KPANOHEMENTS DWINEUX

rieure de la cuisse, une dureté profonde s'y fit sentir; bientôt on put y distinguer de la fluctuation . Une incision fut pratiquée, et l'on vit avec étonnement s'échapper par cette ouverture une énornne quantité de matières fécales mêlées à de l'urine et à du pus. La mort eut lieu le quatrième jour; l'autopsie ne put être faite. Il est probable que la sonde avait cheminé peu à peu entre la vessie et le rectum, qu'elle avait dénudé cet intestin, et que sa perforation, ainsi que celle de la vessie, avait eu lieu à leur point de jonction ; les matières épanchées entre le péritoine et l'aponévrose supérieure, ou plancher du petit bassin, s'étaient insinuées par les échancrures ischiatiques en suivant la direction du nerf sciatique.

Le danger des épanchements urineux varie suivant la région dans laquelle ils se forment. Ceux qui proviennent d'une rupture de la vessie ou de la portion intra-pelvienne de l'urèlre sont les plus graves, ou plutôt ils sont ordinairement mortels ; car contre eux la médecine est impuissante. L'urine épanchée ne reste pas, pour l'ordinaire, confinée dans le petit bassin; elle s'insinue entre le péritoine et les parois abdominales, remonte jusqu'à l'épigastre et les côtés du thorax, redescend par les canaux inguinaux dans les bourses, le pubis, la verge, et répand partout la destruction sur son passage.

Les épanchements de la région membraneuse, bornés en haut par l'aponévrose supérieure ou plancher du bassin, se dirigent ordinairement vers le périnée et le voisinage de l'anus. Voici comment Bichat dépeint, d'après Desault, leur marche et leur diagnostic : « L'incertitude dans le diagnostic disparaît aussitôt que l'épanchcment se manifeste à l'extérieur; il s'annonce par des signes qui trompent rarement : la rétention d'urine qui a précédé; l'apparition subite de la tumeur urinaire; les progrès rapides de cette tumeur; l'espèce de crépitation ou frémissement que l'on

INFILTHATIONS URINEUSES. M

y sent, pareil à celui qui a lieu dans l'emphysème ; la tension de la peau œdénialiée et luisante comme dans la leucophlegmasie; la diminution des accidents dépendants de la rétention, tels sont les premiers symptômes qui se manifestent lorsque l'épanchement est un peu considérable.

« Si le malade n'est promptcment secouru et que les urines continuent de s'épancher, la tumeur s'étend de plus en plus, la peau prend une couleur rouge ou violette, il s'y forme des escarres gangreneuses dont la chute donne issue à une sanie très-fétide, et on en distingue facilement l'odeur urineuse. Cette sanie entraîne bientôt des lambeaux de tissus cellulaire pourri.

« Les praticiens qui n'ont pas l'habitude de voir ces sortes de maladies pourraient être effrayés de l'étendue de l'ulcère résultant de la chute des escarres. Quelquefois le scrotum en entier, la peau de la verge, celle des aines, du périnée et de la partie supérieure des cuisses tombent en gangrène, les testicules à nu restent suspendus aux cordons spermatiques et flottent au milieu de cet ulcère énorme. On conçoit à peine comment la cicatrice pourra se faire sur les testicules ainsi dénudés; mais la nature a des ressources sans bornes. Elle collera les testicules et leur cordon aux parties subjacentes, et, attirant la peau de la circonférence de l'ulcère vers le centre, elle recouvrira ces organes et leur fournira une nouvelle enveloppe en forme de scrotum. » J'ai cru ne pouvoir mieux faire que de conserver la description si exacte donnée par Desault, et rendue par Biohat en termes si clairs; d'ailleurs je suis d'avis qu'il faut laisser à certains prétendus encyclopédistes fabricants de traités généraux la gloire et le plaisir de retourner la lettre des dogmes chirurgicaux, à la manière du professeur de philosophie du Bourgeois Gentilhomme de Molière, et de s'évertuer à dire autrement que nos prédécesseurs faute de pouvoir faire mieux. La faveur dont

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jouissent ces rostauratours annuels de là science passera; déjà leur nombre toujours croissant amoindrit leur valeur et rend le débit plus difficile : au règne des mots et de la mémoire succédera celui des idées et de l'imagination.

On comprend que l'on ne saurait trop se hâter d'ouvrir largement ces épancliements urineux : ces grandes incisions pratiquées sur les tissus infiltrés se réduisent presque à rien après la guérison, quand elle a lieu, ce qui malheureusement est rare.

Dans les cas semblables à ceux qui précèdent, les aponévroses du périnée, barrières naturelles si minutieusement étudiées par Thompson, deviennent impuissantes, emportées qu'elles sont elles-mêmes par la gangrène ; mais quand l'infiltration a lien plus lentement et produit , non plus la destruction gangreneuse , mais de simples abcès urineux, les aponévroses demeurées intactes les circonscrivent, bornent leur étendue et leur impriment des directions variables, comme nous le dirons plus loin.

Il y a surtout une région de l'urètre où cette infiltration lente et successive prend un caractère particulier ; je veux parler du bulbe et de la portion spongieuse qu'enveloppent les bulbo-caverneux. Plus adhérents sur leurs bords qu'à leur centre, enveloppés dans la gaine que leur forHIfe l'aponévrose superficielle du périnée, ces muscles sont soulevés dans leur point d'entrecroisement par le gonflement du tissu cellulaire induré, dans lequel s'infiltre peu à peu l'urine. Borné sur les côtés, trouvant au milieu moins de résistance, le développement a lieu au centre, et en bas, formant une espèce de crête, de vomer, qui s'étend du bulbe à la naissance du scrotum, parfois se prolongeant sous la cloison des dartos, ayant une base étroite, équivalant h la largeur des deux muscles bulbo-cavernéux, c'est-à-dire 25 millimètres (un pouce), et une saillie de cinq à six centimètres (deux pouces environ). Ces sortes de crêtes, tout

ABCÈS ctiirlÈP^c. 'iiS

à fait caractéristiques, se résolvent quolquerois après l'occlusion de la fissure de l'urèlrc, par laquelle se produit lé suintement urineux qui les entrelient, comrtiiî se ent les indurations dont sont entourées les fistules orinaires lorsqu'elles cessent de donner passage à l'urine. Je viens tout récemment d'en observer un nouvel exemple sur un malade de M. le docteur Lesaulnier, que j'ai vu en consultation. D'autres fois, après être restée stationnaire pendant un ou même plusieurs mois, l'induration se ramollit sur un point, un petit abcès s'y forme, s'ouvre, se ferme; à ce premier en succède un autre sur un autre point, dont la marche est la même, et ainsi de suite sur divers endroits de la tumeur, sans donner passage à une seule goutte d'urine. Si par les sondes et les bougies l'on rétablit le calibre de l'urètre, et si l'on produit la fermeture complète de la fissure par laquelle passait l'urine, la résolution de ce tissu induré s'opère graduellement. J'ai bien vu sur quinze à vingt malades les choses avoir lieu ainsi.

Dans quelques circonstances, la reproduction des rétrécissements entraîne autant de fois avec elle l'ouverture des fissures et la formation de cette infiltration en forme de crête : cette reproduction a eu lieu trois fois, à plusieurs années de dislance l'une de l'autre, sur un monsieur habitant le Petil-Montrouge, près duquel j'avais été appelé en consultation par M. le docteur Colas.

Parfois Une fonte suppuratoire s'opère dans ce tisSu indiiré; mais cette terminaison rapide est la plus rare, et elle n'a lieu que lorsque l'augmentation du rétrécissement, abandonné à lui-même, occasionne une perforation plus large de l'urètre et une infiltration plus abondante.

ABCÈS URINEUX.

Ils sont de deux sortes : les uns qui peuvent être consi-

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dérés comme l'atlénuation des désordres que nous venons de décrire, sont produits par le passage à travers les parois de l'urètre d'une moindre quantité d'urine, qui ne frappe pas au loin de mort les parties qu'elle touche, et laisse le temps à la nature de réagir contre ce principe de destruclion ; les autres, qui ne communiquent point avec l'urètre, du moins au moment de leur formation, et résultent d'un travail inflammatoire produit ou par une cause extérieure ou par le retentissement de l'irritation dont l'urètre est le siège. J'ai rapporté, pages 317 et 321, deux cas de la première forme. Quant aux abcès de la seconde espèce, c'està-dire ceux qui ne communiquent pas d'abord avec l'urètre, ils surviennent d'ordinaire sous l'influence des causes qui suivent : 1" pendant un traitement par la dilatation permanente lente, le long séjour des sondes entretenant un afflux humoral dans le tissu cellulaire qui entoure l'urètre, et un état d'endolorisscment qui le rend plus susceptible d'inflammation ; 2" pendant la dilatation temporaire, lorsque I on n'observe pas une gradation régulière dans le grossissement des bougies; 3" après la cautérisation, surtout lorsque, par la mauvaise disposition des instruments (voir p. 302 et suiv.) ou le défaut d'attention du chirurgien, elle a porté sur les portions saines du canal ; k" lorsqu'un fragment de pierre s'arrête dans l'urètre et y séjourne; parfois enlîn ces abcès en dehors du canal se forment sans que l'on puisse leur assigner d'autre cause qu'une sensibilité excessive mise en jeu par des causes d'irritation, légères pour d'autres individualités.

Le nom d'abcès urineux ne convient, à vrai dire, aux collections purulentes de la seconde espèce, que quand une communication s'est établie entre le canal ot le foyer; mais l'usage a prévalu.

Le traitement de ces deux espèces d'abcès présente des similitudes et des différences. Tous doivent être ouverts de

FISTIILKS uniNAIUliS.

bonne heure afin d'empôcher la dénudation, l'amincissement, la perforation ou raccroissemcnt de la perforation des parois de l'urètre ; mais il n'en est plus de môme en ce qui concerne l'introduction et le séjour de la sonde. Lorsque l'abcès résulte do l'infillration, du suintement de l'urine à travers un éraillemcnt du canal , la première chose à faire est d'empôchcr ce liquide de continuer à passer par l'ouverture, et pour cela l'introduction d'une sonde est nécessaire. Lorsqu'au contraire rinllammation et la collection purulente reconnaissent pour cause l'état inflammatoire de l'urètre, il est évident que l indication première est la soustraction de tout ce qui peut entretenir l'inflammation ; aussi, à moins de rétention d'urine, devra-t-on s'abstenir d'introduire alors des sondes ou des bougies.