FOURNIER

Lorsque M. B... arriva à Paris, il était dans de telles conditions que je crus devoir tout d'abord demander une consultation pour aviser et partager la responsabilité d'un cas aussi grave. M. Marjolin se réunit à moi : voici le résultat de notre examen : catarrhe vésical tellement intense que l'urine avait la consistance d'un sirop épais; une petite sonde introduite dans la vessie amenait une cuillerée à café d'urine claire, puis elle s'emplissait de mucosités fllantes qui s'écoulaient et tombaient avec une extrême lenteur. La sonde retirée, nettoyée et réintroduite, s'engouait immédiatement de la même manière. La vessie ne se vidait que du tiers du liquide contenu, en sorte que les besoins d'uriner se renouvelaient tous les quarts d'heure avec de grands efforts. Il y avait fièvre continue avec des exacerbations, maigreur, affaiblissement général, faciès altéré, et par dessus tout cela, ainsi que l'avait très-bien diagnostiqué M. Fournier, il existait un calcul dans la vessie.

Il fut convenu que, si la chose se pouvait, on augmenterait rapidement le calibre des sondes afin d'arriver à en placer une qui fut assez grosse pour entraîner les mucosités épaisses dont la vessie était engouée , puis que l'on s'occuperait de la pierre , quand le passage d'un instrument et la sortie des débris serait possible. Je me mis à l'œuvre, mais le rétrécissement était fort dur et ne cédait que lentement; d'une autre part il fallait souvent retirer la sonde pour la débarrasser du mucus qui l'emplissait, et ces cathétérismes répétés produisaient une vive irritation et beaucoup de douleur. Je pris le parti de scarifier pro-

SCARIFICATION. 3b3

fondément le tissu induré et de placer immédiatement une sonde aussi volumineuse que le permettrait l'espace obtenu. Cette manœuvre me réussit parfaitement. Après la scarification pratiquée circulairement, au moyen de l'instrument représenté flg. 50 et 50 bis, je pus introduire une sonde de 5 li2 millim., qui fut supportée mieux que des sondes plus petites n'avaient pu l'être ; je portai rapidement la dilatation jusqu'à 8 millim. ; puis après quelques jours de repos, je procédai à la lithotritie avec un brise-pierre évacuateur. Ce calcul enlevé, j'en découvris un autre enchatonné qui fut reconnu tel par M. Heurteloup, alors à Paris, et M. Marjolin, réunis avec moi en consultation. Je parvins à le déchatonner, le briser et l'extraire, mais cette partie de l'histoire de M. B... appartient à un autre ouvrage; j'aurai occasion de la compléter ailleurs. Six ans se sont écoulés, et M. B..., jouit d'une bonne santé, il occupe aujourd'hui l'une des premières places dans la magistrature. C'est un des plus beaux succès que j'aie obtenus dans ma pratique.

Dans quelques circonstances, la scarification, sans faire disparaître les strictures, a rendu le passage des bougies beaucoup plus facile ; elle a contribué par conséquent au maintien du calibre de l'urètre. C'est ce que j'ai observé dans le fait suivant.

— M. P... contracte à Saint-Domingue une blennorrhagie à l'âge de dix-neuf ans; elle dure quatre années. Elle est suivie pendant six autres années d'un suintement que des injections font disparaître. A l'âge de quarante-cinq ans le jet diminue et se trouve peu à peu réduit à un mince filet. D'après le conseil d'un chirurgien, M. P... introduit des bougies, mais le plus souvent il ne dépasse pas l'obstacle, et il finit par ne plus pouvoir jamais arriver jusqu'à la vessie. M. Pasquio.r, consulté en 1826, dilate l'anguslie et pratique huit cautérisations. Jet plein et fort

pendant quatre mois; puis, diminution rapide; le malade revient à l'usage des bougies, et tous les mois il emploie quelques jours à ramener son urètre à un certain degré de dilatation. Les choses restent dans cet état jusque vers 18i0; mais alors, le passage devient beaucoup plus difQcîle. Un suintement habituel se montre. M. P... vient me consulter au mois de mars I8i2 ; je reconnais, avec une bougie à boule très-fine, quatre rétrécissements situes a 13 14-15-16 centimètres, et une tuméfaction molle du col de la vessie. Après la première bougie, le jet s'améliore mais le grossissement est difOcile et s'opère lentement. Après quinze jours de traitement, vient, sans aucune cause appréciable , une rétention d'urine. Scarification sur deux points à 16 centim. et à 15; immédiatement après l'urètre admet 4-5-6 millim.; amélioration pendant deux ans. Au mois d'avril mk, M. P... revient chez moi : les anguslies se sont reproduites; la plus voisine du col de la vessie n'admet plus que 3 millimètres. Scarification profonde sur cette dernière, avec l'cntome, fig. 57; elle est suivie d'incontinence d'urine; des sondes a demeure pendant trois jours la font cesser, elles procurent une cicatrice plane et assurent la dilatation, qui semble devoir se mieux maintenir. Sera-t-elle durable celle fois?

Les rétrécissements longs et calleux ne peuvent, comme les brides elles replis valvulaires, s'engager dans la coche de l'entome, il faut alors une échancrure plus longue ; mais comme l'étendue des rétrécissements n'est pas toujours la même il importe de pouvoir augmenter ou diminuer pronorlionnellement la longueur de l'espèce d'excavation dans laquelle il doit être compris : j'y suis parvenu en recouvrant le scarificateur d'une canule dans laquelle U disse - le rebord de l'entaille du premier accroche en arrière l'a stricture, l'extrémité de la gaîne vient buter con re son relief antérieur, en sorte qu'elle se trouve complète-

parément les ttois pièces dont l'instrument se compose. Elles sont réunies dans la fig. 63.

Les entomes courbes à gaine doivent avoir dans toute

Fig. 6*. 65. 66.

RÉSECTION DES HÉTRÉCISSEMENTS.

eur longueur une courbure régulière, suivant une portion de cercle, afin que les deux pièces puissent glisser l'une sur l'autre. Voyez fig. 64, 65, 66, J'ai représenté des entomes à coches latérales ; mais pour l'urètre, ils ne sont pas indispensables, l'inclinaison à droite et à gauche permettant de faire des incisions sur tout le pourtour de l'urètre avec les instruments portant l'échancrure en avant et en arrière. Les entomes latéraux ne sont vraiment utiles que pour la résection des bourrelets du col de la vessie ; mais cette application entre dans un autre sujet, et appartient à un autre travail.

Si la scarification produit des guérisons rapides et durables lorsqu'elle est appliquée au traitement des brides minces et des replis valvulaires, si quelques-uns des rétrécissements fibreux plus ou moins longs sont guéris ou améliorés par elle, il est trop vrai qu'elle reste impuissante contre un grand nombre de ces derniers, de même que la dilatation et la cautérisation. J'ai pensé que peut-être en avait mal à propos délaissé complètement un procédé indiqué par A. Paré, celui de la résection. En effet, puisque l'enlèvement des cicatrices saillantes est un moyen efficace d'obvier aux rétractions qu'elles déterminent dans diverses parties du corps, pourquoi la résection des bourrelets inodulaires de l'urètre ne produirait-elle pas le même résultat? Cette supposition me paraissant assez plausible, j'ai fait exécuter l'instrument décrit et représenté dans le livre d'Ambroise Paré, chap. 26. Comme je me proposais d'en faire l'application plus particulièrement dans la région spongieuse, j'ai changé sa forme ; do courbe, je l'ai rendu droit, voyez fig. 31 et 32 ; j'y trouvais l'avantage de pouvoir tourner les deux pièces de l'instrument en sens inverse, l'une sur l'autre, et de couper en sciant au lieu de le faire

seulement en pressant comme l'instrument de Paré, qui comminuait, ainsi qu'il le dit lui-m^me, plutôt qu'il n'incisait les tissus saillants. Malgré cet avantage, je m'aperçus qu'un tel résécateur laissait à désirer; qu'il ne peut agir qu'en raison du volume du bouton tranchant sur ses bords, et que surtout il n'est pas exact de dire avec Paré, que « l'on détache de ladite carnosité tant et si jieu que Von veut. » Lorsque le bourrelet est une fois engagé entre les doux saillies à bords tranchants le bouton mobile ne peut plus revenir s'appliquer à la canule qu'en enlevant la totalité des chairs qui l'en séparent. J'ai donc cherché les moyens d'appliquer plus rationnellement la résection à la cure dos rétrécissements de l'urètre , et j'ai dans ce but imaginé l'instrument représenté dans les flg. 67, 68, 69.

Il est formé d'un tube d'acier épais vers l'extrémité duquel une dépression circulaire est creusée dans le mét:il ; les deux tiers antérieurs de cette portion excavée sont enlevés et donnent au tiers restant l'aspect d'une gouttière S S tranchante sur ses bords. Pour faire pénétrer cet instrument jusqu'au rétrécissement, sans blesser l'urclre, un mandrin M M est placé dans la cavité du tube, et transforme en un cylindre la gouttière tranchante. Lorsque celle-ci est arrivée jusqu'à l'obstacle, et que les saillies S S viennent buter contre lui en allant et venant, alors le man • drin protecteur retiré en arrière démasque le tranchnnt, flg. 68. Le mouvement de va et vient recommence alors, combiné avec un mouvement circulaire, lent et progressif qui enlève tout ce qui est en saillie dans la cavité de l'urètre, fig. 69. Lorsque le bourrelet formant le rétrécissement est un peu prononcé, et que le va et vient est exécuté dans les mêmes limites, il n'y a pas ordinairement danger d'échapper le relief: pourtant, j'ai voulu éloigner cette éventualité et celle objection. Pour cela, j'ai donné à l'entome à gaine, fig. 60, 61, 62, p. 355, la forme d'une gouttière, afin qu'il

pût couper circulairement les tissus saillants. On voit, dans la fig. ® ci-contre, une coupe qui peut donner une idée H de la forme de cet instrument. La totalité de l'enlome en gouttière n'exécute plus le va et vient comme le précé-

dent ; il tient fixement le relief dans son échancrure, et la lame seule, par son mouvement alternatif, opère le retranchement.

Les résections opérées avec ces instruments n'ont pas toujours répondu à mon attente, bien qu'elles eussent été faites régulièrement et d'une manière satisfaisante, en ce qui concerne la partie instrumentale et l'exécution : un nouveau tissu inodulaire s'est formé, et la rétraction a eu lieu derechef à peu près comme auparavant, mais sans exaspération dans les symptômes, ainsi que le montre l'histoire rapportée pages 36 et suivantes. Cependant, par compensation à ces insuccès sans aggravation aucune, j'ai obtenu d'excellents résultats comme on peut le voir par les faits suivants :

— M. D..., officier supérieur de cavalerie. Blennorrhagies en 1814, 1816, 1819, 1823. Cette dernière a duré dix mois; des injections sont faites vers le huitième mois, elles amènent la suppression de l'écoulement, mais elles sont suivies d'une incontinence d'urine qui cesse à son tour. Depuis cette époque, M. D... a toujours mal uriné. En 1824, pendant la guerre d'Espagne, rétention complète d'urine qui dure douze heures ; un chirurgien de l'hôpital de Séville introduit des bougies et dilate l'urètre jusqu'à 4 milUm. ; jet d'urine assez plein. Retour en France : cinquième blennorrhagle qui dure six mois et cesse d'elle-même ; la miction redevient difficile ; état statlonnalre pendant huit ans. En 1836, traitement par les grosses sondes d'étain fait à Metz par un chirurgien militaire; elles causent de vives douleurs, et sont suivies d'une rétraction presque immédiate. Six cautérisations sont pratiquées à quatre jours d'intervalle l'une de l'autre; l'Introduction de la première bougie qui suit les applications du caustique donne lieu à un jet de sang en arcade; dilatation incomplète. M. D... quitte Metz en 1837, pour aller en garnison à Moulins; là, il est

pris d'une rétention complète d'urine qui dure dix heures; impossibilité de faire pénétrer les sondes et les bougies; sangsues, bains, cataplasmes ; rétablissement de la miction. Six fois dans l'espace d'un an ces rétentions d'urine se renouvellent, et chaque fois une bougie mise en contact avec l'obstacle, sans le franchir, détermine l'écoulement de l'urine. En 1838, M. le docteur Bergeon, de Moulins, donne à M. D... le conseil de venir me consulter; je trouve, à 15 centimètres, un rétrécissement dur, calleux, que je parviens à franchir avec une bougie capillaire; au bout de quinze jours il admet 5 millimètres, mais je ne puis aller au delà; après une suspension de quinze jours, diminution de deux millimètres. Je passe à la dilatation permanentebrusque; le troisième jour,, l'urètre admet 7 millimètres et demi, un accès de fièvre me force de suspendre. Diminution rapide du diamètre : reprise de la dilatation temporaire, qui de nouveau ne peut élargir l'angustie au delà de 5 millimètres. M. D... retourne à son régiment; il introduit avec facilité des bougies de 3 millimètres, et maintient son canal ouvert tant qu'il demeure fidèle à cette pratique ; mais il la néglige, et l'angustie se rétrécit au point que la bougie ne peut plus franchir l'obstacle; il revient alors près de moi, en 18i2. Après avoir, par la dilatation, frayé un passage à l'instrument représenté fig. 67. je fais, par un mouvement de va et vient, la résection de l'ancienne cicatrice, et lorsque le sang a cessé de couler, c'est-à-dire une heure après, j'applique le nitrate d'argent sur la surface dénudée. Après la chute de l'escarre et la cessation du gonflement inflammatoire, nous reprenons la dilatation temporaire, qui cette fois ne trouve plus la même résistance qu'auparavant. Après trois semaines de suspension, le point rétréci admet d'emblée 6 millimètres. J'ai eu depuis des nouvelles de M. D...: le diamètre obtenu se maintient, il passe encore des bougies comme

précaution, mais plus grosses et à de plus longs intervalles.

Voici une lettre que m'écrivait, au mois de novembre 18H, M. le docteur Aronsohn de Strasbourg : « Je viens, mon cher confrère et ami, recommander à vos bons soins M. I..M officier de cavalerie en retraite, qui déjà a été entre les mains de M. Amussat et de quelques autres chirurgiens, pour une affection très-rebelle du canal de l'urètre. Il a eu une gonorrhée il y a nombre d'années, puis des symptômes primitifs et secondaires de syphilis, contre lesquels différents traitements ont été faits successivement par des frictions mercuriclles , la liqueur de Van-Sviéten et la salsepareille sous toutes les formes. Enfin, le malade ayant été atteint l'hiver dernier d'une orchite considérable qui avait résisté aux moyens ordinaires, je l'ai soumis à un traitement par le proto-iodure de mercure, et il a guéri; mais il lui reste ce qu'il a conservé depuis le traitement par la cautérisation fait a Paris, de la dysurie qui me paraît tenir tout à la fois aux rétrécissements de l'urètre et à une phlogose chronique de la portion prostatique du canal ; la glande n'est pas malade par elle-même; chose digne de fixer votre attention : cette irritation amène de la douleur et du gonnement dans l'un ou l'autre testicule, si le malade n'a pas le soin d'augmenter plusieurs fois par jour la sécrétion muqueuse du canal, par l'introduction de courtes bougies : c'est du moins ce qu'il assure. Voyez, examinez, explorez et tâchez de trouver dans votre expérience les moyens de guérir ce malade

qui est très-enclin à l'hypocondrie

(c Aronsohn. »

" Avec cette lettre, M. I... me remit une consultation de M. Amussat datée du 3 janvier 1835 prescrivant un traitement mercuriel et l'introduction quotidienne d'un bout de bougie de 10 centimètres environ dansl'urètrc, tant que le

DES RÉTRÉCISSEMENTS. àè3

testicule ne serait pas complètement guéri. Le malade a interprété ce conseil à sa manière, puisque nous le voyons dix ans après continuant chaque jour cette introduction et redoutant de la suspendre. 11 me remit en outre un journal très-circonstancié de sa maladie et des divers traitements qu'il avait subis, en voici le résumé : deux traitements mcrcuriels, cautérisations 23, scarifications 28, introduction de bougies toujours.

J'explorai l'urètre avec une bougie terminée par une boule de 4 millimètres et demie, et je reconnus deux rétrécissements durs situés l'un à 7 centimètres, l'autre à 15. La portion spongieuse, dans une étendue de k centimètres au voisinage du premier obstacle, était rigide, peu dilatable, et avait perdu de son diamètre.

Je commençai par exiger de M. L.. qu'il cessât l'introduction journalière de sa petite bougie ; il le fit en tremblant, et, à sa grande surprise, des semaines se passèrent sans que le testicule se gonflât. Le diamètre de l'urètre, à l'endroit des rétrécissements, restait stationnaire; la vessie se vidait. 11 y avait seulement un peu d'hésitation au commencement de l'émission du jet, et quelques sensations pénibles vers le périnée, les flancs et le pubis, semblables à celles auxquelles donne lieu fréquemment la fixation du principe rhumatismal sur la prostate et la vessie. Cet état fort tolérable ne me paraissait olTrir aucun danger d'agravation , je répugnais à pratiquer aucune manœuvre et à entreprendre un traitement. Je parvins à grand'peine à faire prendre patience au malade pendant deux mois ; mais ensuite, la disposition hypocondriaque prit le dessus: l'hésitation au coinmoncement de la miction, la difficulté de l'expulsion des dernières gouttes d'urine, les sensations vagues tourmentaient l'esprit de M. 1..., qui me supplia d'obtenir un élargissement plus considérable, pensant que tous les symptômes disparaîtraient, si l'évacuation de l'u-

rine devenait plus libre ; je cédai à ses instances. La portion la plus saillante du tissu inodulaire de la région spongieuse fut enlevée au moyen de Ventome à gaine et à gouttière. Celle de la courbure de l'urètre fut scarifiée et tailladée sur tous les sens avec les entomes courbes; puis je fis sur ce point une application de nitrate d'argent. J'obtins de la sorte un élargissement considérable, c'està-dire qu'une boule de 6 li2 millim. allait et venait librement dans les points où il eût été difficile ou impossible auparavant de les faire passer, et cependant, l'hésitation au commencement de la miction continuait, de même que les sensations vagues dont j'ai parlé ; j'explorai alors le col de la vessie, et je trouvai une hypertrophie avec endurcissement partiel de la prostate, formant un bourrelet circulaire. M. I... renouvela ses instances pour que le fer et le caustique fussent portés sur ce point; mais, cette fois, je m'y refusai, car il me sembla que ces manœuvres un peu aventureuses n'étaient pas justifiées par la gravité des symptômes; je me contentai de pratiquer des irrigations avec Virrigateur prostatique, sonde à double courant, dont un des côtés a, non pas un œil percé près de l'extrémité, mais des ouvertures pratiquées dans une certaine longueur, de telle sorte que le liquide sort de la sonde dans la portion membraneuse de l'urètre, et traverse à nu la région prostatique pour pénétrer dans la vessie, où l'autre côté de la sonde le reprend et le conduit au dehors. Je parlerai plus au long de ce moyen de traitement dans le livre sur l'engorgement de la prostate.

J'ai relaté ce fait un peu longuement, non-seulement à cause de la scarification et de la résection pratiquées avec un certain succès, mais surtout pour montrer combien, avec certains malades hypocondriaques, il est difficile de ne pas se laisser entraîner à faire plus que ne le voudrait la rigoureuse prudence.