RÉTRÉCISSEMENTS COMPLIQUÉS

Lorsque le rétrécissement derrière lequel s'est arrêté le gravier admet des bougies d'un certain calibre, il est ordinairement facile de le déplacer et de donner issue à l'urine; mais s'il est fortement enclavé derrière une angustie qui n'admet que les bougies fines, sa répulsion peut être alors difficile ; la bougie tortillée s'insinuant entre la petite pierre et la paroi du canal réussit parfois à passer lorsque les bougies droites avaient été invinciblement arrêtées. J'en ai rapporté à la page 291 un exemple remarquable sous plus d'un rapport. En voici un autre :

— M. de B..., pensionnaire de la maison de santé du docteur Blanche, fut pris en 1836 d'une rétention complète d'urine. Son médecin ordinaire , M. Simon , et moi nous fûmes appelés près du malade, et nous reconnûmes à 15 centim. un fort rétrécissement. Une bougie capillaire s'y engageait, mais elle ne pouvait franchir ; je tortillai sa pointe/et immédiatement elle s'engagea plus avant en faisant éprouver une sensation de grattement produite par un gravier, quelques mouvements de rotation et d'avant en arrière achevèrent de le refouler dans un point plus large de l'urètre, ou il ne gênait le passage ni des bougies, ni de l'urine; ce liquide s'écoula pendant une minute par un petit jet après l'extraction de la bougie, puis il s'arrêta, le gravier étant revenu fermer le passage ; déplacé de nouveau, l'écoulement de l'urine recommença, et celte manœuvre répétée quatre fois amena l'évacuation complète de la vessie, La bougie fut alors fixée à demeure; une seconde plus forte lui succéda, puis une sonde : la dilatation permanente brusque fut mise en usage , et le quatrième jour l'urètre pouvant admettre une sonde de 7 millimètres, une injection faite dans la vessie entraîna trois petits graviers d'acide urique.

Lorsque l'urètre est dilaté en arrière du rétrécissement, et que le gravier est petit, il se range de côté pour faire

DE l'iEnniîs DANS l'urètre.

place aux sondes, et sa présence n'empôche pas la dilatation de s'accomplir ; il est ordinairement entraîné par le premier Ilot d'urine qui passe dans l'urètre. Si la pierre est plus grosse et si le relief postérieur qui se forme par suite de son séjour n'est pas trop saillant et trop résistant, les sondes la repoussent dans la vessie, et lorsque la dilatation est complète, elle sort avec l'urine ou entraînée par des injections. C'est ainsi que les choses se sont passées, il y a quatre mois, chez M. L..., fabricant d'armes à Paris, quej'ai soigné de concert avec M. Jacquemin, son médecin. Depuis plusieurs années la miction se faisait avec beaucoup de difficulté par le fait d'un rétrécissement, derrière lequel un gravier s'était arrêté et développé ; la bougie s'engageant dans le passage angustié venait butter contre le corps étranger; pourtant nous parvînmes, en tâtonnant et en contournant la pointe, à la porter jusque dans la vessie ; comme l'urine coulait entre elle et les parois de l'urètre, nous la laissâmes vingt-quatre heures pour ramollir les tissus indurés; une petite sonde put passer alors, et nous en augmentâmes le calibre chaque jour. Lorsque nous fûmes arrivés à 5 mill. je sentis que la pierre fuyant devant la sonde rentrait dans la vessie. La dilatation était complète le huitième jour, et l'urètre admettait 7 mill. et 1/2 (près de 4 lig.); avant de retirer la sonde, la vessie fut distendue par une injection, et le malade faisant effort pour uriner au moment où la sonde était extraile, le premier flot du liquide entraîna une pierre ayant le volume d'un pois.

Dans le cas où le flot de l'urine n'entraînerait pas la petite pierre restée dans l'urètre, etqu'clle fut retenue derrière une saillie persistante ou dans une cellule, on la délogerait et on en ferait l'extraction avec ma curette articulée, flg. 21.

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Les petites pierres arrêtées dans l'urètre peuvent rester slationnaires pendant un temps assez long ; mais dès qu'elles déterminent l'inflammation de la vessie et de l'urètre, leur volume s'accroît rapidement par le dépôt des phosphates qui sont l'accompagnement ordinaire de l'état inflammatoire des organes urinaires ; la petite pierre , en se développant, presse contre les parois du canal, se creuse une cellule, il devient alors impossible de la repousser dans la vessie ou de la faire sortir entière si ce n'est par une incision; avant d'employer le bistouri, on peut, on doit môme dans la majorité des cas, essayer de la briser pour l'extraire par fragments : il faut alors dilater le rétrécissement qui la masque en avant, afin de pouvoir arriver jusqu'à elle avec les instruments lithotribes ; mais il faut convenir que celte dilatation partielle n'est pas toujours facile à cause de la difficulté que l'on éprouve à maintenir dans l'anguslie les corps dilatants dont la pierre empêche l'engagement ; ce cas est l'un de ceux pour lesquels, dans un mémoire lu à l'Académie des sciences, le 21 mars 1836, je recommandais la dilatation mécanique, rapide, faite soit avec un petit trois-branchcs urétral, ou mieux avec un petit bilabe dont on écarte lentement les branches après les avoir engagées dans le rétrécissement. La répétition de cette manœuvre continuée pendant un quart d'heure chaque fois, permet souvent d'introduire le brise-pierre assez avant pour qu'il lui soit possible de morceler la partie antérieure de la pierre, puis, lorsque son écartement est plus facile, de l'attaquer franchement. Je pourrais citer ici plusieurs cas dans lesquels les choses ont eu lieu ainsi^ deux entre autres fort remarquables, qui ont eu pour témoins MM. les docteurs Desretz et Michon ; mais ils appartiennent plus immédiatement à l'étude de la lithotritie urétrale, etjelesyrenvoie (I).

(1) Dans son traité des maladies de l'urctre, M. Jourd...,, je me

DE PiEanES DANS l'uiiètre. .ii5

Il se peut que le rétrécissement, derrière lequel s'est développée la petite pierre, résiste à tous les moyens de dilatation. C'est le cas d'appliquer la cautérisation directe. A son défaut, une ressource reste encore avant d'en venir à la boutonnière : c'est l'ablation du bourrelet au moyen d'une canule tranchante agissant à la manière d'un emportepièce. Cette opération est ici plus rationnelle que dans les cas pour lesquels Arnott l'a proposée ; car la pierre fournit un point d'appui en arrière et ne permet pas que l'instrument dévie et s'égare. Le fait suivant démontre qu'il y a des circonstances dans lesquelles on peut en tirer bon parti.

M. G..., de Melun, avait vu le jet de son urine diminuer graduellement de volume depuis dix ans, et il en était venu à ce point qu'une partie minime sortait en arrosoir, tandis que l'autre tombait perpendiculairement et par gouttes. Jadis voisin de M. Charrière, 11 avait eu plusieurs fois l'occasion de me voir et de me parler de sa maladie chez cet habile fabricant d'instruments de chirurgie ; mais il n'avait pas alors compris la nécessité d'y porter remède comme il la sentait lorsqu'il vint me trouver en 1843. L'exploration de l'urètre avec une bougie très-fine me fit reconnaître, à onze centimètres (4 pouces) de profondeur,' un rétrécissement dur, calleux, et derrière lui une pierre à surface très-inégale, ou plusieurs petites pierres. Je ne pus d'abord bien distinguer auquel des deux cas j'avais affaire. Après quelques jours d'essai de la dilatation temporaire, il me fut facile de me convaincre de son impuissance et de la nécessité d'une dilatation permanente. Mais la fièvre survint le troisième jour de l'emploi de celle-ci, et il fallut l'interrompre par deux fois : je pris alors le parti d'engager

trompe, M. Civialej blâme à la page 400 ceUe dilalalion brusque avec le brise-plcrrc à deux branches courbes et ri<^kles, dont récartemeut est produit par la maiu de l'opérateur; il préfère des branches élastiques droites, ce qui est bien différent selon lui.