdre patience et confiance ; mais le jour vient où l'on s'applaudit d'avoir conservé l'une et l'autre: c'est ce que prouve le fait suivant :

— M. V... fut débarrassé, il y a une quinzaine d'années, par la lithotritie d'une pierre que contenait sa vessie. M. Roux pratiqua cette opération ; des fragments assez volumineux s'engagèrent à plusieurs reprises dans l urètre et y séjournèrent assez longtemps, particulièrement à la courbure, en arrière du bulbe. M. V... guéritde la pierre, et pendant sept ou huit ans, il urina assez librement ; mais ensuite le jet diminua, se supprima, un catarrhe de vessie très-abondant survint; le malade, homme très-optimiste à l'endroit de sa santé, ne s'en inquiéta que médiocrement; pourtant, sa famille fit prévenir M. Houx, au mois

CONTRE LES UÉTUÉCISSES1IÎNÏ9. 369

d'avril 1844; cet habile et justement célèbre chirurgien essaya vainement de passer une bougie, puis une sonde, et les choses en restèrent là. Cependant, la difficulté de l'expulsion de l'urine augmentait , la vessie ne se vidait plus; le catarrhe devint purulent, le renouvellement fréquent de la miction privait M. V... de sommeil et causait l'altération de la santé. Un écoulement avait lieu par l'urètre en telle abondance que, chaque jour, plusieurs mouchoirs en étaient baignés. Ce fut dans de telles circonstances que l'on m'appela , M. Roux étant probablement absent de Paris. J'explorai l urètre en présence de M. le docteur Lehelloco ; la sonde pénétra sans difficulté jusqu'à six pouces , mais là elle rencontra une résistance qui lui ferma le passage; des bougies de plus en plus petites eurent un semblable sort, la bougie tortillée échoua également : il en fut de môme les jours suivants. Je songeai à la cautérisation directe, avec laquelle j'ai obtenu des succès remarquables, comme je le dirai tout à l'heure ; j'en parlai môme au médecin du malade. Cependant j'hésitais, à cause de l'abondance du suintement, qui aurait détruit l'effet du caustique ; je ne pouvais môme pas songer à éponger et essuyer le fond du canal pour prévenir la diffusion du nitrate d'argent, car la pression exercée sur l'obstacle par une petite sonde d'argent donnait immédiatement lieu à l'écoulement abondant et continu d'un pus véritable, retenu probablement et accumulé en arrière du rétrécissement. Je pris le parti d'introduire chaque jour une petite sonde d'argent , et de la tenir appuyée contre l'obstacle pendant un quart d'heure à une demi-heure, après quoi je présentais une petite bougie conique : au bout de cinq applications, je sentis qu'elle s'engageait dans la stricture et que sa pointe y était pincée ; alors, je la laissai une heure ainsi, ou plutôt jusqu'à ce que la prochaine envie d'uriner vînt la chasser. Cette manœuvre, qui ne fatiguait nuUc-

ment M. V..., ayant été renouvelée dix-sept jours desuite, la bougie pénétra sans difficulté jusqu'à la vessie le dixhuitième : je la fixai à demeure, et au bout de vingt-quatre heures, il me fut possible de lui substituer une petite sonde. A partir de ce moment, nous fûmes maîtres du terrain ; toutes les douze heures, nous gagnâmes 1 millim., et le quatrième jour, Turètre admettait 7 li2 millim.

Au moment où j'avais pu faire franchir la première bougie, j'avais senti un grattement assez significatif pour me donner l'assurance qu'un gravier existait en arrière du rétrécissement, ou plutôt, comme il arrive d'ordinaire, entre deux rétrécissements ; en effet, il fut entraîné après la troisième sonde. Cette circonstance, jointe à la persistance du catarrhe après la dilatation, me fit supposer l'existence d'un calcul dans la vessie, et en effet, j'en rencontrai un petit dont je fis l'extraction, après l'avoir écrasé avec le brise-pierre à cuiller; l'écoulement urétral se supprima, malgré son abondance, dès que la dilatation fut complète. Pour la maintenir, des bougies de gros calibre furent introduites une demi-heure à une heure pendant quinze jours.

M. V... m'a offert une particularité peu rare el qu'il est important de noter, c'est une néphrite survenue à la suite de l'évacuation plus complète de la vessie, et par suite des cavités du rein dans lesquelles l'urine cesse de stagner; cette soustraction d'une cause d'inOammation semblerait devoir toujours être favorable , et pourtant l'ébranlement qui résulte de cette nouvelle manière d'être fait passer quelquefois l'irritation de la muqueuse des calices et du bassinet à la substance corticale , ce qui est toujours grave. Les rétentions incomplètes d'urine produites par la déformation de la prostate et le développement du lobe pathologique donnent lieu plus souvent à ces phénomènes que celles dont les angusties sont la cause, parce que les

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premières sont ordinairement plus graves et plus longtemps inconnues. Je reviendrai sur cet important sujet.

Cautérisation directe ou d'avant en arrière.

Nous avons vu dans l'histoire du traitement, p. 149, qu'Ambroise Paré pratiquait parfois cette méthode avec ses bougies embouties d'une pâte escarotique; que Loiscau se servaitd'un tube ouvertàses deux extrémités pour faire arriver le caustique sur l'obstacle ; que Wiseman , François Roncali, puis plus tard Hunter, firent usage d'un porte-crayon, recouvert d'une gaine, auquel Évrard Home substitua la bougie armée qui succomba sous les attaques motivées de Ducamp et de ses continuateurs. Mais ce ne fut pas seulement sur le procédé de Home que frappa la réprobation, la méthode elle-même en fut atteinte, et aujourd'hui chacun se croit obligé de déverser un blâme sur la cautérisation directe. Le coup de pied de M. Civiale ne pouvait lui manquer, aussi s'est-il acharné contre elle en plusieurs endroits : « La cautérisation d'avant en arrière, « dit-il p. 278, n'en demeure pas moins chargée d'incon- « vénients propres à elle seule... » Et à la page 295 : « Ce « procédé (l'application d'avant en arrière) trop évidem- « ment mauvais pour qu'on puisse hésiter à le rejeter... >v

Je conçois que dans le cas où la coarclation livre passage aux instruments, alors que l'on peut choisir, non-seulement entre les divers modes d'application des caustiques, mais entre les différentes méthodes de traitement, je conçois, dis-je, que la cautérisation directe ne se présente pas sous les couleurs les plus favorables, et que l'exemple de Hunter et de Home, qui l'employaient comme méthode générale, ne soit pas suivi. Mais il n'en est plus de môme lorsque le rétrécissement, perméable encore à l'urine, est infranchissable pour les bougies, les sondes et les instruments, lorsque la pression soutenue, exercée par une bougie

OU une sonde, comnre nous l'avons dit tout à l'heure, est demeurée inefficace ; alors le choix n'existe plus qu'entre le calhétérisme forcé, l'incision extérieure, la ponction de la vessie et la cautérisation d'avant en arrière; or, entre ces quatre méthodes, je donne sans hésitation la préférence à la dernière, et je crois que beaucoup de médecins seront de mon avis.

Cependant la cautérisation directe doit être faite suivant certaines conditions pour être exempte des dangers qu'on lui attribue, et pour qu'elle ait chance de réussite. Il faut qu'elle attaque bien cenlralcment et de front l'obstacle, laissant intactes les autres parties de l'urètre, double effet que ne produit ni la bougie armée qui cautérise toute la longueur du canal en avant des rétrécissements, ni le porte- crayon à gaîne de Wiseman et Hunter, lequel, rigide et presque droit, agit plus particulièrement par sa direction naturelle sur le fond du bulbe et la paroi inférieure de l'urètre. Aucun instrument ne remplissant les conditions voulues, j'ai fait exécuter celui que l'on voit représenté dans les fig. 70-71-72. Il est courbe parce que la plupart des angusties sont, comme nous l'avons dit, situées à la courbure de l'urètre et au-dessus de l'excavation du bulbe ; il est flexible pour ne pas violenter le canal; il est aussi volumineux que l'urètre peut l'admettre, afin que le caustique agisse sur le centre de l'obstacle et ne puisse pas dévier : peu importe avec cette dernière condition, que la saillie des tissus par laquelle le canal est rétréci soit circulaire ou latérale; est-elle circulaire? l'ouverture se trouvera élargie uniformément ; est-elle latérale? le tissu exubérant se présente à l'action du caustique qui le détruit.

Le porte-caustique direct est formé d'un tube en gomme M, fig. 70, à courbure fixe, aux deux extrémités duquel sont des vkollès, l'une externe en argent, l'autre urétrale en platine. Un obturateur R K, fig. 71, sert à boucher l'ouverture

ou d'avant en AimiÈRE. 373

du tube pendant qu'il chemine dans la partie de l'urètre antérieure au rétrécissement. Le tube étant arrivé à l'obstacle, on retire l'obturateur, et, à sa place, on introduit le caustique. Il est contenu dans une sorte de cupule en platinée, fig. 72, portée par une tige dont une portion Tormée des mailles d'une chaîne à la Vaucanson v, a toute la flexibilité

Fig. 70. FIg. 7). Fig. 72.

désirable pour ne point changer la direction du tube conducteur. Cette cupule se charge en l'approchant d'une bougie, et laissant tomber dans sa cavité une, deux ou trois gouttes de nitrate d'argent au moment où ce sel entre en fusion ; l'on s'assure, avant de l'introduire dans le tube, qu'il adhère fortement à la capsule. Je me sers autantque possible de portecaustiques volumineux, et je viens d'en dire la raison ; si pourtant l'étroitesse du méat urinaire, si un rétrécissement dans la portion spongieuse, s'opposent à son passage, je dilate l'un et je débride l'autre. Toutefois, il arrive que la dureté du tissu de ces premières angusties, ou bien que la sensibilité du malade ne permettent pas d'obtenir un élargissement suffisant pour faire arriver jusqu'à l'obstacle un gros portecaustique, et qu'il faille en employer d'une moindre dimension : il importe alors de bien se rappeler la position du rétrécissement relativement à la direction naturelle de l'urètre, et de diriger le caustique sur le centre de l'angustic.

J'ai dans maint endroit montré ma répugnance pour la cautérisation dans la portion spongieuse et érectile de l'urètre, à cause de la dégénérescence fibreuse accompagnée de turgescence qu'elle y produit presque toujours ; toutefois, lorsque les choses en sont arrivées au point où nous les prenons en ce moment, lorsque l'urètre est fermé pour les bougies les plus déliées, lorsque le tissu fibreux existe déjà, et que par conséquent on n'a pas à craindre de le produire, il ne serait pas déraisonnable de chercher à rétablir le passage par la cautérisation directe môme dans la région spongieuse ; toutefois le cas est rare, car dans cette région on voit rarement ces déviations brusques en zigzag, formées par des sallies alternes qui laissent filtrer l'urine et refusent le passage aux bougies; le resserrement s'y produit presque toujours uniformément et circulairement : aussi lorsque les bougies capillaires ne peuvent le franchir, il est rare qu'il n'y ait pas rétention d urine.

ou D'AVANT EN AKflÏKRE, 3T8

La cautérisation directe peut se pratiquer dans la région spongieuse avec l'un des instruments courbes représentés plus haut, car leur élasticité permet que leur courbure s'efface. Lorsque l'urètre est le siège d'un écoulement, il faut, avant de présenter le caustique, introduire jusqu'à l'obstacle, à travers la canule conductrice, un petit morceau d'éponge fixé sur une tige en baleine ou une bougie comme je l'ai figuré p. 100 : seulement la boule terminale qui sert à retenir l'éponge doit être beaucoup plus petite, en sorte qu'elle puisse se cacher pour ainsi dire dans son épaisseur.

Joignons maintenant les exemples aux préceptes.

— M. K. . . , négociant à Marseille, vint me consulter en 1832 pour un rétrécissement dont l'origine remontait à une vingtaine d'années; plusieurs chirurgiens à Marseille, à Lyon, à Paris, avaient tenté de passer des sondes et desbougies sansy pouvoir parvenir; je ne fus pas plus heureux dans plusieurs essais : je pris alors le parti de fixer une bougie en contact avec l'obstacle, situé à 16 centimètres de profondeur; je me servis d'une petite boule de plomb pour exercer une pression soutenue comme je l'ai indiqué plus haut : au bout de quinze jours, n'ayant fait aucun progrès, je discontinuai l'emploi de ce moyen, et je pratiquai la cautérisation directe avec un porte-caustique anterograde , fig. 70 dfe 7 1/2 millimètres de diamètre. Trois applications furent faites à quatre jours de distance l'un de l'autre. Lorsque pour la quatrième fois je présentai l'instrument, je n'éprouvai qu'une résistance légère, puis je le sentis immédiatement franchir et parvenir jusqu'à la vessie ; des bougies de 7 millimètres furent ensuite introduites chaque jour pendant une demi-heure pour assurer la dilatation , qui s'est maintenue le reste de la vie. M. K... est mort d'une affection du cœur en 1837 ou 18.38.

— M. X..., des environs de Sedan, vint à Paris en l88(5, pour réclamer mes soins au sujet d'un rétrécissement ro-

belle, contre lequel, pendant deux ans, avaient été pratiquées par d'habiles chirurgiens de nombreuses tentatives de cathétérisme. L'un d'eux môme exprimait, dans une consultation qui me fut remise, la crainte d'avoir fait une fausse route, crainte heureusement sans fondement. Je présentai une petite bougie qui fut arrêtée entre 15 et 16 cenlimètres de profondeur, je cherchai à la diriger au moyen du conducteur d'Arnott et de Ducamp , je la tortillai sous différentes formes sans pouvoir l'insinuer dans l'angustie, je tins plusieurs jours de suite une petite sonde métallique, pendant une demi-heure, appuyée contre l'obstacle; j'y fixai une bougie la nuit ; le tout en vain. Sur la demande d'un membre de l'académie, qui mettait en doute la réalité des obstacles perméables pour l'urine, infranchissables pour les sondes et les bougies, je priai M. Pasquierflls, puis M. A. Bérard d'essayer le cathétérisme : tous deux apportèrent à cette tentative le temps , le soin et la variété de sondes et de bougies qu'ils jugèrent convenables pour réussir, mais ils ne purent parvenir à franchir l'obstacle ; la pointe môme des bougies les plus fines ne s'y engageait pas. J'eus alors recours à la cautérisation d'avant en arrière, après toutefois que j'eus dilaté trois points angustiés, situés au-devant du principal obstacle, lesquels m'auraient empêché de l'aborder avec un porte-caustique de gros calibre. Dix cautérisations furent nécessaires pour désobstruer le passage. Après quoi une sonde en gomme de 7 millimètres et demi pénétra d'emblée dans la vessie ; j'envoyai M. X... chez M. A. Bérard , pour qu'il pût constater ce résultat. Au bout d'un mois l'urètre avait conservé toute l'ampleur que le traitement lui avait donnée. M. X... retourna dans son pays et je n'entendis plus parler de lui.

— M. P..., de Cambrai, officier de cavalerie en retraite, avait eu depuis deux ans plusieurs rétentions passagères d'urine, causées par un rétrécissement situé à la courbure

ou d'avant en AnniÈRE. 377

de l'urètre. Des essais infructueux avaient été faits pour le franchir. Le malade vint me consulter au mois de septembre 1838. Après avoir présenté diverses sondes et bougies à plusieurs reprises, sans pouvoir môme parvenir à engager leurs pointes dans la stricture ; après avoir tenu deux fois pendant une heure une grosse sonde d'étain fortement appuyée contre l'obstacle, je me décidai à me frayer une route au moyen de la cautérisation directe : déjà une application avait eu lieu, et j'allais faire la seconde, lorsque je reçus la visite de M. Mayor de Lausanne. Je demandai à M. P... de permettre que mon habile et ingénieux confrère jugeât par lui-môme du degré de résistance, ce à quoi il consentit volontiers; mais il n'en fut pas de même de la proposition que lui fit M. Mayor de vaincre l'obstacle avec une grosse sonde d'étain, comme j'avais tenté de le faire, mais en employant beaucoup plus de force et des sondes sans alliage de plomb, pour qu'elles eussent plus de fermeté. Nous continuâmes donc la cautérisation d'avant en arrière, et lorsque je présentai pour la cinquième fois le porte-caustique, garni de son conducteur ou obturateur, il fila d'emblée jusqu'à la vessie; de grosses bougies introduites une heure chaque jour pendant une semaine complétèrent la dilatation. J'ai eu l'année dernière des nouvelles de M. P...; la miction continue de se faire d'une manière normale.

— M. A... Première gonorrhée à 20 ans, a duré un an, pas d'injections, point de diminution du jet; deuxième à 23 ans, dure 3 années, pas d'injections; jet assez fort. A 29 ans, s'il faut en croire le malade, survient subitement une rétention durine qui, après 24 lieures, cède aux bains de siège; à partir de ce moment le jet diminue; à 31 ans, seconde rétention d'urine, bains de siège, lait d'amandes ; cessation après 24 heures; à 32 ans, troisième gonorrhée très-forte qui persiste 2 ans, suivie d'un suintement ; injections qui ne suppriment pas complètement la

378 lUUTÉRISATION DIRECTE

gonorrhée; à 33 ans, rétention d'urine, tentative decathétérisme faite par un chirurgien avec des bougies de cire qui ne peuvent pénétrer; demi-bains, orgeat; rétablissement de la miction; état stationnaire jusqu'à l'âge de 56 ans; alors danslebutdesupprimer complètement l'écoulement, M. A... prend des capsules de copahu et il en pousse la dose jusqu'à 40 par jour; ellesproduisent une grande constipation; le malade tombe dans un état adynamique pour lequel M. le docteur Pillot donne des soins que couronne le succès. La convalescence est entravée par des accès de fièvre intermittente pour lesquels le sulfate de quinine est administré; ils durent 18 mois.

Pendant ce temps, à la difTiculté d'uriner toujours trèsgrande se joint une incontinence habituelle d'urine. C'est dans cet état que, pressé par M. Pillot, M. A... vient me consulter, au mois de juin 18451.. La bougie rencontre à 15 millimètres un obstacle dur résistant qui obstrue transversalement l'urètre. Aucune bougie ne passe, même les bougies capillaires tortillées de diverses manières ; les tentatives dix fois répétées les jours suivants sont également infructueuses; la pression modérée d'une sonde métallique appuyée assez fortement contre l'obstacle pendant un quart d'heure ne parvient pas à le franchir ; un accès de fièvre intermittente force de suspendre pendant 15 jours.

Cautérisation directe avec le nitrate d'argent; dès la première, écoulement un peu plus facile, cessation de l'incontinence, dix applications sont faites à quatre jours d'intervalle l'une de l'autre. Les occupations de M. A... le forcent encore de suspendre pendant un mois ; après ce temps l'incontinence d'urine reparaît, le malade est pris de fièvre, le testicule se gonfle, un abcès se forme dans le scrotum, j'en fais l'ouverture, il est fermé au bout de quatre jours ; quinze jours plus tard un autre abcès se montre au périnée, il est plus étendu que le premier; je l'ouvre, et le pus

ou d'avant en AnniisBE.

s'échappe mêlé d'urino. La formation de ces deux abcès m'engage à hâter la désobstruction de l'urètre ; une onzième application de caustique a lieu : quatre jours après je présente une bougie très-fine qui passe sans dilTicuIté; elle est suivie à l'instant d'une autre plus grosse, et en quelques minutes j'arrive à faire pénétrer 2 millim. 1/2. Le lendemain 2, 3, 3 1/2 ; l'urine coule par jet ce qui n'avait plus lieu depuis nombre d'années , il n'en passe plus une seule goutte par la plaie du périnée qui s'est fermée; le troisième jour l'urètre admet 2, 3, 4 millim.; nous nous maintenons à ce degré : aujourd'hui la miction se fait librement, la figure pâle, altérée, se colore, et la santé se rétablit. Lorsque les occupations de M. A... le lui permettront, je me propose de consacrer une huitaine de jours à la dilatation permanente pour ramollir des callosités persistantes et compléter l'élargissement du canal.

J'ai relaté, page 71, un exemple remarquable de route frayée par la cautérisation directe à travers un tissu inodulaire oblitérant l'urètre au point que la totalité de l'urine passait par une ouverture fîstuleuse située en avant de la cuisse.

Certains rétrécissements fibreux acquièrent un tel degré de dureté, ils deviennent si calleux, si secs, si racornis, que le nitrate d'argent a de la peine à y mordre et ne produit que des effets superficiels et insuffisants. Quelques chirurgiens, Wathely d'abord, et tout récemment M. Courtenay, ont tenté de substituer à ce sel la potasse caustique, douée non-seulement d'une puissance escarotique, mais encore, suivant ces médecins, d'une action modificatrice de la sensibilité, supérieure à celle du nitrate d'argent. Je n'ai pas personnellement d'idée fixe sur les effets de la potasse caustique ,' et je n'ai point de raisons pour les mettre en doute, mais comme son éloge était resté sans

écho pendant un assez grand nombre d'années, je supposai son efficacité moindre qu'on ne l'avait crue, et je songeai à une autre substance encore plus active, je veux parler du caustique de Vienne. L'on peut voir, dans l'observation suivante, le parti que j'en ai tiré; je laisse M. Piégu raconter la première partie des faits tels qu'il les a observés et recueillis à ma consultation du bureau central.

— «Thérard (Auguste), jardinier, demeurant à Vanvres, âgé de quarante-neuf ans, était militaire en 1809, lorsqu'il contracta une première urétrite qui fut intense et pour laquelle il entra au Val-de-Grâce. Le médecin lui ordonna le copahu à doses assez fortes et seconda en môme temps son effet à l'intérieur par des injections astringentes avec une liqueur qui semble avoir été de l'eau de Goulard. Les phénomènes inflammatoires les plus gônanls disparurent bien un peu, mais l'écoulement persista avec une douleur assez vive pendant l'émission de l'urine. Au bout de trois semaines, il existait encore un peu d'écoulement dont la matière, jaunâtre , tachait la chemise et précédait toujours les premières gouttes d'urine. Thérard sortit cependant de l'hôpital, et, retenu quelque temps par son écoulement, il ne vit point de femmes, mais en 1820 il contracta une nouvelle blennorrhagie pour laquelle cette fois, à cause de sa moindre intensité, il ne jugea pas à propos de consulter le chirurgien du régiment. 11 se soumit de lui-môme au traitement qu'on lui avait fait subir au Val-dc-Grâce, et au bout d'un mois il était revenu à n'avoir plus que quelques gouttes d'écoulement qui se manifestaient surtout le matin et sortaient avec les urines qu'elles précédaient. — La maladie avait rendu T... plus modéré dans ses désiis ; aussi ne s'exposa-t-il plus de longtemps à en contracter d'autres • il se maria et remplit ses devoirs matrim.oniaux sans jamais remarquer le moindre retour d'écoulement jusqu'en 1837. A cette époque.

ou d'avant en arrière.

à la suite d'excès, son attention fut attirée sur le jet de l'urine par une légère douleur qu'il commença à ressentir d'habitude au moment d'uriner; il ne pissait plus à plein canal comme autrefois et le jet était tortillé. Thérard considéra ces phénomènes comme un léger inconvénient qui se dissiperait à la longue, et il ne s'en occupa pas davantage. Mais loin de diminuer, les douleurs ne firent qu'augmenter encore, et les émissions étaient en môme temps et moins longues et plus fréquentes. — C'est alors qu'il alla consulter un médecin. Celui-ci ayant reconnu la présence d'un rétrécissement passa des sondes dans le canal (il y a de cela deux ans environ), monta successivement de numéros moins gros à des numéros plus volumineux etarriva enfin à donner à l'urètre son calibre normal. On laissait les sondes à demeure dans le canal. Une inflammation violente existait lorsque le rétrécissement eut cédé à la dilatation, l'on ne pensa point à y remédier, et le malade, abandonné à lui-môme, resta ainsi sans soins, comptant, d'après l'assurance dont on l'avait bercé , que l'irritation du canal disparaîtrait d'elle-même et que sa guérison complète se ferait peu attendre. Mais il n'en fut point ainsi. L'irritation persista, le rétrécissement revint, et le malade se présenta à la consultation de M. Leroy-d'ÉtioUes dans l'état suivant :

« L'émission de l'urine se fait encore, mais elle se renouvelle fréquemment ; elle est accompagnée parfois d'une douleur cuisante vers le col de la vessie. Le jet, tortillé, n'est pas plus gros qu'une épingle, et les dernières gouttes ne peuvent jamais être projetées. Un écoulement habituel de mucosités jaunâtres laisse sur la chemise des taches assez étendues et mêlées ordinairement de quelques gouttes d'urine qui ont échappé à l'effort de contraction de la vessie et de l'urètre.

a Une sonde de moyen calibre est introduite dans le canal

et arrive sans difficulté jusqu'à la région membraneuse ; mais là elle rencontre un obstacle qui oppose une résistance permanente. Une bougie de petit calibre est introduite à sa place et arrêtée comme elle ; on lui substitue une bougie tout à fait capillaire. Celle-ci est également arrêtée par le rétrécissement; mais au bout de quelques minutes de tentatives, M. Leroy parvient cependant à enfiler le rétrécissement et à pénétrer sans autres obstacles jusque dans la vessie. Seulement la bougie signale son passage dans la portion prostatique par une légère douleur. Cette bougie est maintenue dans le canal pendant huit minutes environ, puis on le retire pour la remplacer par une autre un peu plus volumineuse ; mais toutes les tentatives à cet effet sont inutiles; on essaye de la remettre en place; môme résultat. Le canal, irrité par sa présence, s'est contracté, il faut renoncer à toute autre tentative ce jour-là. On ne prescrit au malade que des tisanes émollientes et rafraîchissantes.

« Deuxième séance. — Le malade croit avoir uriné plus librement et avec moins de douleur, ce qui paraît un effet de son imagination , car la bougie la plus fine qui avait été introduite l'avant-veille ne peut plus être admise dans le rétrécissement quelque précaution qu'on prenne. Après de longues et inutiles tentatives, on se résout à employer la cautérisation directe. Le porte-caustique est introduit et maintenu appliqué pendant dix minutes. Le nitrate d'argent a été dissous en presque totalité, et on peut espérer quelque résultat avantageux.

c( Troisième séance. — Une douleur légère a suivi l'application du nitrate d'argent et provoqué une émission plus fréquente des urines. Le malade la croit également plus facile. Même état du reste. Nouvelle cautérisation.

« Qua^ncme séance.— L'application du caustique n'a point procuré de douleurs ni de cuissons. Même sensation d'à-

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mélioration de la part du malade. La bougie capillaire, qui avaitdéjàpénétré.estprésenlée de nouveau; mais, après plus d'un quart d'heure d'essais infructueux, il faut encore renoncer à l'espoir de l'introduire et d'agir par la dilatation. Du reste, le cas paraît devoir être favorable à la cautérisation, quoique jusqu'à présent il se soit montré réfractaire. Le rétrécissement semble formé par une bridç forte et dure comme les rétrécissements calleux. Nouvelle cautérisation de dix minutes environ-

(.(.Cinquième séance. — Aucun résultat avantageux. Impossibilité de passer la bougie ; môme état des urines et du jet. Nouvelle cautérisation; môme insuccès.

« Pendant plus de six semaines que le malade vint régulièrement à la consultation, il fut impossible de dépasser Tobstacle. La cautérisation fut appliquée quinze à dixhuit fois sans que jamais il fût possible de faire pénétrer la bougie capillaire, qu'on était parvenu à introduire la première fois. On employait cependant concurremment la dilatation au-devant de l'obstacle ; les sondes de gros calibre circulaient librement dans la portion antérieure de l'urètre. Tout ce qu'on avait gagné, c'était la diminution de l'état inflammatoire chronique de la muqueuse; la miction se faisait depuis, sinon avecvfacilité, du moins sans la moindre douleur. Quelques parcelles de caustique en pénétrant à travers le rétrécissement et en se fixant sur la portion prostatique du canal auraient-elles produit ce résultat?

ce D'un autre côté, pourquoi ce rétrécissement, qui semblait devoir céder à la cautérisation, se montra-t-il si rebelle? Ne serait-ce point aux longues courses que le malade était obligé de faire à pied pour venir de chez lui à la consultation, et aux travaux du jardinage, etc., qu'il faudrait en attribuer la cause? La rigueur de la saison l'ayant empêché quelque temps de revenir au bureau central, je l'ai perdu do vue. »

M. Piégu ayant 6té nommé interne à la fin de 1840 discontinua de suivre ma consultation pour les maladies des voies urinaireg, il ne fut donc pas témoin de la fin du traitement que je vais raconter.

Après quelques mois d'absence, Thérard se présenta de nouveau au bureau central ; l'obstacle était tout aussi infranchissable pour les bougies qu'auparavant. L'inutilité de la cautérisation avec la pierre infernale me donnait peu d'espoir de réussir par la persistance dans son emploi, je songeai au caustique de Vienne, et, après quelque hésitation causée par la crainte d'une action trop énergique et trop étendue, j'en porlai sur l'obstacle une parcelle introduite dans la cupule du porte-caustique , ayant grand soin d'éponger les mucosités et de tenir le tube externe fortement appuyé contre le rétrécissement pour prévenir la diffusion latérale. La sensation produite par son contact sur le tissu exubérant fut moins vive que je ne m'y attendais : la réaction inllammatoire fut un peu plus forte qu'après les applications du nitrate d'argent; sans fièvre néanmoins. Le lendemain et le surlendemain l'écoulement de l'urine se faisait avec plus de difficulté ; mais il ne se supprima pas, et le sixième jour après l'application du caustique le jet se montra tout d'un coup plus plein et plus libre; je présentai une sonde en gomme de deux millimètres qui pénétra sans encombre jusqu'à la vessie. La dilatation fut portée dans les séances suivantes à six millimètres. Thérard cessa de venir au bureau central ; il devra passer tous les quinze jours une ou deux bougies pour maintenir le canal au degré d'élargissement obtenu.

Un tel résultat est sans doute un motif suffisant pour autoriser l'application du caustique de Vienne à la cure de certains rétrécissements réfractaires à tous les autres moyens. Toutefois je recommande d'y apporter une grande précaution, car son action corrosive est, comme l'on sait,

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profonde el rnpide; je ne voudrais pas que mon cxempla inconsidérément suivi fit courir des dangers et causât des accidents.