RÉTRÉCISSEMENTS COMPLIQUÉS

dans la slricture un petit brise-pierre à deux branches et de l'écarter lentement. Quatre jours de suite cette distension soutenue fut mise en usage pendant un quart d'heure à une demi-heure. Le malade la supporta sans trop de douleur ; mais l'instrument n'arrivait pas jusqu'à la pierre, il en était encore séparé par un bourrelet charnu assez résistant applique sur elle. Désespérant de dilater ce point, j'introduisis jusque sur la saillie une canule tranchante, avec laquelle j'en fis la résection en exécutant un mouvement de rotation. Un petit brise-pierre urétral à cuiller put alors saisir le calcul, le briser et l'extraire. Les bougies pénétrèrent ensuite librement jusqu'à la vessie, et complétèrent la guérison qui se maintient depuis deux ans. Je n'ai pas besoin d'observer que pour introduire la canule jusqu'à l'obstacle, un cylindre passé dans sa cavité protège l'urètre contre son bord tranchant. ■

Lorsque par suite de la résistance des tissus la dilatation du rétrécissement qui masque la pierre n'est pas possible ; lorsque le corps est trop volumineux et l'espace trop resserré pour permettre le jeu des instruments lithotribcs; lorsque la sensibilité de l'urètre a été exaltée par l'innammation, mieux vaut alors extraire la pierre par une incision extérieure. J'ai rapporté plus haut un fait qui le prouve, un autre a été inséré et figuré dans le grand et bel ouvrage de MM. Bourgery et Jacob.

Après le morcellement et l'extraction de la pierre, il est nécessaire de passer des bougies dans l'urètre pour le tenir dilaté et prévenir la rétraction qui ne manquerait pas de suivre les manœuvres de l'opération. L'introduction de la sonde et son séjour à demeure sont encore plus indispensables après l'opération de la boutonnière pour que la cicatrice n'oblitère pas l'urètre, et pour prévenir la formation d'une fistule ; dans cette seconde intention , il est bon d'empêcher le parallélisme entre l'incision de l'urètre

BLENNOUnilÉE CHRONIQUE. it7

et celle de la peau en tirant celle-ci du côté du gland avant de porter le bistouri sur cette membrane. Si malgré ces précautions l'opération laissait après elle une fistule, on agirait comme nous le dirons plus loin.

BLENNORRHÉE CHRONIQUE.

Parmi les symptômes qui dénotent l'existence des rétrécissements de l'urètre, nous avons cité l'écoulement chronique, tantôt permanent, tantôt ne se montrant que par intervalles sous l'influence de causes excitantes et constituant ce que l'on appelle vulgairement chaudepisse à répétition. Cette blennorrhée revêt des aspects fort divers, depuis le léger suintement incolore jusqu'au flux abondant, verdâtre : elle est causée par l'état de phlogose que déterminent à la longue les anguslies, principalement dans la portion de l'urètre située derrière elles ; plus tard, le passage des mucosités et de l'urine devenue catarrhale, produit aussi l'inflammation de la partie antérieure, et l'écoulement est fourni par tous les points de la muqueuse urétrale.

Dans la majorité des cas, l'écoulement chronique disparaît avec le rétrécissement qui le cause et l'entretient. Plusieurs des faits relatés dans cet ouvrage en fournissent la preuve, entre autres celui qui se trouve à la page 268. Pour ajouter à la démonstration, j'en citerai quelques autres pris à différentes époques de la maladie.

M. L..., âgé de trente et un ans, a dès son enfance uriné avec lenteur (1). Blennorrhagie à vingt et un ans, qui dure six semaines, supprimée par des injections vineuses; deuxième gonorrhée à vingt-six ans, traitée aussi par des injections de vin, suivie presque aussitôt d'une

(I) Voir ce que j'ai écril à la iiagu 78 cl suiv. sur la disposition originelle aux rétrécissemcnls.

ULENNORUUÉE CUnOISIQUE.

diminution progressive du jet de l'urine ; l'écoulement persiste; le malade, pour faire cesser l'une et l'autre, introduit chaque soir des bougies qu'il enfonce aussi profondément qu'il lui est possible, avec lesquelles il passe la nuit : cela dure dix-huit mois. Voyant que la difficulté d'uriner augmente et que l'écoulement persiste, M. L... consulte enfin son médecin, M. Thévenot de Saint- Biaise, ancien médecin de Charles X, lequel lui donne le conseil de se faire explorer par moi. Je reconnais à l'origine de la portion membraneuse un rétrécissement qui admet avec difilculté une bougie capillaire; il est donc bien évident que le malade ne dépassait jamais l'obstacle. Je tente la dilatation temporaire, et, pendant dix jours, M. L... vient à ma consultation ; mais le tissu de l'anguslie, refoulé, endurci par le contact quotidien des bougies pendant un temps aussi long, refuse de se dilater, par ce moyen, au delà de deux millimètres (1). Je place une sonde de ce diamètre à demeure; le lendemain, je la remplace par une autre de trois millimètres, le troisième jour quatre millimètres, le quatrième cinq : à cet instant se montrent des symptômes d'irritation de la vessie avec mouvement fébrile (le malade n'avait pas voulu s'astreindre à garder le lit). Suspension du traitement pendant deux jours , bains de trois heures, cataplasmes; reprise de la dilatation permanente, brusque, conduite en cinq jours jusqu'à sept millimètres et demi. Après trois jours de repos, de grosses bougies sont passées dans le canal une demi-heure chaque jour, conformément à l'une des règles de la dilatation permanente brusque, tracées à la p. 272. L'écoulement s'est supprimé ; le jet de l'urine est devenu plein et fort. Quelques mois après j'ai l'occasion de revoir le malade et

(1) Le premier effet du contact des bougies sur les rélrécissemenls, c'est de les ramollir; mais eusuilc cl à lu loague elles produisent un effet contraire.

BLENNOUUIIÉIÎ ClIllONlQUE. 419

d'explorer son urùlre : la dilatation s'est maintenue au uiômo point qu'après le traitement.

M. L..., médecin espagnol, contracte à l'âge de quatorze ans une blennorliagie qui dure dix mois. Pendant neuf mois , des injections sont faites avec le sulfate de zinc, l'acétate de plomb, le ratanliia. Deuxième chaudepisse à seize ans qui dure trois mois : mômes injections que précédemment; une orchite survient le vingtième jour. Troisième blennorrhagie à dix-sept ans, traitée encore par les injections; elle dure deux mois. M. L... reste cinq ans sans rapprochement sexuel. Le premier coït après ce laps de temps est suivi d'un écoulement qui cède après vingt jours aux injections de ratanhia, mais en produisant une orchite. Cinquième blennorrhagie contractée à Paris en 1843 : cubèbe et copahu à haute dose, injections d'eau de roses, de vin et de tanin, puis desulfate de zinc, qui demeurent sans résultat jusqu'à ce moment. Malgré les blennorrhagies et l'abus des injections, le jet de l'urine s'était maintenu assez fort, mais cette fois il diminue rapidement de volume. M. L... vient me consulter le 17 novembre 1844. La bougie à boule me fait reconnaître à l'origine de la portion membraneuse un rétrécissement fongueux par boursou^ilement vasculaire admettant trois millimètres. La dilatation temporaire, faite pendant une demi-heure à une heure chaque jour, comme nous l'avons dit p. 204 et suivantes, amène un élargissement rapide. Trois jours après la suspension de l'introduction des bougies, l'écoulement avait complètement cessé, et depuis plusieurs mois il n'a pas reparu.

Un traitement par la simple dilatation temporaire, mais régulièrement dirigé, peut faire cesser de vieux écoulements qui avaient résisté à l'emploi de divers moyens curatifs, et môme de la cautérisation.

— M. L. ,, des environs de Beauvais, contracte une blen^

420 BLENNORRHÉE CHRONIQUE.

norrhagie en 18i0. On la traite par la liqueur de Vanswieten. Elle dure six mois. Deuxième blennorrhagie en ISM avec chancres superficiels : traitement par le cubèbe, guérison après trois mois. Troisième gonorrhée en 4843, apparaissant dix-sept jours après le coït ; besoins fréquents d'uriner avec épreintes : cautérisation de toute la longueur de l'urètre, diminution de la douleur, mais aussi diminution presque immédiate du volume du jet; persistance de l'écoulement. En février 1842, introduction quotidienne de bougies et dilatation jusqu'à 5 millim. Augmentation du jet pendant deux mois, persistance de l'écoulement. Equitation presque chaque jour sur un cheval fougueux, retour de la dimculté d'uriner, apparition d'un catarrhe vésical. M. L... introduit des bougies de temps en temps, mais au lieu d'en augmenter le volume, il est forcé de le diminuer. Rétention d'urine qui dure deux heures. Le 10 décembre 184.4., M.L... vient me consulter. Je reconnais à 14 centimètres de l'ouverture de l'urètre un rétrécissement qui admet 2 millimètres; il me paraît mou, fongueux, de nature vasculaire. Le second jour il reçoit 2 - 2 li2 - 3 millim. Chacune de ces bougies séjourne un quart d'heure. Le troisième jour, 2 li2 - 3 - 4 millim. Arrivés à ce point, nous éprouvons un temps d'arrêt, et c'est après six jours seulement que nous pouvons continuer à progresser. Au bout de quinze jours, la dilatation est complète et l'écoulement a totalement disparu ; il avait commencé à diminuer dès le sixième jour du traitement, malgré l'irritation que l'introduction des bougies devait produire. M. L... m'a écrit récemment; il ne se plaint plus que d'érections nocturnes, pour lesquelles je lui ai conseillé les bains sulfureux, et l'introduction quotidienne de bougies pendant un quart d'heure à une demiheure.

Ainsi que nous avons eu l'occasion de le dire à la p. 104,

DLENNOnRHÉE OIIRONIQUE. 421

en parlant des symptômes des rétrécissements, beaucoup d'écoulements urétro-prostatiques ont été pris pour des pertes séminales. Toutefois il est bien évident que les angusties en faisant stagner l'urine derrière elles, causent la dilatation et la plilogose des ouvertures des canaux éjaculateurs, d'où résultent de véritables pertes séminales sur la nature desquelles le microscope ne peut laisser aucun doute. Eh bien! ces pertes disparaissent quelquefois par la simple dilatation temporaire. En voici un exemple recueilli par M. Piegu, à ma consultation du Bureau contrai.

« — AdoIpheC..., d'un tempérament nerveux etsanguin, avec prédominance de l'élément nerveux, se présente à la consultation de M. Leroy, pour y demander des secours contre une affection ancienne de l'urètre. Ce malade a trente ans, et depuis douze ans, il n'a pas cessé d'avoir quelque écoulement plus ou moins abondant par le canal. A dix-huit ans, il contracta une urétrite violente qu'il négligea pendant quelque temps, et pour laquelle il alla consulter des charlatans qui lui ordonnèrent quelques remèdes insufïisants ou insignifiants.

(c L'urétrite, d'aiguë qu'elle était, passa lentement et progressivement à l'état chronique, se calmant parfois lorsque le malade revenait à des habitudes régulières et prenait quelques ménagements, s'exaspérant au contraire lorsqu'il sortait d'une conlinence nécessaire, se livrait au coït, ou faisait des excès de boisson ou do marche. En 1839, à la suite d'un coït trop fréquemment répété, il voit reparaître son écoulement aussi fort qu'avant, et il en prend encore moins de soin que du premier. II s'impose quelques jours de diète , se met à l'usage de tisanes émollientes, et au bout de quinze jours II reprend ses occupations journalières. Pendant ce temps, l'écoulement diminue, mais ne cesse pas complètement. II ne constituait alors qu'un in-

^22 BLENNORRHÉE CHRONIQUE.

convénient léger qui le privait seulement quelquefois de la cohabitation avec des femmes. Mais en 1836-37, cet écoulement fit des progrès à la suite de quelque excès, et lorsque le malade le vit s'amoindrir, il s'aperçut aussi que ses urines sortaient par un jet moins fort qu'auparavant. Leur émission était accompagnée d'une douleur brûlante au périnée, surtout au moment du passage des dernières gouttes qui devenait insensiblement d'une difficulté extrême. Une matière filante, muqueuse, se déposait d'habitude au fond du vase. Cette matière, ordinairement peu abondante, était en rapport avec les douleurs endurées pendant la miction, et aussi avec le régime plus ou moins sévère, ou la continence du malade. Cependant, comme les urines passaient encore facilement, et, qu'à part la douleur du périnée, le malade élait fait à cet état, il s'en inquiéta peu. Mais bientôt il vit sa santé générale se déranger de plus en plus, et il commença à avoir des inquiétudes sérieuses. Il devint sujet à des étourdissements, un mal de tète habituel le rendit moins propre à ses occupations ; une constipation parfois opiniâtre, des flatuosités, des douleurs erratiques dans l'abdomen, une faiblesse plus grande dans les jambes, un amaigrissement progressif surtout des extrémités inférieures, dos pollutions nocturnes, puis plus tard la sortie de glaires après l'expulsion de l'urine, excitèrent chez lui des craintes justement fondées. Dès lors il se détermina, pensant que la cause de tous CCS phénomènes résidait dans l'alleclion de l'urètre, à veveniraux consultations des maladies urinaires du Bureau central.

tt Le malade est sondé avec une bougie à boule de petit calibre; elle est assez difficilement supportée par le canal, qui se contracte spasmodiquement ii son approche, et sur son passage, mais qu'on parvient néanmoins avec quelque précaution et lenteur, a faire pénétrer jusqu'au voi-

BLRNNonnnÉR ciinoNiQUE. 4Ï3

sinagc do la portion membraneuse. Là elle se trouve assez fortement serrée pour qu'il soit impossible de la faire avancer davantage. Au bout de dix minutes, le spasme p cessé un peu, et la bougie chemine avec plus de liberté. Mais bientôt elle rencontre un nouvel obstacle qui cette fois ne cède pas aussi facilement. Le moment de spasme étant passé, on peut apprécier l'existence d'un véritable rétrécissement organique. Il est à présumer que c'est une bride de peu d'importance, car, après avoir fait un petit saut, la boule de la bougie passa outre. Il s'en fallait encore que la bougie fût arrivée dans la vessie. A peine se trouva-t-elle engagée dans la portion prostatique que lo malade manifesta sa douleur par des cris ; les muscles des extrémités furent en môme temps pris de tremblements convulsifs, une sueur froide couvrit à l'instant le visage, et le malade était r.u moment de se trouver mal. Cet état ne dura qu'un instant, et la bougie, qui n'avait point été retirée, fut portée rapidement jusque dans la vessie. En franchissant les limites de la prostate, le contact de l'instrument reproduisit les mômes phénomènes que prccédemmenl, la face devint pâle, le pouls petit, la syncope était imminente. — La bougie fut retirée aussitôt, et le malade couché sur le lit de la salie de consultation. Après lui avoir projeté un peu d'eau sur la figure, les sens lui revinrent, et au bout d'un quart d'heure il était parfaitement remis.

IP SiîANCK. — Le malade est infuiiment plus soulagé. Les émissions de l'urine se font plus facilement et avec diminution do la douleur; les selles sont faciles; les urines déposent un peu moins. La sonde n'est point introduite ce Jour-là. Môme prescription.

IM^Skance. — Amélioration croissante. La bougie introduite dans le canal pénètre plus librement. Il y a toujours spasme, mais il est beaucoup moindre. Le passage à

BLENNORRHKE CHRONIQUE.

la région prostatique est infiniment moins douloureux, et le malade peut supporter la présence de l'instrument pendant dix minutes. On voulait arriver à la dilatation progressive du rétrécissement, qui n'était pas sans influence sur l'inflammation du canal situé en arrière de lui. Au bout de dix minutes la sonde est retirée. On ordonne seulement un bain après la consultation et un avant celle qui suivra.

IV* SÉANCE. — L'amélioration continue ; l'introduction de la bougie est plus facile, et bien supportée. Elle est maintenue dans le canal pendant dix minutes environ ; au bout de ce temps on la remplace par une bougie plus grosse; elle est également bien supportée. Le rétrécissement se dilate facilement. Au bout d'un quart d'heure une plus grosse encore est introduite et supportée avec la môme facilité.

"V* Séance. — On reprend l'introduction des bougies en commençant par la première introduite à la séance d'avant, puis la seconde, la troisième en les laissant d'autant moins longtemps qu'elles sont plus petites; puis on en porte une plus grosse, puis une autre, elles sont très-bien supportées. Le malade se trouve beaucoup mieux. Son état général s'est un peu amélioré, mais les jambes sont toujours un peu faibles. L'émission de l'urine ne produit plus qu'un léger chatouillement à la racine de la verge. Les urines déposent moins. On donne au malade des sondes qu'il devra s'introduire chez lui, en commençant par les plus petites.

VI* SÉANCE. — Le malade s'y est pris avec maladresse, et a irrité le canal par l'introduction de ses sondes. Cependant on peut encore passer celles qui ont été introduites à la séance précédente.

« La dilatation fut continuée comme précédemment : les bougies passèrent avec facilité; les urines étaient moins

BLENNOnnilÉE CHRONIQUE. 425

glaireuses ; niais il y avait encore quelques pollutions. Le malade les attribuait à sa continence, mais peut-être dépendaient-elles d'une autre cause. Toujours est-il que si ces pollutions devaient Être attribuées à une irritation chronique de la prostate et des canaux éjaculateurs, le séjour des sondes avait modifié ces parties et presque entièrement supprimé les pertes séminales, w

« Environ deux mois après la fin du traitement, je rencontrai ce malade qui me parla de son état. Les urines étaient rendues à plein canal, à peine glaireuses, sans douleur et sans que rien témoignât qu'il eût existé anciennement ni rétrécissement ni inflammation ni écoulement. Quant au caractère, le malade sentait bien, disait-il , qu'il y avait encore quelque chose en lui qui n'était pas normal. La faiblesse des jambes avait disparu, car il ne ' se plaignait que peu de la fatigue des marches longues et fréquentes que ses occupations nécessitaient. »

Une foule de substances, les unes tirées du règne minéral, d'autres du règne végétal, ont été employées en injection pour tarir les écoulements de l'urètre. Les plus usitées sont les sulfates de zinc, de cuivre, d'alumine, l'acétate de plomb, le nitrate d'argent, le ratanhia, le cubèbe, le tanin, le goudron, le copahu, le vin et l'alcool affaibli. Toutes ces substances comptent des succès ot des insuccès, et quelquefois les unes réussissent là où les autres avaient échoué. Elles agissent pour la plupart non-seulement en produisant l'astriclion , le serrement des ouvertures des follicules muqueux de l'urètre et des canaux prostatiques; mais encore en coagulant l'albumine qui entre en si grande proportion dans le muco-pus qui coule de l'urètre.

A ce sujet il y a une remarque importante à faire, c'est que les .sulfates de zinc, de cuivre et d'alumino, lorsqu'ils sont employés en excès, redissolvcnt l'albumine qu'ils avaient coagulée d'abord et la rendent plus fluide. La con-

426 BLENNOBRUÉE CimONIQXIE.

naissance de ce résultat, dû aux recherches de M. Mialhe, conduirait à conclure que ces trois espèces do sels employés à haute dose pourraient bien entretenir certains écoulements qu'ils avaient diminués d'abord. Dix centigrammes des sels d'alumine et de zinc, un centigramme de sel de cuivre pour .30 grammes de véhicule sont une bonne proportion. Lorsque le nitrate d'argent est affaibli, son action est celle que nous venons de dire ; il est astringent et coagule l'albumine; mais à plus forte dose il se combine avec les tissus et les cautérise.

La modification profonde produite par le nitrate d'argent sur les tissus qu'il touche, détermine la suppression de beaucoup d'écoulements, comme chacun le sait; il n'est personne qui n'ait eu l'occasion de s'en assurer, mais ce que l'on oublie de signaler c'est que parfois la cautérisation faite dans ce but exaspère l'état du malade, donne lieu à des abcès dans la prostate, sans diminuer l'écoulement, comme vient de m'en fournir la preuve un malade auquel M. Ségalas avait fait, avec tout le soin désirable et conformément aux indications, l'application du nitrate d'argent; le catarrhe de la vessie, la fixation du principe rluimalismal sur le col de cet organe peuvent aussi en Hrc la suite. Les injections de nitrate d'argent, faites aux énormes doses que l'on préconise aujourd'hui, me paraissent surtout dangereuses, non pas seulement par les accidents inflammatoires immédiats qu'elles produisent, mais par les rétrécissements qu'elles préparent pour la suite à ceux dans les urètres desquels on les fuit ; et de môme que nous pouvons aujourd'hui seulement apprécier la valeur de la cautérisation appliquée a toutes les régions de l'urètre, et avec les porte-caustiques à longues cuvettes de Ducamp et de ses continuateurs, Nicot, Aumont, MM. Lallemand, Ségalas, etc., de m^me l'on ne pourra bien juger que dans une dizaine d'années toute la portée

BLENNonninén: ctiuonique. 427

de ces injections de nitrate d'argent à hautes doses, dont nous venons de voir plusieurs médecins distingués se disputer l'idée première et i'npplicalion. Je crois pouvoir assurer qu'un jour ces mômes confrères n'en revendiqueront pas aussi vivement la propriété.

Plus n'ea voudra riin ni l'autre ôtre père.

Dans les Considérations anatomiques p. 18 et dans l'Étude des Rétrécissements spasmodiques p. 38 et suivantes, j'ai parlé de la disposition des plans musculaires, de l'origine de la région membraneuse, lesquelles constituent pour ainsi dire une première porte de la vessie, et opposent une certaine résistance non pas à la sortie des liquides, mais à leur entrée dans cet organe, quand on les injecte par l'urètre : il en résulte que si l'on n'emploie pas une certaine force d'impulsion, et si l'on ne prend pas la précaution de comprimer la verge sur la canule de la seringue, le fluide revient sans toucher aux parties qui sont le siège ordinaire de l'écoulement : si l'injection, au contraire dépasse l'orifice de la région membraneuse, rien ne l'empêche de pénétrer jusqu'à la vessie, et d'y porter uneinflammation qu'elle était destinée à supprimer dans l'urètre. La difficulté que l'on éprouve à borner l'action de l'injection aux points malades, rend à mes yeux plus rationnelle l'application des caustiques à l'état solide : seulement, comme il s'agit de produire une simple modification vitale et non une destruction de tissus, la cautérisation doit être transcurrente et bornée à un contact presque instantané. Il importe encore que celte cautérisation, toute légère qu'elle soit, ne porte que sur les points d'où part l'écoulement; mais comment les reconnaître ? Comment savoir si le mucus est sécrété dans la partie spongieuse, ou bien si des parties profondes de l'urètre il s'est répandu dans le reste du canal ? J'en ai donné le moyen à la page 99 et dans la

428 BLENNonnuiiE chronique.

fig. 9 ; j'y renvoie le lecteur pour éviter une répétition.

Avant d'en venir à l'application du nitrate d'argent, et même lorsqu'il a échoué, j'ai souvent fait usage de pommades astringentes, et parfois je m'en suis bien trouvé. L'iodure de fer, le chlorure de zinc, l'alun, le tanin, et surtout la gomme de kino en sont la base.

Voici une formule que je recommande : gomme de kino, 10 parties; sulfate de zinc, 1 partie; axonge, 20 parties. Pour porter cette pommade dans l'urètre à la profondeur voulue, il ne sufiît pas, comme l'ont fait quelques chirurgiens, pour l'alun et le nitrate d'argent d'en imprégner une bougie, car de la sorte il en arrive peu ou point aux parties profondes de l'urètre ; il faut mettre un peu de la pommade dans la cavité d'un tube ouvert à ses deux extrémités, et lorsqu'il est parvenu au point d"où naît l'écoulement, une bougie de gomme intro- (JoHc dans le tube force la pommade d'en sortir, et de se répandre dans l'urètre. A défaut de tube ouvert à ses extiémités, on peut se servir d'un sonde ordinaire dans les yeux de laquelle on refoule, on tasse un certaine quantité rie cette pommade, la bougie de gomme l'en chasse, comme il vient d'ôtre dit tout à l'heure. Pour moi, je me contente ordinairement de mes bougies à boule en gomme, page 123, fig. k, 5, 6, pour porter jusqu'au col de la vessie toules les pommades médicamenteuses non caustiques; une portion protégée par la saillie de la boule ne peut être essuyée par les parois de l'urètre, et pénètre ainsi jusqu'au col de la vessie. La bougie peut être promenée dans l'urètre pour répartir uniformément la pommade et la forcer par une sorte de friction intérieure à pénétrer dans les canaux prostatiques, les canaux éjaculateurs et les ouvertures des follicules muqiieux. Je crois pouvoir môme ajouter que ces frictions avec les bougies à boule favorisent la résolution des callosités. S'il existe

BLEiNNOHRHÉE ClIRONIQUK. 429

encore quelque bride dans l'urètre, la saillie de l'olive les déchire et les efface.

— Lord A..., gonorrhée très-opiniâtre à vingt ans, injections de litharge; quatre mois après, diminution du jet de l'urine ; ce liquide coule par gouttes pendant dix minutes après la cessation présumée de l'émission. Bientôt se montre une incontinence véritable, les érections sont incomplètes, l'éjaculation a lieu dans un état de deirii-flaccidité de la verge. A l'âge de vingt-quatre ans, traitement par E. Home, qui cautérise tous les deux jours pendant six semaines, et passe ensuite trois ou quatre fois seulement de grosses bougies. Six mois après ce traitement, diminution du jet, et pendant vingt ans passés à faire la guerre, le canal est presque enièrement fermé. Le jet est comme un fil, et plusieurs fois, notamment au Canada et en Espagne, des rétentions d'urinesurviennent, qui durentplusieurs heures ; elles sont suivies d'incontinence. En 1811, second traitement par E. Home, vingt cautérisations directes, grossissement du jet pendant un an, puis diminution graduelle, incontinence d'urine comme auparavant. En 4827, troisième traitement fait par Maunoir, de Genève : huit cautérisations suivies de la dilatation pendant six semaines. Lord A... continue à introduire de temps à autre des bougies métalliques : l'amélioration dure cette fois un peu plus longtemps ; néanmoins, au bout de deux ans lejetdiminue, l'urètre admet des sondes de moins en moins grosses jusqu'à ce que leur introduction devienne impossible ; un écoulement continuel a lieu par l'urètre; l'urine laisse déposer une assez grande quantité de muco-pus. Les érections sont nulles. Cet état dure depuis huit ans, lorsque le malade vient me consulter accompagné de son médecin à Paris, M. ledocteur Boutin de Beauregard. Je reconnais au commencement de la portion membraneuse un rétrécissement qui admet seulement 2 millim. ; il est dur et donne

430 ULliNNOlvnilÉE CHRONIQUE.

à la main une sensation de séclieressc, malgré l'écoulement qui baigne le canal. Huit jours de dilatation temporaire pendant une heure l'élargissent jusqu'à quatre millim.; mais parvenu à ce point, il résiste. Je substitue la dilatation permanente brusque, laquelle au bout de quatre jours permet d'introduire librement 8 millim. Vingtquatre heures après la soustraction des sondes, le diamètre de l'angustie est tombé à 5 millimètres , mais dans l'espace d'une heure elle admet 6, 7 millim. Continuation de la dilatation temporaire pendant dix Jours. Suspension pendant une quinzaine. Après ce temps, le retrait se trouve de 2 millim. 1/2, c'est-à-dire qu'il est revenu à 6 millim. de largeur. Bien que ce point me paraisse le maximum de diamètre stable et durable que nous puissions obtenir, je me détermine pour satislaire le malade à tenter de produire un élargissement plus complet, et pourcelaje pratique deux fois la scarification rétrograde avec l'instrument représenté fig. 52, suivi de sondes à demeure pendant deux jours. Le résultat est presque nul, et après quinze jours de suspension le diamètre retombe de nouveau à 5 millimètres. Je résolus de m'en tenir là, et j'engageai le malade à s'y maintenir. L'écoulement urétral avait beaucoup diminue par le fait de la dilatation, cependant il persistait à un degré encore assez incommode. Pour le faire cesser, je portai jusque dans les régions membraneuse et prostatique de l'urèlre au moyen d'une bougie à boule une pommade dans laquelle entrait le tanin et une petite quantité d'alun. La boule promenée dans tout l'espace compris entre le bulbe et le col delà vessie faisait distinctement reconnaître trois saillies. Cette espèce de friction, qui durait cinq à six minutes par jour, répétée Une douzaine de fois, loin de donner lieu à un resserrement de l'urètre, comme les injections astringentes n'eussent pas manqué de le faire, produisit un peu de résolution du tissu fibreux, l'élargisse-

BLENN'OURUÉE CHRONIQUE. i31

ment à 6 millimètres et la cessation de l'écoulemcnl.

Les frictions internes faites avec des pommades de diverses natures et des bougies à boule ont eu de semblables résultats sur plusieurs malades affectés d'écoulements rebelles, notamment sur un négociant, M. D..., que m'avait adressé M. le docteur Martin Solon.

Il est important de faire observer que ces écoulements urétraux , surtout ceux dans lesquels domine le fluide prostatique, sont parfois accompagnés de faiblesse des membres inférieurs, presque de paraplégie, d'étourdissements, d'affaiblissement de l'intelligence, et de tous les symptômes que M. Lallemand a signalés comme l'accompagnement ordinaire des pertes séminales, sans qu'il y eût pollutions nocturnes ou diurnes, sans que l'inspection microscopique la plus minutieuse fît découvrir un seul zoosperme dans la matière de l'écoulement. Quant aux animalcules spermatiques dégénérés et sans queue, j'ai dit à la p. d04 ce que j'en pense.

Il y a plus, c'est que l'engorgement de la prostate sans flux prostatique donne lieu également à cet affaiblissement du système cérébro-spinal, et pour aller au-devant d'une objection que Ton pourrait tirer de l'ouvrage de M. Rayer, j'ajouterai que dans bon nombre de ces cas, il n'y avait aucun symptôme de néphrite, et que le trouble, le dépôt purulent de l'urine disparaissait lorsque la vessie était vidée plusieurs fois par jour avec la sonde, preuve que ce dépôt ne provenait pas des reins, et qu'il était le résultat de l'altération de l'urine retenue mécaniquement dans la vessie par le développement de la prostate. J'ai actuellement sous les yeux un cas de demi-paraplégic avec tremblement des jambes, difficulté de fixer l'attention et l'intelligence survenue à la suite de rétrécissement opiniâtre et d'hypertrophie de la prostate, sans perte séminale, sans écoulement urélral, sans dépôt d'aucune es-'

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pèce dans l'urine. Voici en peu de mots l'histoire de ce malade-

M. L..., soixante-onze ans, longtemps officier de cavalerie, contracte une première gonorrhée à vingt-deux ans ; elle dure deux années. Quatre autres de même durée suivent celle-là, et sont traitées par les injections astringentes. Le jet diminue dix ans seulement après la dernière : premier traitement en 1818 fait par M. Petit, au moyen de la bougie armée, trente-cinq applications, amélioration pendant trois ans, puis retour de la difficulté d'uriner. J)euxième traitement par INicod : trente cautérisations latérales par le procédé Ducamp , nouvelle amélioration pendant trois autres années. Troisième traitement par M. Pasquier, au moyen des bougies; H demeure incomplet à cause du manque de persévérance du malade. Quatrième traitement au moyen des bougies suivies d'une cautérisation par M. Duboucliet ; amélioration pendant deux ans, reproduction, affaiblissement des membres inférieurs, tremblement. Cinquième traitement par moi en 1839 : scarification, cautérisation, dilalalion permanente brusque, suivie de bougies temporaires. Amélioration pendant quatre ans. Depuis un an le jet est redevenu petit, la faiblesse des extrémités inférieures a beaucoup augmenté. M. L... se décide à revenir à Paris me consulter: deux jours de dilatation permanente brusque rendent à son urètre le diamètre normal ; mais l'hypertrophie de la prostate dont les progrès pendant les quatre ans qui viennent de s'écouler sont très-sensibles, n'est pas de nature à céder aussi facilement ; des douches et des bains de vapeur sulfureux vont être employés, pour essayer d'arrêter son développement et celui de la paraplégie.

Cependant, il faut bien qu'on le sache, il y a des écoulements que l'on ne parvient pas à tarir, quelque chose que l'on fasse pour y parvenir. J'ai dans ma clientèle quel-

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ques personnes qui se trouvent dans ce cas, et je pourrais citer des malades qui ont passé entre les mains de tous les chirurgiens qui s'occupent spécialement ou passagèrement d'urologie, sans trouver la guérison. Il ne me serait même pas difficile d'en nommer qui coulent encore parmi ceux que l'on a déclarés guéris, témoin, nous assure-t-on, l'illustre compositeur dont tous les journaux [politiques ont raconté, il y a deux ans, la cure en termes propres à faire croire qu'il s'agissait de l'accomplissement d'une opération délicate suivie de succès.

Enfin, comme complément aux remarques précédentes, j'ajouterai que des pertes séminales diurnes bien constatées par le microscope peuvent avoir lieu d'une manière presque continue, et durer pendant plusieurs années sans altérer ni la santé générale ni l'énergie de contraction des muscles des membres inférieurs, ni l'intelligence; c'est ce dont M. D... de Villers-Colterôts m'offre actuellement la preuve.

Je suis parvenu plusieurs fois, au moyen de quelques gouttes d'huile essentielle de lavande ou de romarin, portées plusieurs jours de suite dans le voisinage du col de la vessie, à supprimer des pertes séminales et à donner des forces aux organes génitaux affaiblis.

ÉPANCHEMENTS URINEUX , INFILTRATIONS URINEUSES.

Tantôt l'urine, retenue derrière un rétrécissement, déchire largement les parois de l'urètre, s'épanche abondamment dans le tissu cellulaire, le frappe de gangrène et cause la mort; tantôt elle s'infiltre par gouttelettes à travers une ouverture presque imperceptible et produit une inflammation circonscrite, qui se termine soit par la résolution, soit par la formation d'un abcès. C'est dans la région membraneuse que se font ordinairement ces ruptures, alors même que l'obstacle au cours de l'urine est

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éloigné de celte région, aa méat unnaire par exemple, et môme au prépuce. J'ai rapporté, page 5'i-, l'histoire d'un

homme dont l'urètre fut dtstruit, dans une longueur de deux pouces, par un épanchemen|; urineux auquel avait donné lieu un rétrécissement du çn^épuce : je place ici la figure dans laquelle sont retracés cp^ désordres ; elle n'avait pu être terminée assez à temps pom* ôtre placée dans la quatrième feuille; v. pl. 78. La prostate est transformée en une vaste caverne renfermant upe multitude de petits calculs noirs, lisses et brillants à leur surface, et un plus gros, en forme de cornemuse, représenté dans la figure 79.

Les exemples d'épanchements urineux mortels, à la suite de rétrécissements de l'urètre, sont malheureusement assez fréquents pour que chacun puisse en citer des exemples. La lenteur des malades à réclamer les secours de la médecine, l'espérance fallacieuse que leur l'ait concevoir l'écoulement par regorgement de l'urine sont la cause la plus ordinaire de cette funeste issue; car lorsque l'homme de l'art est appelé, il ne reste aucune chance de salut. J'en pourrais fournir de nombreux exemples ; je ne citerai que le suivant, à cause du dessin que j'y puis joindre.

— M. ***, âgé de soixante dix-neuf ans, avait commencé vers la soixantaine à uriner par un petit jet et beaucoup plus fréquemment; mais, en vertu d'un précepte qu'il disait tenir d'un vieux praticien de ses amis, il avait résolu de ne jamais se faire sonder : aussi avait-i! soigneusement caché à son médecin, M. Favrot, l'embarras qu'il éprouvait dans l'exercice des fonctions urinaires. Le jet s'était complètement supprimé, l'urine était devenue calarriiale, et M. *** persistait à se taire, lorsqu'on 1841 arriva la rétention d'urine complète : elle durait depuis vingt heures lorsque M. Favrot fut consulté. Ce médecin habile et prudent, jugeant tout d'abord la gravité du cas, me fit appeler. Je fis pénétrer une sonde en gomme jusqu'à une profondeur de quinze ccnlimèlres, et aussitôt nous vîmes s'écouler par sa cavité une quantité notable d'urine ayant l'odeur pi-

ÉPANCHEMENTS UniNEUX. 4,37

quante, signe de la gangrène ; l'exlrémilé de la sonde pouvait se mouvoir en divers sens, comme dans une poche. Après quelques manœuvres, je parvins à retrouver la continuation de l'urètre au delà de sa rupture, et en cela il y eut du hasard, comme on peut en juger par l'inspection de la pièce pathologique, figure 80. Un litre environ d'urine purulente fut évacuée par ce moyen. Le pouls était petit, serré, fréquent, la face grippée ; il y avait du hoquet, la langue était sèche, ses papilles hérissées; il survint un frisson d'une heure auquel succéda une légère réaction ; mais un second frisson suivi d'une sueur froide emporta le malade. L'autopsie fut faite par M. Favrot fils et moi. L'urètre était détruit dans un espace de quatre centimètres; ses deux parties antérieure et profonde ne tenaient plus ensemble que par une bande étroite , tendue au milieu d'une vaste excavation formée par la destruction du tissu cellulaire.

Dans la vessie, il y avait une cellule assez grande, dont le fond commençait à s'amincir et à s'ulcérer, en sorte que si le malade n'eût pas succombé à l'épanchement urineux produit par la rupture de l'urètre, sa mort n'eût pas lardé à être causée par un autre épanchement dans la cavité abdominale , de même que nous l'avons fait voir dans l'histoire rapportée page 388. La manière dont se forment et s'ulcèrent les cellules vésicalcs a été expliquée par Bonetus et Morgagni, comme je l'ai dit précédemment. Je reviendrai sur ce sujet dans le traité de l'hypertrophie de la prostate; car celte cause de rétention d'urine, plus longtemps méconnue, pour l'ordinaire, que le rétrécissement, produit plus fréquemment encore celte sorte de désordre.

Dans le fait dont la narration va suivre, nous verrons l'ulcération de la cellule donner lieu à un épanchement immédiatement mortel.

— M. T..., employé dans un ministère, et habitant les

Batignolles, avait vu depuis quinze ans le jet de son urine diminuer graduellement et finalement se supprimer. La crainte de perdre une place modique, soutien de son existence, le faisait différer encore à invoquer le secours de la médecine, lorsqu'il fut pris d'une rétention complète d'unne. Elle durait déjà depuis quinze heures lorsqu'il appela son médecin, M. Jacquemyns, qui, après quelques tentatives faites avec prudence, me fit demander. Après une heure de tâtonnements, je parvins à introduire une bougie capillaire, puis, au bout d'une autre heure, une petite sonde, au moyen de laquelle la vessie fut vidée. Après vingt-quatre heures de séjour, elle fut enlevée; sa sortie fut suivie d'un petit jet d'urine; mais je cherchai vainement à en substituer une autre plus forte, je ne pus y parvenir : je replaçai la première , qui du reste suffisait à répuisement de la vessie. Le même jour, le malade éprouva subitement dans le ventre une vive douleur; le pouls devint petit, fréquent; une anxiété extrême se manifesta; la langue était sèche; l'urine s'écoulait par la sonde en moindre quantité. Le troisième jour, une petite tumeui: fluctuante s'était montrée à la racine de la verge ; elle grossissait rapidement. Je me disposais à en faire l'ouverture, lorsqu'un ami du malade me dit que M. Ricord, appelé par lui, allait venir. J'attendis donc l'arrivée de cet habile et spirituel confrère : la nécessité de promptes et larges oiivertures était évidente : elles furent pratiquées ; une èonde plus volumineuse fut introduite dans la vessie ét maintenue à demeure; mais les accidents généraux continuèrent à marcher, et le quatrième jour, la mort eut lieu.

D'épouvantables désordres s'offrirent à notre vue au moment de l'autopsie, qui fut faite par M. Jacquemyns et par moi. Vers le côté droit de la vessie existait une large cëîlule ulcérée et perforée à son sommet, Pl. 26; elle conrimuniquait avec la cavité principale par une ouverture

large de quinze millimètres environ. Une fausse membrariè, ajarit dix-sept centimètres de longueur, et couverte de granulations pierreuses se trouvait moitié dans la vessie, moitié dans la cellule. Tout le tissu cellulaire qui avait ëritouré le col de la vessie était détruit par la gangrène; Tiirètre était disséqué depuis ce point jusque vers la racine de la verge et ses parois réduites en lambeaux. L'urine s'était infiltrée en outre par les canaux inguinaux, au-dessus dû pubis, et était venue former au-devant du scrotum la tumeur dont nous avions fait l'ouverture.

Lorsque l'on trouve les parois de l'urètre détruites dàrià une grande étendue, comme on peut le voir dans les planches précédentes, il ne faut pas croire que cette destruction fut primitive et que l'urine se fût tout d'abord épanchée par une voie aussi large; elle est le résultat de la gangrène, qui ronge les parois du canal de dehors en dedans, comme elle corrode, dissèque et détruit tous les tissus qu'atteint l'épanchement de l'uriné. Les désordres, quoique très-étendus, peuvent être latents et se manifester d'une manière foudroyante. J'ai vu réceniment, avec MM. Hutin et Dubouchet, un malade qui, depuis deux mois, était en traitement pour un rétrécissement que l'on n'avait pas encore pu franchir. Son médecin, on l'fenvojant à Paris, écrivait que la sonde devait élre bien près d'arriVer à la vessie, puisqu'elle pénétrait à onze pouces de profondeur. Quelques accès de fièvre intermittente, la sécheresse de la langue et une douleur profonde dans la fesse étaient les seuls symptômes anormaux. Pendant les premiers jours écoulés depuis l'arrivée du malade, on s'était borné à introduire une sonde courbe en gomme, sans mandrin, lors, que tout d'un coup survint un violent frissori qui dura près de deux heures, et fut suivi d'une fièvre intense, avec petitesse extrême du pouls, sécheresse de la langue; la douleur s'étendit de la fesse à la partie moyenne et posté-