RÉTRÉCISSEMENTS SPASMODIQUES

J'arrive à une question fort débattue depuis une vingtaine d'années, c'est celle des rétrécissements spasmodiques. J'avouerai que mes idées sur ce point de pathologie ne sont pas encore complètement fixées, et pourtant je crois l'avoir étudie autant qu'aucun de ceux qui en parlent avec le plus d'assurance. Il me paraît évident que, sous la dénomination de rétrécissements spasmodiques on a compris des affections diverses provenant de causes fort difTérentes, et que les auteurs sont loin de s entendre sur la valeur de ce mot.

Disons d'abord quels phénomènes on a désignés par le nom de rétrécissements spasmodiques ; quels sont leurs symptômes. La description qu'en ont donnée MM. Begin et Lallemand me paraît la meilleure, bien qu'ils n'aient pas suffisamment spécifié les différences qui naissent de la nature diverse des tissus des régions sur lesquels ils se mani-

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Testent. Voici comment s'expriment ces chirurgiens habiles : 0 Chez des sujets irritables, adonnés à la masturbation ou se livrant à des excès vénériens, il n'est pas rare de trouver l'urètre revenu spasmodiquement sur lui-même et ne livrant qu'avec difficulté passage à l'urine. Bien que la portion musculeuse de ce canal soit le plus ordinairement le siège des rétrécissements de ce genre, cependant il y a des cas dans lesquels la portion spongieuse est tellement sensible et irritable qu'elle se resserre avec force sur la bougie, la saisit en quelque sorte, l'empêche d'avancer ou môme la repousse au dehors dès qu'on cesse de la maintenir. Les sujets atteints de cette variété de la maladie urinent tantôt goutte à goutte, tantôt par un jet médiocre et tantôt à plein canal. Si l'on pratique le cathétérismc, tantôt les instruments pénètrent avec une admirable facilité, tantôt ils sont arrêtés d'une manière qui semble invincible à l'entrée de la portion musculeuse; les bougies pleines arrivent moins facilement dans la vessie que celles qui sont fcreuses et garnies d'un mandrin, ou que les sondes, parce que, trouvant la portion musculeuse contractée et soulevée vers la symphyse, leur extrémité s'arrête facilement dans le cul de sac du bulbe. »

On le voit, trois ordres de symptômes fort différents se trouvent confondus dans le môme cadre et sous la môme dénomination. Et d'abord peut-on qualifier de rétrécissement cette irritabilité, cet éréthisme de toute l'étendue de »Ia portion spongieuse qui se révolte contrel'introduction des ibougies, qui les expulse quand on cesse de les maintenir?

La constriction qu'exercent sur les sondes et les bou- ■gies certains points limités delà portion spongieuse appar- -tient à un autre ordre de symptômes ; elle est causée par Un rétrécissement organique, rendu turgescent, éreclilo, ■par le tissu spongieux qui l'enveloppe et d'autres fois qui "entre dans sa texture.

Enfin un troisième ordre de symptômes est constitué par la difficulté qu'éprouvent les sondes et les bougies à franchir certaines portions de la région membraneuse serrée par la contraction spasmodique des muscles qui l'entourent, sans qu'il y ait épaississement ni aucune altération des tissus.

Ce troisième ordre de symptômes est pour beaucoup d'auteurs le seul qui constitue le rétrécissement spasmo-' dique, ou mieux le spasme de l'urètre, car on peut contester ici l'exactitude du mot rétrécissement.

Examinons maintenant les explications que l'on a données de la production de ce phénomène. M. Staiîord le place sous l'influence de l'alimentalion et de la qualité irritante de l'urine. Évrard Home, qui admet l'existence d'une tunique musculaire sous-muqueuse, s'est livré à un sérieux examen pour arriver à savoir si celte espèce de coarctation dépend de la contraction des fibres circulaires, ou de celle des fibres longitudinales qui plisseraient la tunique interne ; mais avant d'admettre cetf.e explication , il faudrait prouver l'existence de celte tunique musculaire propre : or, nous avons dit qu'à la région spongieuse elle ne se voit pas même chez les grands animaux, tel que le cheval. M. Brodie considère le rétrécissement spasmodique comme le résultat de la contraction du muscle de Wiison; cette opinion semble la plus plausible; mais il suffit, pour montrer qu'elle n'est pas exacte, de faire observer que le plus ordinairement ces obstacles passagers sont rencontrés au commencement de la portion membraneuse, et non dans le point du canal qu'embrasse le petit muscle? Cette remarque, M. Mayo, l'a faite également, car il dit que les rétrécissements spasmodiques se manifestent constamment dans le point où l'urètre traverse le ligament do Camper. [Outlincs of Iluman, patholorjij, p. 5'i.9.)

A mon tour je hasarderai une explication du ce phéno-

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mène : le sphincter anal et les transverses du périnée viennent s'insérer en arrière du bulbe sur l'origine de la portion membraneuse de l'urètre ; par leur contraction ils tendent à la tirer en bas , en arrière et latéralement, tandis que les bulbo-caverneux, dont les fibres les plus externes embrassent l'origine de la portion membraneuse à peu près comme le muscle de Wilson enveloppe sa terminaison, tirent en haut en avant et compriment latéralement l'orifice de la région musculeuse. De ces tractions en sens opposés exercées par des muscles contractés spasmodiquement ou rhumatisés, doit résulter nécessairement une déformation, un aplatissement de cet orifice.

Ces muscles accessoires de l'urètre ne sont pas les seuls qui produisent l'obstacle que l'on rencontre à ce point, auquel on pourrait donner le nom de second méat urinaire. Le plan musculeux, que dans les considérations anatomiques nous avons dit venir de la vessie, former une gaîne à la prostate, et envelopper la portion membraneuse, en se terminant par un anneau fibreux qui se confond avec les tttaches des muscles cités plus haut; ce plan musculeux, disons-nous, joue un rôle important dans la production de l'étal de contracture, de déformation, que l'on a désigné par le nom de rétrécissement spasmodique. En effet, il est d'observation presque constante, pour moi du moins, que le spasme de l'urètre coïncide avec une hypertrophie commençante de la prostate, ou bien avec un état rhumatismal, névralgique, si l'on veut, de cette glande, et du col de la vessie : ne doit-il pas en résulter la tension, la contracture des fibres musculaires qui, du col, se prolongent jusqu'à l'orifice de la portion membraneuse qu'elles tiraillent et déforment.

Celte déformation du second méat urinaire n'a pas toujours lieu dans le même sens : si la contracture des fibres excentriques des bulbo-caverneux est plus forte, il y a apla-

tisseinent latéral; si, au contraire, ce sont le plan musculaire membraneux propre et le sphincter externe qui sont dans un état de tension, alors il y a traction en bas de l'orifice de la portion membraneuse, et formation en haut d'un pli transversal. C'est cette dernière condition qui m'a paru exister le plus souvent. J'ai dit, en parlant des rétrécissements valvulaires, comment ce pli pouvait devenir permanent, s'accroître et former obstacle au cours de l'urine.

Si les chirurgiens auxquels s'offre l'occasion d'observer ce genre d'obstacle analysent les sensations qu'ils éprouvent en faisant passer les sondes et les bougies, je suis persuadé qu'ils les trouveront, pour la plupart, expliquées par les contractions musculaires, persistantes et perverties dont je viens de parler.

Dans les coarctations de cette nature, si l'on veut prendre une empreinte par le procédé d'Arnott et de Ducamp, il est rare que l'on réussisse : la cire revient avec un rendement en bas, ayant la forme d'une crosse ; si l'on introduit une sonde métallique, il semble qu'elle vient butter contre un plan résistant comme serait une cloison tendue en travers; la sonde s'incline latéralement et tourne dans la main de l'opérateur lorsqu'il veut exécuter l'abaissement du pavillon. Pour franchir, il faut tenir le bec de l'algalie appuyé sur l'orifice de la région membraneuse, et attendre qu'il s'entrouvre sous cette pression légère, mais soutenue. Si après deux ou trois minutes la résistance est la même, il faut changer de manœuvre, ramener le pavillon sur le ventre, engager le bec plus profondément, et abaisser lentement pour donner à la courbure et au pli, que nous avons dit ôtrc produit par la tension musculaire, le temps de s'effacer. On peut encore parfois éviter l'obstacle par le tour de maître ; le bec pivotant sur le fond du bulbe s'engage sous le repli dans le mouvement de rotation par lequel on ramène en haut le pavillon, et pénètre

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ensuite sans difficulté ; d'autres fois on y parvient par un balancement de haut en bas de la main qui tient la sonde; mouvement par lequel le bec retiré un peu dans la région spongieuse vient à petits coups frapper bien doucement à cette porte qui hésite à s'ouvrir, et cherche à en surprendre l'entrée; ceci n'est point une figure destinée à arrondir la période, mais l'image exacte de ce qui a lieu : dans quelques circonstances la pression exercée avec un doigt au-dessous du bulbe pour relever le bout de la sonde et l'engager dans l'ouverture contractée ; le changement de courbe du mandrin ; tels sont les manœuvres par lesquelles on parvient ordinairement à surmonter les difficultés que la contracture musculaire apporte au passage de l'origine de la portion membraneuse. Une sonde métallique volumineuse passe souvent lorsqu'une sonde plus petite avait échoué ; cela se conçoit, puisqu'elle efface le pli et redresse la courbure. Par une raison contraire, les bougies coniques en gomme à mèche très-llexible pénètrent ordinairement aussi, parce qu'elles suivent sans difficulté la brusque inflexion du canal et son aplatissement. Les sondes en gomme, courbes sans mandrin, qui sont d'un usage si précieux pour le cathétérisme dans les engorgements de la prostate, réussissent moins bien , en général, dans la coarctation musculaire ; en effet, leur bec suit la paroi supérieure, et c'est précisément sur ce point qu'existe le repli formé par la tension transversale, qui rend le passage difficile. Souvent, lorsque ces sondes ou bougies pénètrent après quelques instants do pression, l'on sent l'échappement brusque du repli, comme si une cloison se déchirait. Le plus ordinairement, pour franchir ce point, il faut placer dans la sonde un mandrin de fer qui lui donne de la fermeté, tenir le bec appuyé contre l'orifice de la portion musculeuse,et, comme nous le disions tout à l'heure, attendre que cet orifice s'ouvre, puis, lorsque le

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bec est engagé dé 4 ou 5 millimètres, on peut retirer la tige de fer, et la sonde parcourt ensuite le reste du trajet sans la moindre difficulté.

Peut-être trouvera-t-on que toutes ces manœuvres, tous ces préceptes équivalent à dire que dans le calhétérisme nécessité par les contractures de l'urètre, l'on fait comme l'on peut : je conviens que cela y ressemble, toutefois j'assure qu'il y a plus de chance de réussir en suivant la marche que j'indique, et dans tous les cas on ne devra pas oublier un instant que la violence serait dangereuse et que la douceur dans les jnouvements peut seule réussir.

L'espèce d'obstacle dont je viens de présenter les caractères pratiques existe à des degrés extrêmement variables ; parfois il ne fait qu'arrêter un instant la sonde ; d'autres fois il ne laisse pénétrer aucun instrument gros ou petit, roide ou flexible, et ce qu'il y a de mieux à faire, c'est de ne pas s'opiniâtrer à les faire passer ; plusieurs fois il m'est arrivé, pour ce motif, d'ajourner des séances de lithotripsie , parce que la contraction de l'origine de la portion musculeuse rendait impossible le passage du lithotribe. Heureusement cette constriction musculaire ne produit pas de rélention d'urine, et par conséquent l'on peut, dans le plus grand nombre des cas, attendre qu'elle cesse ; mais parfois aussi d'autres causes de rétention dont le siège est au col de la vessie, ou dans cet organe môme, demandent impérieusement le calhétérisme et mettent dans la nécessité de surmonter l'obstacle, nécessité dans laquelle je me suis trouvé cent fois, et qui, au moment où je trace ces lignes, se représente matin et soir sur un malade que j'ai vu en consultation avec MM. Marjolin, Velpeau et Vidal.

Lorsqu'une rétention existe en môme temps que le spasme de l'urètre, la cause, ai-jc dit, n'est pas dans le heu où se rencontre l'obstacle au passage des sondes.

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mais au col de la vessie, et la preuve, d'est que si le chirurgien parvient à surmonter la difficulté et l'ait pénétrer la sonde jusque dans la portion prostatique, l'urine ne coule pas pour cela davantage, l'instrument fût-il percé à son extrémité; pour donner issue au liquide, il faut avoir franchi le col et pénétré dans la vessie.

M. Civiale reconnaît exact ce point d'observation pratique; mais, comme il croit fermement aux rétrécissements spasmodiques, il admet que la rétention peut avoir lieu dans le canal, derrière les points affectés de spasme, et pour preuve il rapporte l'histoire suivante, que je transcris textuellement pour que l'on ne suppose pas que j'altère sa pensée. « J'avais, dit-il, soumis un malade à la lithotritie : un gros fragment de calcul s'engagea dans l'urètre au milieu de la partie spongieuse duquel il s'arrêta, et d'où je le retirai après quelques heures de séjour. Au bout de quatre heures je fus rappelé auprès du malade, qui, no pouvant pas uriner, croyait qu'un second fragment s'était arrêté au môme endroit. J'introduisis avec précaution une algalie qui s'arrêta en effet à ce point, mais sans y rencontrer de pierre, il n'y avait qu'un fort resserrement de l'urètre dans une étendue de deux à trois lignes. Cette coarctation céda bientôt à une pression douce et graduée de la sonde, et aussitôt, sans que celle-ci pénétrât plus avant, l'urine fut lancée avec tant de force qu'on ne put la ifecUeiUir., le malade urina ensuite comme dans l'état naturel., diagnostic des coarclations spasmodiques. . . » lf,iùdi\e, Maldâie& de l'urètre, p. 61.) Ti. FKinchementipeutron admettre qu'il y eût là un simple spasme? iPour moi4ij;y: vxu» «n boursouflement inflammatoire de la muqueuse, produit par le séjour d'un gros fragment et lès niolencfisAûséparables tde^.mancemres de l'extraction. Le rétablissement- dpila miction après'ûn. si. court séjour de la paiïde seiï^leraafc^ilîune prmï?é'Jde^{iasme^^ Mais ne voit-

on pas qu'unte pression de courte durée réprime souvent un boursoiiflemeat inflammatoire; et, sans prendre nos exemples iio^s de l'ucèlre, ne voit-on pas fréquemment le passage d'une seule wbougie faire cesser ou éloigner pour plusieuiîsfannéés.des; rétentions d'urine produites évidemment par; dés rétrécissements organiques sur lesquels s'était manifesté;;par deâ<excitations diverses un boursouflement, une turgeiscènce;inflarEimatoires?

Les autresxas) dans- lesquelsise produisent les spasmes derunèiire»suivant M. Civiàle, sontpticorebien moins sout'enables; lesi rétentions' d'Urine,, qui suivent parfois les diiatdtioDs; brusques ct.;^?iQléfitesv..tesi cuutérisations exercées sur l'urètre de l'homme; les ischuries, auxquelles donnent lieii les contusions de J' urètre .dans )es: accouchements labo- «eux sur lû femrpe, sont, pqun iHï le résuUat de /p^jépoffîènés-: neriveUx .■ ,{M(iUidim '^ik'jui^ètmni p* M-ê^i] 1 1 o f:»in o j iMes idiées ; au stiju t djes. jrétréeissemenls : spasnjodiqueS:, •je' raL:dlitutQut d'abo,rd,.'aQi s.Qîiti pas encore; .ç,ompl4teitn)Bnt aurÉtées ; celles de AI, .Givifile ;]^, sont; fbeaucoup , au, CQUr traire; rmais elles sdntiu.n ipeji,c5î).pfu$es. -ipalgré les çffftrjts qu'a dû faire son collaborateur 5a9Rï,i3a|erAI>i,iJ<%ur.^>;;^^^^^ iles précise^ et les:rendrR claires-i.iol rn^.'-l..ul>) xv î , •«'lies /Chirurgiens qui considèrent xpmroeuunçiimaladip fréquénie; des < rétrécissements spasmodiques v;de,. • l'ujçètrjB citent tous J.-J. Rousseau, le, pi^ocès-vçrba], d'autopsie djt bien que l'on n'a rien Irouvéf dans les reins, Ii^;ve§sie pu l'urètre qui pût expliquer la dygurie internjittente à';la^xjueilc, pendant sa, vie,, Kouss(3au ayait été en proie; mais Jious avons dit que l>n .tifou-y.e djfflGiJcm)entr,aprèsla mort, Ac& traces de ré,trécissem«;î>();.^jT, j;'on,;S{rit:.que.ï)aran ;avait à diverses reprises passé des bougies dans^'urèlre-dellou?- -seau; mais jo nei sache pasi que le ,Q*fl3l do;ce grand .éqrjr •vain, de ce singulier mofaHstç,.MIi,él#,e;tp,lpré,-pe,nda Ja vie. 11 a dit aa jiaondô; onMec.fiQipbiiQp il}«taiit,Aapnnés ;à Ip

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masturbation, or, nous savons que cette habitude donne lieu à l'engorgement de la prostate, et que cette altération produit tous les phénomènes auxquels il était en proie sans qu'il y ait pour cela rétrécissement.

La contracture musculaire de l'origine de la portion membraneuse de l'urètre n'exclut pas, comme on le pense bien, la coexistence d'un rétrécissement organique; dans ce cas, la sonde ou la bougie peuvent être serrées après qu'elles ont franchi l'obstacle; mais quand il n'y a pas de rétrécissement organique, ces instruments sont libres, et le chirurgien s'étonne, en voyant leur mouvement si facile, des difficultés qu'il a rencontrées dans un point de leur trajet.

Il n'y a rien de fixe, comme on peut se l'imaginer, dans la durée de cette constriclion du canal ; tantôt elle cesse après quelques instants ; tantôt elle dure plusieurs jours, se suspend , puis se reproduit. Pour la voir disparaître presque instantanément, il suffit souvent de franchir l'obstacle avec une petite bougie; on peut ensuite, au bout de quelques minutes, faire pénétrer tous les instruments dont le passage était impossible.

J ai vu plusieurs fois cette espèce d'obstacle se lier à une irritation de la vessie produite par diverses causes, la pierre surtout, et disparaître après l'extraction de ce corps. Plus fréquemment encore cette contracture musculaire accompagne l'engorgement de la prostate ; l'allongement de l'urètre en arrière et l'élévation plus grande du col de la vessie, tendent probablement alors davantage le muscle compresseur ou muscle de Wilson, et produisent sa rigidité habituelle, contre laquelle réagissent, comme nous venons de le dire, les muscles transverses du périnée et le sphincter anal. Le gonflement de la prostate, sa phlogose produisent plus immédiatement encore le tiraillement et la contracture des fibres musculaires

qui, de la vessie, s'étendent jusqu'à l'orifice de la région membraneuse. Quelle que soit, au surplus, la valeur de l'explication , la coïncidence n'en est pas moins positive, comme il est facile de s'en assurer en introduisant le doigt dans l'anus et touchant la prostate. Si l'on remonte aux antécédents, on trouve la préexistence d'une blennorrhagie suivie, pendant plusieurs années, d'un écoulement incolore, limpide; ou bien, l'on apprend que des douleurs rhumatismales ont erré dans diverses parties du corps, et qu'elles sont venues se fixer au périnée, aux aines, à l'hypogastre, accompagnées d'envies plus fréquentes d'uriner, de douleurs en urinant, c'est-à-dire de tous les phénomènes que l'on comprend sous le nom de névralgie de la vessie, et qui, pour moi, sont les indices ou l'accompagnement ordinaire d'un commencement de prostatite lente ou chronique. Dans ce cas, le principe rhumatismal s'est-il primitivement fixé sur la glande, et la contraction musculaire a-t-elle été produite secondairement, comme nous l'avons dit tout à l'heure ; ou bien les muscles du périnée ont-ils été pris d'abord, et leur rigidité, leur tension inflammatoire, ont-elles amené peu à peu l'engorgement de la prostate par le trouble permanent ou souvent reproduit qu'elles apportent à l'émission de l'urine? C'est ce que je ne saurais dire ; mais j'ai lieu de croire que tanlôt la glande, tantôt les muscles, sont primitivement le siège du rhumatisme. Tout cela paraîtra peut-être extraordinaire, romanesque môme au premier abord; pourtant, cela n'est point une création de mon imagination : que les praticiens, une fois avertis , observent, et je crois qu'ils seront conduits à admettre une contraclurc musculaire de l'origine de la région membraneuse, tantôt rhumatismale, iau' tôt symptomatique d'une prostatite , produisant un trouble dans l'émission de l'urine, et une difficulté passagère pour

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le cathétérisme, sans rétrécissement organique, et dont les caractères sont tels que je viens de les décrire.

Il est un autre phénomène que l'on a considéré comme produit par un rétrécissement spasmodique, je veux parler de l'impossibilité, pour certaines personnes, d'uriner devant témoins; cette rétention passagère peut bien être causée par un spdsme du col de la vessie, mais non par un rétrécissement. En effet, sur bon nombre de malades , il m'est arrivé de passer sans obstacle des sondes, ou bougies fort grosses, dans l'instant où l'émission spontanée de l'urine était impossible. Il en est de môme des rétentions momentanées d'urine produites par la frayeur ou toute autre impression morale.

On appelle encore spasmodiqucs les rétrécissements qui semblent se contracter sur les bougies et les sondes, au lieu de se laisser distendre, qui semblent se fermer par le contact de ces instruments lorsqu'ils n'y pénètrent pas tout d'abord ; mais il est bien évident que ces phénomènes dépendent de l'abord subit du sang dans le tissu qui forme relief dans le canal , ou dans les tissus qui entourent le point rétréci. Je ne reviendrai pas sur ce que j'ai dit à cet égard. j,

L'impression du froid est considérée comme l'une des causes les plus puissantes de la production du spasme de l'urètre ; cette observation n'est pas nouvelle, car voici ce qu'on lit dans Marianus sanctus : « Multoties etiam ex frigiditate adeo constringunt musculi, ut non solum urinam retinent, sed etiam siringam non admittant, etdolores ex retentâ urinâ adeo increscunt, ut hominem interficiant. » [De lapide renum et veskœ, p. 231. ibkS.) Le froid peut, il est vrai, produire la difficulté d'uriner, quelquefoisméme la rétention ; mais cette suspension ne résiste pas d'ordinaire au retour de la chaleur ; elle ne persiste qu'autaut qu'il y a un rétrécissement organique ou tout autre obsta-

DES RÉTRÉCISSEMENTS. fi7

cle matériel à l'action desquels le froid est venu ajouter son influence.

Il n'y a donc pas en réalité de rétrécissement spasmodique, ou du moins cette dénomination ne peut rigoureusement convenir à aucun des obstacles auxquels elle a été appliquée ; car, dans un cas, il y a contracture musculaire, ou môme, si l'on veut, spasme, mais point de rétrécissement, point d'obstacle à la miction dans le lieu où la sonde éprouve de la résistance; et dans l'autre cas, où il y a réellement rétrécissement, les variations brusques dans le diamètre de la coarctalion proviennent d'un gonflement inflammatoire accidentel , d'une turgescence passagère , d'une constriction musculaire qui seraient impuissants à produire une rétention, s'ils ne venaient s'ajouter à une altération organique.

Il n'est pas douteux que les classifications des rétrécissements, dans les détails desquelles je viens d'entrer , n'aient une certaine importance dans les applications de la thérapeutique ; il ne saurait y avoir parité de traitement entre un rétrécissement fibreux ou inodulaire du méat urinaire et une bride ou un rétrécissement fongueux de la portion membraneuse. C'est ce que nous dirons plus loin; mais en même temps nous reconnaîtrons qu'au point de vue des résultats pratiques, on pourrait, avec raison, adopter une division qui dominerait toutes les autres, et qui consisterait à classer les rétrécissements en deux catégories : ceux que l'on guérit, et ceux que Von ne guérit pas.

CAUSES DES BÉTRÉCISSEMENTS.

Tout ce qui produit l'inflammation d'un point de l'urê-

CAUSES

ire est une cause de rétrécissement. Au premier rang se place la blennorhagie, qui est elle-même l'expressionla plus ordinaire de l'état indammatoire de ce conduit : toutefois, l'écoulement urétral est loin de les déterminer toujours, car autrement plus de la moitié des hommes en seraient affectés, du moins dans les grandes villes. Ici encore, de môme que pour la plupart de nos maladies, il faut donc admettre ou une disposition originelle, ou des conditions temporaires qui favorisent le développement; conditions, dispositions que nul ne saurait caractériser ni prévoir. Ces conditions doivent Être particulières à celui qui reçoit le mal, car il a été possible quelquefois de constater, et pour ma part j'en ai trouvé l'occasion, que de deux personnes ayant reçu la chaudepisse de la môme femme et à la môme époque, traitées de la môme manière, l'une a été atteinte , de rétrécissement, l'autre en a été exempte.

Parfois immédiatement après la première gonorrhcc l'émission do l'urine est altérée, mais le plus ordinairement la formation du rétrécissement n'a pas lieu d'une manière aussi prompte; plusieurs années s'écoulent avant que le jet se déforme et perde de son volume. Sur un assez grand nombre de personnes, une première gonorrhée ne paraît pas laisser de traces, mais elle augmente la susceptibilité de l'urètre, car une seconde gonorrhée produit de suite tous les symptômes des rétrécissements.

Les médecins reconnaissent généralement l'influence de la blennorrhagie sur la formation des coarctations ; mais les uns admettent qu'elle est directe, et les autres secondaire, dépendante seulement du mode de traitement mis en usage, spécialement de l'emploi des injections. Celte opinion, professée par des chirurgiens d'un grand mérite, ne me paraît cependant pas fondée.

En faisant le relevé des notes que jai conservées, je trouve cent sept malades affectés de rétrécissement

sans avoir jamais fait d'injection. Combien d'autres avaient eu la précaution en injectant de comprimer le périnée, pour empêcher le liquide de pénétrer dans la vessie ; en sorte qu'il n'avait pu arriver jusque dans la portion membraneuse de Turctre, où les neuf dixièmes des rétrécissements existent; précaution souvent superflue, il est vrai, puisque, comme nous l'avons dit précédemment, les injections faites dans la fosse naviculaire ne dépassent pas le bulbe, à moins qu'elles ne soient poussées avec force et que l'on ne serre le méat urinaire sur la canule de la seringue. Enfin combien de personnes affectées de blennorrhagies ont fait des injections sans qu'il en soit résulté plus tard de trouble dans les fonctions urinaires.

Ce sont particulièrement les écoulements anciens et invétérés qui, produisant à la longue des ulcérations, laissent après eux les germes des rétrécissements : prévenir ces ulcérations en arrêtant l'écoulement dès le début, c'est, en apparence du moins, agir d'une manière rationnelle. Les injections astringentes sembleraient donc UQ préservatif des rétrécissements plutôt qu'une cause.

Si je cherche à prouver que les injections ne produisent pas nécessairement les coarctations, je ne voudrais pas que l'on me supposât l'intention de les présenter comme tout à fait innocentes. En regard des faits dont je viens de parler, j'en pourrais citer un aussi grand nombre dans lesquels la formation des rétrécissements a suivi les injections. Parfois leur influence a pu être constatée d'une manière indubitable : ainsi plusieurs personnes ayant fait des injections ou début de la blennorrliogie avec la précaution de comprimer la verge à sa racine, j'ai vu la portion antérieure de l'urètre, à partir du point où la constriction avait eu lieu, devenir plus rigide et plus étroite que le reste. Plus souvent le resserrement a lieu seulement dans le point où la compression destinée à borner l'action de l'injection

W CAUSES

avait été exercée. Les injections, quand elles sont trop irritantes, ne produisent pas seulement des rétrécissements; d'autres désordres, tels que l'inflammalion du col de la vessie, des vésicules séminales des testicules, les abcès dans la prostate, peuvent en être la suite; nous en parlerons au chapitre des complications.

Il y a une distinction importanteà établir entre les injections, relativement à la manière dont elles sont faites, et surtout à leur nature. Nous n'avons guère maintenant à constater que les résultats des injections avec les sels de zinc, d'alumine, avec le vin et d'autres substances plus ou moins astringentes; mais, depuis quelques années, plusieurs praticiens leur ont substitué la solution de nitrate d'argent, dont l'action est beaucoup plus active. L'intluenco de ces escarrhotiques mitigés sur la production des rétrécissements ne saurait encore être appréciée à sa juste valeur. Déjà pourtant il me semble, d'après un certain nombre de faits, pouvoir dire qu'elle est fâcheuse, mais ce qui n'est pas douteux, c'est la production plus fréquente de la prostatite etde la phlegmasie du col do la vessie.

J. Hunter n'admet ni la biennorrhagie, ni les injections comme causes de rétrécissements; il se fonde sur leur peu de fréquence eu égard au nombre immense d'écoulements, et sur la production de coarctations dans des conduits oii les inflammations de cette nature n'ont pas d'accès ; tels sont le canal nasal, les points lacrymaux, le tube digestif. Ces raisons n'ont pas même le mérite d'être spécieuses, et je m'étonne qu'un observateur du mérite de Hunter s'y soit arrêté : n'est-ce pas l'inflammation qui détermine le rétrécissement et l'occlusion des canaux en général? la biennorrhagie est-elle autre chose! Mais peut-être Hunter a-t-il voulu parler seulement de la biennorrhagie syphilitique? le texte me le ferait croire. Alors il peut bien avoir raison, car la complication de chancres, de bubons et d'au-

très symptômes vénériens , avec la chaudepisse ne paraît pas exposer davantage aux coarctations de l'urètre.

Après la blennorrhagie, les causes les plus fréquentes des rétrécissements sont les violences extérieures et intérieures. Les chutes sur le périnée produisent des contusions simples, des déchirures de l'urètre sans perte de substance, des déchirures avec perte de substance qui donnent lieu à des rétrécissements dont la gravité est en raison du degré des désordres produits ; désordres desquels résultent parfois des fistules urinaires et l'oblitération du canal. Tous les chirurgiens ont vu de ces rétrécissements; pour ma part, j'en ai observé plusieurs exemples : un entre autres à la Pitié, dans le service de Sanson, sur un jeune homme qui avait eu la paroi inférieure de l'urètre détruite par un abcès; dès qu'on enlevait la sonde destinée à donner passage à l'urine, les parois du canal revenaient sur elles-mêmes et fermaient le conduit. Il y a quelques années, un enfant de treize à quatorze ans était à la Charité pour une oblitération de l'urètre, suite de déchirure avec perte de substance ; les urines coulaient en totalité par une ouverture fistuieuse située au quart supérieur et

interne de la cuisse. M. Vclpeau, qui depuis mais alors

il n'avait pas encore été saisi de cette horreur des spécialités qu'a fait naître en lui le chagrin de n'en avoir aucune ; M. Velpeau, dis-je, accueillit la proposition que je lui fis de tenter la cautérisation directe. Après huit applications, un chemin creusé à travers les cicatrices permettait le passage des petites bougies. Je reviendrai sur ce fait lorsque je traiterai de la cautérisation d'avant en arrière. Un autre exemple de rétrécissement Iraumalique se trouve consigné dans mon ouvrage intitulé de la Lilhotripsic. Un homme ayant fait une chute sur le périnée eut la vessie perforée par un éclat de bois qui devint le noyau d'une pierre dont je fis l'extraction avec les instruments lithotribes; la con-

CAUSES

tusion éprouvée par l'urètre), dans cette chute , avait en outre déterminé un rétrécissement du canal. Je n'entreprendrai pas de puiser dans les écrits anciens ou modernes des exemples de strangurie ou d'ischurie par suite de contusions ou de déchirure de l'urètre; la multiplicité des faits me mettrait dans l'embarras. Je me contenterai de recommander sur ce sujet un très-bon mémoire de M. J. Franc, de Montpellier.

Quelquefois la contusion du périnée et de l'urètre ne produit un trouble dans l'émission de l'urine que très-longlemps après, ainsi que récemment un sous-préfet, médecin, fils et frère de médecin, m'en a offert un exemple. A l'âge de dix ans, étant au collège à Évreux, et jouant au cheval fondu, jeu qui consiste à sauter en s'élançant de très-loin sur le dos de plusieurs condisciples placés à la file (en anglais leap-frog), noire écolier éprouva au périnée une violente contusion qui donna lieu immédiatement à un écoulement de sang par l'urètre. Le médecin qui fut appelé mit fin à ces accidents au moyen de bains et de cataplasmes; mais, après laguérison, il dit ces paroles à son jeune malade, qui en conserva le souvenir : « Mon petit ami, dans trente ans vous ressentirez peut-être l'effet de l'accident que vous venez d'éprouver. » Le pronostic s'est réalisé, car il y a huit ans le jet diminua, la difficulté augmenta graduellement, et, au printemps dernier, une rétention d'urine complète survint. Des tentatives de cathétérisme furent pratiquées avec une extrême précaution et une prudence que rendait encore plus grande l'affection fraternelle ; elles demeurèrent sans résultat. Un exprès me fut dépêché, mais la distance à parcourir, le temps écoulé déjà, firent que la rétention durait depuis trente heures lorsque j'arrivai près du patient. Je parvins à passer une bougie tortillée à travers un rétrécissement sinueux et fongueux; elle fut suivie d'une petite sonde de 1 millim.

TES BÉTnÉOISSEMENTS. 73

\\'2 (5i4 de ligne) avec laquelle la vessie put être vidée. La dilatation permanente coup sur coup, une scarification et la dilatation temporaire complétèrent la guérison.

Le cathétérisme détermine des rétrécissements en produisant des fausses routes ou môme seulement l'inflammation de la muqueuse. Cependant, cette inflammation n'arrive d'ordinaire que quand l'introduction de la sonde a été accompagnée de tâtonnements, de mouvements brusques ou de violences : quand le cathétérisme est pratiqué avec la lenteur et la légèreté de main qu'il réclame, cela n'a pas lieu.

L'introduction intempestive et mal faite de bougies peut être une cause de rétrécissement, 'cela est incontestable ; mais dire avec M. Civiale qu'elle est la plus fréquente après la blennorrhagie , ajouter que la plupart des chirurgiens intrO' duisentces instruments avec violence et précipitation (p. 190], c'est calomnier la masse des médecins en prétendant leur faire la leçon. Quant au public, on a soin de le rassurer et de Taltirer par ces paroles : « La plupart des reproches (( attribués aux bougies sont ou dénués de fondement ou « établis sur des résultats d'une pratique défectueuse. »

La dilatation forcée donne lieu aux rétrécissements par la contusion, la déchirure des tissus qu'elle détermine, et par la réaction qui la suit : c'est pour cela que l'introduction d'instruments lithotribes d'un grand diamètre, le cathétérisme avec des sondes d'un fort calibre; particulièrement les sondes d'étain, dont plusieurs chirurgiens font un usage abusif, ont déterminé la formation de coarctations. Toutefois leur influence se fait moins sentir à l'urètre qu'au col de la vessie et à la prostate qui se tuméfie. C'est à la suite de l'introduction de grosses sondes d'étain, que Sanson a perdu entièrement la faculté d'uriner, à laquelle des cautérisations faites sur le col de la vessie, dans le but de supprimer un écoulement prostatique, avaient porté une première atteinte.

*• CAUSES

Une erreur populaire trop répandue contribue à rendre les rétrécissements plus fréquents encore et plus graves après la gonorrhée, c'est la croyance qu'il est utile de rompre la corde dans les violentes chaudepisses, soit en frappant sur la verge en érection après l'avoir appuyée sur une table, soit en pratiquant le coït, malgré la douleur qu'il cause ; action immorale et funeste , car il y a danger des deux côtés : danger pour la femme, qui peut contracter la maladie vénérienne dans cette approche; danger pour l'homme, dont Turèlre déchiré doit plus tard se rétrécir par la formation d'une cicatrice. La torsion de la verge en érection produit un semblable résultat, lorsqu'il ne donne pas lieu à la gangrène ou à un épanchement mortel, ainsi qu'il arriva de ce soldat dont la verge fut tordue par une fille qu'il voulait violer. Quant à la masturbation violente et répétée, elle détermine plus souvent l'engorgement de la prostate et les spasmes musculaires de l'urètre que les rétrécissements organiques.

Les cicatrices que laissent après elles les tailles perinéales sembleraient devoir produire presque toujours des rétrécissements ; pourtant il n'en est pas ainsi. J'ai eu l'occasion de sonder ou de lilhotritier des individus qui avaient subi, les uns la taille latéralisée, d'autres la taille bilatérale et dont l'urètre était resté libre : c'est que l'incision dans ces opérations n'intéresse que la prostate et la fin de la portion membraneuse, laissant intacte l'origine de cette région, lieu de prédilection des rétrécissements : aussi. les obstacles au cours de l'urine provenant de cette cause, ne sont-ils pas la règle mais l'exception. M. Civiale, qui ne croit pas aux rétrécissements au delà du point où l'urètre passe sous le pubis, considère pourtant les cicatrices que laisse après elle la taille, comme une cause de rétrécissement. « Parmi les causes de coarclations urétrales, dit-il, en « figure une fort anciennement connue, et qui cependant n'a

DES nÉTRÉCIfiSEMENTS.

u jamai& fixé l'attention, c'est la cicatrice provenant de la « taille périnéale. » Ces coarctations-ià, du moins, doivent exister au delà des limites assignées par ce chirurgien.

Lorsqu'un calcul ou un fragment de calcul séjourne pendant un ou plusieurs jours dans un point de l'urètre, il est rare qu'il ne détermine pas en avant et en arrière du lieu qu'il occupe nn boursouflement de la muqueuse dont l'épaississement donne lieu à des coarctations, il n'est pas de chirurgien, de lilhotritiste surtout, qui n'ait eu fréquemment l'occasion de reconnaître ce fait. Si le séjour des corps étrangers dans l'urètre se prolonge, l'enclavement devient de plus en plus fort par la saillie croissante des bourrelets, par le grossissement de la pierre sur laquelle les sels de l'urine déposent en passant des couches nouvelles.

Parfois l'un des bourrelets manque, et, comme on le conçoit facilement, c'est le postérieur ou le profond; dans ce cas, le calcul conserve de la mobilité, il peut rentrer temporairement dans la vessie pour revenir reprendre, poussé par le flot de l'urine, la place qu'il avait précédemment occupée dans l'urètre, et l'irriter encore par son contact. C'est ce que j'observe en ce moment sur un malade que je vois avec M. Marjolin.

Les coarctations se forment quelquefois dans l'urètre d'hommes qui n'ont jamais eu de commerce avec l'autre sexe, qui n'ont point eu de blennorrhagic, qui' n'ont été soumis à aucune violence accidcnlelle de l'urètre, à aucune cause d'inflammation. Ces cas sont rares à la vérité; pour ma part je n'en n'ai guère observé qu'une quinzaine : je ne fais entrer en ligne de compte que les malades dans le dire desquels je pouvais avoir confiance, car autrement il s'en trouve beaucoup qui ont eu des écoulements et le nient avec opiniâtreté, tout en ajoutant qu'ils n'ont point de motif pour le cacher.

CAUSES

C'est à tort que l'on a rangé parmi les causes de rétrécissement de l'urètre, les hydrocèlcs, les hernies et les autres tumeurs qui déplacent et compriment le canal; il y a ici déformation, mais non pas rétrécissement dans la véritable acception du mot.

Dans les ouvrages de pathologie, lorsqu'on énumère les causes de chaque maladie, l'on manque rarement de joindre à la liste, plus ou moins longue, la répercussion des exanthèmes, des vices constitutionnels, particulièrement des principes dartreux et rhumatismal. Pour les rétrécissements, cette influence est admise également sans commentaire par beaucoup d'auteurs, bien qu'au premier abord il ne soit pas facile de la comprendre. Il est peu probable en effet qu'une inflammation dartreuse se manifeste primitivement dans l'urètre, mais si un dartreux est atteint de blennorhagie, cette maladie peut recevoir du principe herpétique une modification, une aggravation notable, et la guérison non pas du rétrécissement matériel, mais des complications qui l'entretiennent ou l'aggravent, ne s'obtient que par l'intervention des sulfureux.

Le rhumatisme semble moins encore que les dartres devoir produire les coarctations urétrales ; pourtant on devrait le ranger parmi les causes les plus directes et les plus immédiates, si l'on voulait conserver dans cette classe de maladies le rétrécissement purement spasmodique admis par la plupart des auteurs ; car il est le résultat d'une contracture pathologique des muscles qui enveloppent la région membraneuse, et cette contracture ellemême reconnaît pour cause fréquente le rhumatisme, comme j'ai cherché à le démontrer dans le chapitre précédent. Si l'on distrait de la classe des rétrécissements les spasmes de l'urèlre sans altération organique des parois de ce canal, comme cela semble rationnel, le rhumatisme ne pourra plus être rangé parmi les causes directes, mais il

restera cause indirecte et prédisposante par les erreurs auxquelles le spasme donne lieu, et les manœuvres imprudentes qui s'en suivent. Voici, pour l'ordinaire comment la chose arrive :

Un malade se présente accusant des besoins fréquents d'uriner, de l'hésitation au commencement de la miction, de la douleur pendant sa durée, après sa terminaison. Parmi les causes assez nombreuses qui peuvent produire ces symptômes, il en est qui donnent lieu en même temps à la rigidité, à la contraction des muscles qui s'insèrent au bulbe, et enveloppent la région membraneuse de l'urètre; telles sont la fixation d'un rhumatisme, d'une névralgie si l'on veut, sur les muscles de cette région et sur la prostate. Le chirurgien, dans le but d'apprécier la nature de ces troubles, présente une sonde qui vient butter contre la barrière qu'opposent les muscles contractés maladivement; s'il tâtonne, s'il violente, la rigidité, le spasme augmentent, et ces violences laissent après elles parfois des traces durables. Si, croyant à un rétrécissement organique, le chirurgien met en usage quelques-uns des moyens destinés à les détruire, les caustiques par exemple, alors la production d'un véritable rétrécissement est presque certaine. Cette erreur peut être commise plus souvent qu'on ne l'imagine, et l'emploi de la bougie exploratrice de I)ucamp n'a pas peu contribué à la multiplier, comme je le , dirai au chapitre du diagnostic.

Si le rhumatisme peut venir primitivement se fixer sur le col delà vessie et la région membraneuse, à plus forte raison doit-il avoir de la propension à le faire, lorsqu'il y est appelé par un rétrécissement organique ; c'est lui qui fréquemment détermine au périnée, aux aines, au pubis ces pénibles sensations, dont le seul rétrécissement organique, encore léger , ne donnerait pas une explication satisfaisante.

CAUSES

Je disais tout à l'heure que pour expliquer la formation des rétrécissements, après la blennorrhagie, l'on serait tenté d'admettre une disposilion originelle qui seconderait l'action de la cause déterminante. En effet bien que les rétrécissements soient fréquents, cependant ils peuvent paraître rares en raison du nombre des blennorrliagies qui d'ordinaire les produisent. Cette disposilion originelle probable est bien difficile ou plutôt impossible à reconnaître à l'avance dans l'immense majorité des cas : pourtant il y a certaines conditions de la première enfance qui rendent plus imminente pour la suite la production des rétrécissements et augmente leur gravité. Ainsi les personnes qui, enfants, ont pissé au lit chaque nuit pendant plusieurs années; qui, dans leur adolescence, urinaient plus souvent, plus lentement, par un plus petit jet que les autres jeunes gens de leur âge, dont la constitution est ou a été lymphatique, scrofuleuse; ces personnes sont plus exposées aux rétrécissements, non-seulement après la blennorrhagie, mais encore sous l'influence de causes qui chez d'autres n'en produiraient pas. De plus, les coarctations prennent chez ces personnes des caractères singuliers et graves, il s'y joint plus ordinairement quelques phénomènes particuliers, un état fongueux du col de la vessie qui saigne facilement, la contraction spasmodique de l'orifice de la portion membraneuse. Entre autres exemples que j'ai observés, je citerai les suivants :

M. Cap..., trente et un ans: incontinence nocturne sans rêve jusqu'à dix-sept ans, besoins fréquents d'uriner, jet petit et lent. Son frère a eu la môme infirmité. Première gonorrhée à dix-huit ans. Plusieurs ensuite à Rome, à Mahon. En 1837, à l'âge de vingt-six ans, rétention d'urine subite qui dure six heures sans cause apparente. Le jet reprend le môme volume qu'auparavant. Envies plus fréquentes le jour seulement. En 1838 et 1839 nouvelles ré-

tentions d'urine qui durent sept à huit heures, et cèdent aux sangsues et aux bains. Plusieurs tentatives inutiles de cathétérismc sont faites à Valence (Drôme), à Grasse, à Padoue. Alternatives dans le volume et la force du jet.

Le 25 février 1841, M. G..., étant aux bains de la rue du Mail, est pris d une rétention d'urine complèle ; il prolonge son bain sans succès. Un médecin du quartier essaie d'introduire des sondes sans pouvoir parvenir. J'opérais alors par la lithotritie un calculeux logé dans l'hôtel où sont les bains ; on me fait part de la fâcheuse position de M. G...; je me rends auprès de lui, jele trouve étendu sur un lit de sangles, en proie à de vives douleurs. Une petite sonde sans mandrin est arrêtée à six pouces vers le milieu de la région membraneuse, un peu au delà du siège ordinaire des rétrécissemenls. L'obstacle paraît mou et fongeux ; il saigne par suite des tentatives qui viennent d'être faites. Une bougie fine refuse le passage, je tortille sa pointe en spirale irrégulière.etelle pénètre sans résistance; après cinq minutes de séjour, elle est libre et peut aller et venir facilement ; je la remplace par une sonde de2 millim. à cour, bure fixe, sans mandrin, elle passe d'emblée et vide la vessie. Après un séjour de vingt-quatre heures, j'introduis 3milUm., le soir 4; le troisième jour 5, puis 6 millim.; le quatrième jour 7 millim. (3 lignes 1[4) qui séjourne vingt-quatre heures. Le lendemain de la cessation de la dilatation, rétention d'urine pondant doux heures. Le ré^ trécissement s'était resserré depuis la veille au point de n'admettre que 3 millim. , après un quart d'heure de séjour il admet 4., puis 5, puis 6 au bout d'une heure. Le lendemain, même manœuvre, si ce n'est que je puis commencer par 5 millim. et aller jusqu'à sept; de môme le surlendemain. Alors le jet est plein et plus fort qu'il n'a jamais été. M. G... part inopinément pour l ltalie, où l'appelaient des affaires de commerce, et je ne l'ai plus revu.

CAUSES

M. R..., Italien, quarante et un ans, constitution débile: enfance maladive, incontinence d'urine nocturne. Première gonorrhée contractée en Espagne en 1823, à l'âge de vingt ans, d'autres en 182'i. et 1825. Injections. En 1827, diminution du jet. En 1828, étant à Londres, rétention d'urine complète. M. Lawrence passe une bougie, puis il place des sondes à demeure jusqu'aux plus grosses, dit le malade : après ce traitement jet médiocre. État stationnaire jusqu'en 1841. A cette époque, rétention d'urine subite qui dure plusieurs heures. Reproduction du môme accident en 1842. M. R... consulte M. Mojon, qui le presse de se faire soigner; puis M, Marx, qui reconnaît avec la bougie un rétrécissement très-fort. Le 3 mai, il vient me consulter, amené par M. Blanche fils. Je constate un rétrécissement à 5 pouces et demi dans la région membraneuse; je suis obligé pour le franchir d'employer une bougie tortillée en spirale irrégulière. Le lendemain, môme bougie suivie après un quart d'heure d'une autre plus forte, 2 millim. Je reconnais un état fongueux du col de la vessie. Nous arrivons ainsi par la dilatation temporaire faite une demi-heure à une heure chaque jour jusqu'à 4 millim. Mais ensuite nous sommes arrêtés à ce point pendant trois semaines, et nous ne pouvons le franchir. Sondes à demeure du 10 au 13 juin. Augmentation du calibre jusqu'à 6 millim. Le troisième jour, besoins fréquents d'uriner, urines sanguinolentes, syncopes, repos de deux jours. Reprise ; retour des accidents le second jour, fièvre, douleur sciatique violente; extraction de la sonde, sangsues, repos. Le 23 juin, reprise de la dilatation temporaire : le contact de la bougie sur le col do la vessie fait couler un sang noir sanieux, le rétrécissement admet 6 millim., mais le col ne permet le passage que de 5 millim. La miction se faisant du reste avec facilité, nous en demeu-

rons là. M. R... passe lui-môme ces bougies de temps à autre pour entretenir la liberté du canal.

Dans ces deux cas, de même que dans la plupart des rétrécissements qui surviennent à des sujets qui ont éprouvé dès l'enfance des troubles dans la fonction urinaire, on remarque un état fongueux du col de la vessie ; des rétrécissements également mous et fongueux; des rétentions d'urine subites; des déviations de l'urètre, ou du moins des sinuosités produites par les fongosités, lesquelles ne peuvent être franchies d'abord que par des bougies tortillées ou des petites sondes en gomme sans mandrin à courbe courte et brusque, sur l'usage desquelles j'aurai l'occasion de revenir.

SIEGE DES RÉTRÉCISSEMENTS, LEUR NOMBRE, LONGUEUR, FRÉQUENCE RELATIVE, MARCHE ET DÉVELOPPEMENT.

La difficulté que nous avons éprouvée pour concilier les opinions des anatomisles et celles des chirurgiens au sujet de la longueur de l'urètre, se représente nécessairement lorsqu'il s'agit de fixer la dislance à laquelle sont situés les rétrécissements. Serait-il possible, comme l'ont vu E. Home et M. Lallemand , que des rétrécissements existassent à 7 pouces et 7 pouces si, comme l'assurent MM. Civiale et Malgaigne, l'urètre n'a que 6 pouces ll2. Je l'ai déjà dit ailleurs : c'est pour traiter des urètres de vivants ou plulôt des urètres de malades que nous sommes appelés; il ne faut donc pas trop nous préoccuper des mesures obtenues sur le cadavre. Bien des circonstances peuvent d'ailleurs apporter dans l'appréciation des distances de notables diflerences sur le vivant : ainsi l'élasticité de la verge, qui parfois s'allonge démesurément à

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la moindre traction , la mobilité des rétrécissements ou mieux de la portion de l'urètre où ils sont situés. L'état de turgescence, de demi-érection du pénis assez fréquent chez les personnes qui sont affectées de strictures, peuvent causer des différences notables dans les mesures prises nonseulement sur divers sujets, mais encore sur le môme sujet par des mains différentes ou à des instants plus ou moins éloignés.

Cette détermination par pouces et lignes n'est pas au surplus très-essentielle ; ce qui importe, c'est la fixation du lieu anatomique oîi se forment les rétrécissements. Or sur ce point tout le monde est d'accord, môme ceux qui semblent les plus dissidents. E. Home place le plus grand nombre des rétrécissements « immédiatement derrière le bulbe {just hehind the bulbj; » M. Lallemand, « à la courbure de l'urètre;» Hunter, « à la région bulbeuse;» A. Cooper, a à la jonction des portions spongieuse et membraneuse; » M. Brodie, « à l'extrémité antérieure de la portion membraneuse juste en arrière du bulbe. »

M. Civiale dit aussi que le siège le plus ordinaire des rétrécissements est le point de jonction des portions bulbeuse et membraneuse. Il évite d'exprimer par des mesures leur distance du méat urinaire ; pourtant il lui est arrivé dans plusieurs narrations de fixer leur situation à une profondeur de plus de 5 pouces; ceux-là d'après son estimation de la longueur de l'urètre seraient bien près du col de la vessie.

Les dix-neuf vingtièmes des rétrécissements existent à une profondeur qui varie d.e 5 à 6 pouces, c'est-à-dire immédiatement en arrière du bulbe, au commencement de la portion membraneuse , au-dessous du pubis , là où l'urètre est naturellement déclive, rétréci.

En second ordre se présentent, pour la fréquence, les rétrécissements de la lèvre postérieure de la fosse naviculaire. En troisième ordre ceux du méat urinaire.

Pl.ll,

W:' Clifl ciel Imp.liilh de ïouTcjucniin. F. Bionlilh

En quatrième ordre viennent les rétrécissements de la portion spongieuse, situés à 2 pouces, 2 pouces et demi du méat urinaire, à la racine de la verge, dans un point aussi où le canal est naturellement tant soit peu plus étroit, et oîi, dans l'état de flaccidité, il est courbé sur lui-môme.

Home et M. Lallemand ne sont pas les seuls qui aient rencontré des rétrécissements à la fin de la portion membraneuse, et môme dans la région prostatique. Ch. Bell en a donné plusieurs figures dans son anatomie morbide {Specimeti of morbid parts), une entre autres, pl. 4, fig. 3. J'en ai moi-même observé, et l'on peut en voir un exemple parmi les pièces de ma collection. A. Cooper nonseulement admet la possibilité de coarctations dans cette région, mais encore sous le rapport de la fréquence, il les place en second ordre; ce qui ne me paraît pas exact. Peut-être que le célèbre chirurgien aura classé parmi lés rétrécissements les tuméfactions avec endurcissement du verumontanum que l'on observe si fréquemment, et les fongosités de la prostate qui déforment l'urètre plus qu'elles ne le rétrécissent, comme la pl. 14, empruntée à Home, en offre un exemple.

Les rétrécissements sont fréquemment multiples, je crois même pouvoir assurer que dans près de la moitié des cas, il y en a deux situés à 7 ou 8 millimètres (4 lignes) l'un de l'autre. Lorsque l'usage des bougies exploratrices à boule, faites entièrement de gomme, dont je parlerai tout à l'heure, sera devenu plus général, on reconnaîtra la justesse de celte assertion ; par ce moyen j'ai compté jusqu'à onze rétrécissements dans l'urètre d'un jeune Sicilien que je voyais avec le docteur Montalegri. La boule, à sa sortie, était arrêtée par chacun d'eux: ils étaient placés pour la plupart dans la portion spongieuse, distants les uns des autres de 5 millimètres environ (2 lignes un quart) : ce nombre est supérieur à celui que mentionnent les auteurs.

SIËGË

Boyer parle de trois, Ducamp cinq, Hunter six, Lallemand sept, Golot huit.

Lorsqu'il y a plusieurs rétrécissements, ils suivent dans leur simultanéité l'ordre de fréquence indiqué plus haut. — Je ne chercherai point à l'exprimer par des chiffres, car ce serait hasardeux et inutile.

Lorsque deux rétrécissements sont distants de plusieurs centimètres, il n'est pas rare que l'espace intermédiaire soit dilaté. On en voit des exemples dans Charles Bell, Appendice au Traité des Maladies de l'Urètre. Mais quand ils sont situés à moins de 23 millimètres (6 lignes), l'intervalle, au contraire, est ordinairement plus étroit que dans l'état naturel, car les bases de ces deux rétrécissements se rapprochent et se confondent vers le milieu de l'espace qui les sépare. Rarement avec la sonde on reconnaît les deux reliefs, et quant à la bougie exploratrice de Ducamp, elle ne rapporte qu'une seule tige sur laquelle la stricture la plus profonde ne laisse aucune trace.

Les coarclalions de l'urètre ont en général peu d'étendue, je me contente, pour l'ordre, de consigner ici ce fait sur lequel je reviendrai en parlant de l'exploration , un exemple d'exception à cette règle se trouve quelques feuillets plus loin.

En arrière du rétrécissement ou des rétrécissements, pour peu qu'ils aient duré quelques années, l'urètre est habituellement dilaté. Trop souvent môme il est le siège de graves désordres, comme nous aurons occasion de le dire lorsque nous parlerons des altérations auxquelles donnent lieu les obstacles au cours de l'urine.

La partie du canal qui précède le rétrécissemcntconscrve ordinairement son diamètre naturel , pendant un temps plus ou moins long; mais après plusieurs années et sous l'influence de causes que nous allons étudier, cette partie antérieure se rétrécit.'

DES nKTRÉClSSEMRNTS. 88

Certains auteurs, pour expliquer cette diminution du calibre, disent que l'urine au-dessous de l'écluse, ne coulant plus à plein tuyau, et la rétractilité de celui-ci n'étant pluscontre-balancée, le resserrements'opère naturellement. Telle n'est pas, ce me semble, la cause véritable ou du moins ordinaire du resserrement de l'urètre : si le calibre de ce canal diminue en avant de la coarctation, s'il devient plus ou moins uniformément étroit, tendu, rigide, c'est à l'inflammation lente qu'il faut s'en prendre : cette inflammation est elle-même causée et entretenue le plus communément par la nature de l'urine, rendue irritante par la stagnation dans la vessie, par le phosphate ammoniacal dont elle est chargée, par son mélange avec les mucosités altérées de la prostate et de l'urètre.

Il est rare que cette rétraction, ce resserrement de la portion spongieuse qui se forme secondairement en avant du rétrécissement, ait lieu d'une manière uniforme. Presque toujours il y a une série d'inégalités, une succession de petits rétrécissements sur ce rétrécissement général ; reliefs que l'on peut quelquefois apprécier avec les sondes; qui laissent parfois des empreintes sur les bougies de cire, mais dont la bougie à boule permet seule de préciser le nombre et l'étendue.

Si l'on promène un caustique sur ces surfaces raboteuses, il n'est pas rare de voir les inégalités disparaître, non que les reliefs soient réprimés, effacés ; car le diamètre de l'urètre se trouve encore plus étroit qu'avant la cautérisalion, mais parce que, sous le contact irritant et provocateur du caustique, les portions intermédiaires se gonflent, les petites vallées s'élèvent au niveau des saillies', le tissu érectile acquiert la môme dureté qu'il avait déjà précédcmment sur les autres points, et toute la portion spongieuse est transformée en un long tube étroit à parois épaisses, comme on peut le voir dans la figure 8, où se

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trouve représentée une pièce que j'ai déposée au musée Dupuytren. Voici l'histoire du sujet qui fut victime de ces altérations pathologiques.

M. B..., négociant àAlger, a eu plusieursblennorrhagies. La première à 20 ans : diminution du jet^d'urine à 27 ans ; écoulement urétral, à 29 ans, difficulté plus grande. Traitement par la bougie , mais incomplet ; la dilatation n'est point portée au delà de 5 millimètres, amélioration. L'écoulement se supprime presque complètement; à 30 ans blennorrhagie peu intense, mais qui persiste, diminution rapide du jet, qui se bifurque. Neuf cautérisations sont pratiquées à six pouces de profondeur environ, au dire du malade ; quelques bougies sont introduites, mais peu volumineuses, on ne va pas au delà de six millimètres. L'écoulement persiste; pour le faire disparaître, le nitrate d'argent est promené dans toute la longueur de l'urètre; cette application est renouvelée trois fois à quinze jours d'intervalle, l'écoulement diminue d'abord, puis il augmente. Le jet, qui avait acquis de la force, redevient petit, la verge est rigide; M. B... passe des bougies, mais au lieu de pouvoir en augmenter le volume, il est obligé de le diminuer graduellement, et il arrive après un an à ne passer que deux millimètres. Le canal se maintient à ce degré, mais souvent il arrive que l'effort de la vessie ne suffit pas pour vaincre la résistance de cette longue filière étroite, à travers laquelle doit passer l'urine : le malade introduit alors sa bougie, puis après un séjour de quelques minutes, la miction a lieu. Cet état dure six ans à peu près stationnaire, après quoi le mucus urétral devient sanguinolent, surtout après le coït. L'urine se trouble, elle laisse déposer par le refroidissement des mucosités de plus en plus abondantes et épaisses. M.B... vient à Paris, en 184.0, et M. le docteur Millet le conduit près de moi. Essai quotidien pendant quinze jours de la dilatation temporaire; peu de

progrès. Je propose au malade d'avoir recours à la dilatation permanente pour ramollir, s'il est possible , le tissu induré. Il y consent: une sonde de 2 millimètres séjourne pendant deux jours, puis chaque jour nous augmentons d'un millimètre jusqu'à sept. Après trois semaines, la sonde est retirée, l'urine coule par un jet plein et fort; diminution dès le lendemain; le troisième jour l'urètre était revenu au diamètre qu'il avait avant les sondes, deux millimètres et demi. Pendant le temps qu'a duré l'application de la sonde, l urine a été claire, le mucus urétral n'a pas été sanguinolent. M. B... reprend ses affaires; après trois semaines survient une rétention d'urine complète que fait cesser l'introduction d'une petite sonde en gomme ; la rétention se renouvelle le lendemain. M. B... place lui-même une petite sonde toutes les deux heures quand le besoin se fait sentir. Après quelques jours, une quantité de sang assez considérable coule par l'urètre. Des injections d'eau fraîche arrêtent cette hémorrhagie, qui se renouvelle et cesse par le même moyen. Pensant que le malade se blessait en passant la sonde , nous la laissons à demeure. Mais déjà la santé de M. B... était ébranlée et semblait indiquer une altération profonde et mortelle; il y a de la fièvre avec de légers frissons, l'urine est muqueuse et purulente. Comme nous savions par expérience que la dilatation ne se maintient pas, nous évitons de placer des sondes volumineuses. Elles y étaient seulement depuis cinq jours, lorsque l'urine apparaît sanglante. Les injections froides, qui avaient suffi pour arrêter précédémment l'hémorrhagic, sont inefficaces cette fois : les solutions de sulfate et d'acétate d'alumine, de sulfate de fer et de zinc, injectées dans l'urètre et la vessie ne produisent pas plus d'effet ; l'eau dite de Brochieri,donton a raconté lantde merveilles comme hémostatique ne parvient même pas à diminuer la quantité de sang répandue, bien qu'on ne l'épargne pas;

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les lavements astringents, les applications froides sur le bassin demeurent impuissants, et le malade succombe au bout de huit jours à cette lente hémorrhagie. Voici le procèsverbal d'autopsie tel que la recueilli et rédigé, le 25 décembre 1840, Marcelin Fauratier, alors mon élève, trop tôt ravi à la science qu'il cultivait avec ardeur, et à l'amitié de tous ceux qui l'ont connu.

Nécropsie. — Comme tous les symptômes observés pendant le cours de la maladie annonçaient une affection de l'appareil génito-urinaire, c'est sur ce dernier que l'attention s'est d'abord portée : les lésions que les différents organes de cet appareil ont offertes se sont trouvées parfaitement d'accord avec les symptômes constatés durant la vie, et comme ils ont paru suffisants pour expliquer la terminaison funeste de la maladie, les autres organes n'ont été examinés que d'une manière secondaire.

L'extérieur du corps n'offre rien de praticulier.

Le rein gauche a conservé son volume, mais il est bosselé à sa surface et présente du ramollissement sur plusieurs points et une augmentation de consistance sur quelques autres ; sa couleur a peu changé à l'intérieur; pressé dans la main il est flasque, ses parois s'affaissent et font soupçonner que l'intérieur est réduit à une excavation; une section de l'organe faite de sa convexité vers sa concavité permet de constater les altérations suivantes.

1° Absence de démarcation entre la substance corticale et la substance tubuleuse;

2"- Coloration rouge de la première;

3° Coloration rouge bleuâtre de la secorjde;

Ramollissement de quelques points de ces deux substances : augmentation de consistance de plusieurs autres;

5° Les mamelons ont presque tous disparu comme si l'urine qui s'est accumulée dans les calices et le bassinet

DES RlÎTnÉClSSEMENTS.

avait agi par pression sur leur sommet et les avait refoulés du centre à la circonférence.

Pressé entre les doigts, le tissu de l'organe ne laisse point sourdre de matière purulente; on voit seulement de petites gouttelettes d'un liquide séro-sanguin entremêlé de bulles gazeuses et ressemblant, à cause de cette circonstance, à du sang écumeux recueilli sur la muqueuse enflammée des tuyaux bronchiques.

Les calices dilatés forment plusieurs poches qui viennent aboutir dans le bassinet également dilaté, au point que l'intérieur du rein forme une large cavilé à plusieurs compartiments. La surface de la muqueuse de ces cavités est blafarde , rouge dans quelques endroits, et sur tous les points le siège d'une inflammation manifeste, caractérisée par l'injection des vaisseaux sous-muqueux.

La portion de l'urètre qui fait suite au bassinet participe , à la dilatation de ce dernier, et permet l'introduction du petit doigt dans sa cavité.

Le reste de ce conduit a échappé à la dilatation et conservé son diamètre ordinaire.

2° Le rein droit présente en tous points les mêmes altérations que le gauche; mais, de plus, il est hypertrophié; son volume excède d'un tiers environ celui du rein gauche; en outre, son tissu paraît avoir été le siège d'une vive et longue phlegmasie; l'inflammation s'y dénote par la coloration fortement violacée de la substance corticale et de la substance mamelonnée ; une section de ces substances fait voir plusieurs plaques marbrées et tellement foncées qu'elles paraissent plutôt brunes que rouges.

La vessie, qu'on avait le droit de supposer très-altérée , n'a pas présenté de lésion remarquable. Son volume est médiocre; en la palpant dans sa position, avant de l'avoir détachée, on sent que ses parois sont hypertrophiées; ses fibres musculaires longitudinales se prolongent vers son

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sommet et du côté gauche sur un cordon fibreux qui se rend et se fixe vers la symphise sacro-iliaque gauche. Ce cordon qui se répète da côté droit, mais sous un volume moins considérable, est embrassé par un repli du péritoine et ne paraît être autre chose que la veine ombilicale oblitérée.

Les vésicules séminales, vues à l'intérieur sont dilatées.

La prostate dans son volume et sa consistance n'offre rien à noter. Nous aurons à parler des altérations de son tissu.

Quant au canal de l'urètre, on constate :

V Une rougeur sur toute la surface de la muqueuse.

2° Un épaississement des parois du canal, dans toute la longueur de la région spongieuse (Voy. fig. 8;) cet épaississement paraît résider dans le tissu cellulaire sous-muqueux; ce tissu cellulaire est injecté de sang veineux et sa teinte se rapproche beaucoup de celle du corps caverneux.

Dans le point correspondant au commencement de la région membraneuse, il existe un épanouissementplus considérable des parois du canal et une injection plus vive de la muqueuse. Immédiatement en arrière, le canal de l'urèlre est dilaté et cette dilatation porte sur toute l'étendue des portions membraneuse et prostatique; la surface de la muqueuse de ces portions ainsi dilatées est altérée, corrodée, détruite en partie, et en partie conservée; les portions non détruites se dessinent, sous forme de fibres longitudinales de couleur rosée, de consistance musculeuse, et laissent entre elles de petits intervalles de forme variée, et séparés par une pellicule très-mince; cette pellicule semble être du tissu cellulaire durci, la couleur blanchâtre et l'aspect rénitent de cette membrane aréolaire la dislingue de la muqueuse du reste du canal, dont la couleur est rouge et violacée : l'existence de ces saillies muqueuses sur la portion dilatée dont je viens de parler, en impose au pre-

mier aspect pour un prolongement de fibres musculaires venant de la prostrate; mais un examen attentif fait recon-

Fig. 8.

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naitre qu'il ne s'agit là que de débris de muqueuse qui ont été modifiés et épaissis par un travail inflammatoire.

La portion prostatique du canal de l'urètre a subi peu d'altération; elle a sa couleur et son diamètre ordinaires; si celui-ci paraît un peu agrandi, c'est que le verumontanum est déprimé et que la capacité du canal se trouve amplifiée de tout l'espace qu'il occupe.

Le tissu de la prostate est un peu ramolli , la pression en fait sourdre un liquide grisâtre; ce liquide semble provenir des conduits de la glande et ressemble bien plus à du suc prostatique qu'à de la matière purulente. Parmi les orifices descnnduitsprostatiques.il en est deux qui, placés en arrière et de chaque côté de la ligne médiane, ont une ampleur de deuxlignes de diamètre ; leur position symétrique et leur direction un peu oblique de dedans en dehors et d'arrière en avant, pourraient faire croire qu'ils appartiennent aux conduits éjaculateurs, si on ne constatait la présence de ceux-ci dans leur position ordinaire, en introduisant un stylet par les débris de ces canaux ; leurs orifices paraissent très-éloignés l'un de l'autre à cause de la dépression du verumontanum, qui a presque complètement disparu.

Les vésicules séminales, très-dilatées ainsi que nous l'avons dit, sont tapissées par une muqueuse brunâtre et un peu ramollie.

La cavité du réservoir vésical a un peu plus d'ampleur que dans l'état normal; la muqueuse est épaisse et brunâtre; sur la paroi postérieure on remarque deux cellules capables de recevoir le petit doigt; ces cellules sont formées parrécartement des fibres'musculaires et tapissées par la muqueuse refoulée dans leur intérieur; le col de la vessie participe à l'ampleur insolite de l'organe et n'offre d'autre modification qu'une augmentation de consistance due à l'hypertrophie générale des parois du réservoir.

DES niÎTUlîlUSSliMENTS. 93

—Nous venons de montrer comment les qualités irritantes de l'urine et des écoulements urétraux, comment les applications médicamenteuses amènent le resserrement et la coarctation de la portion de l'urètre située au-devant du rétrécissement ; il nous faut ajouter maintenant que l'on trouve parfois l'urètre dilaté surtout immédiatement en avant de l'obstacle; c'est ce qui a lieu quand les malades ont introduit fréquemment des bougies sans pénétrer jusqu'à la vessie. La pression qu'ils exercent sur le fond du bulbe avec l'extrémité de l'instrument élargit encore son excavation naturelle, ils finissent môme quelquefois par l'amincir, la perforer, et produire un commencement de fausse route. Les auteurs sont remplis de faits de cette sorte : j'en citerai moi-même quelques-uns lorsque je parlerai des complications des rétrécissements et des désordres qu'ils amènent. Nous dirons aussi tout à l'heure quelles difficultés ces dilatations, ces commencements de fausses routes ou ces perforations apportent au passage des bougies , quels moyens on a proposé pour les éviter.

Cotte dilatation de l'urètre produite par l'introduction et la pression des bougies n'est pas la seule que l'on observe en avant des rétrécissements. Il existe chez certains malades une ampleur, une laxité remarquable du canal dans toute sa partie spongieuse ; je pense que cela provient des tractions qu'exercent inslinclivcment sur la verge les personnes de tout Age qui ont de la difficulté pour uriner ; ce tiraillement répété, cette élongation des tissus doit nécessairement en produire le relâchement.

Beaucoup de personnes affectées de dysurie, quelle que soit la cause qui la produit, ont encore une autre habitude qui doitpuissammentcontribuer h dilater la partie antérieuredu canal: pour donner au jet devenu trcs-pelit plusde volume et de projection, ils l'interrompent brusquement en comprimanirurètre au niveau de la fosse naviculaire, et renouvel-

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lentplusieursfois cette suspension pendantla durée del'émission. Quelques malades croient voir dans cette manœuvre un moyen de dilater le rétrécissement qu'ils soupçonnent ou dont ils connaissent l'existence; mais ils ne réfléchissent pas ou plutôt ils ne peuvent pas savoir que le tissu ferme et fibreux des coarctations résiste à la distension que pourrait exercer l'urine ainsi retenue , tandis que les autres points du canal moins résistants peuvent y céder.

Quelquefois le relâchement des tissus produit par ces ti raillements, ces distensions répétées, n'a pas lieu d'une manière uniforme, et il se produit dans l'urètre des espèces de poches oudecellules. On peut en voirun exemple remarquable dans la pl. 16. Ici la dysurie n'avait pas été produite par un rétrécissement, mais par un développement anormal de la prostate, particulièrement du lobe gauche. Le sujet sur lequel a été prise cette pièce est mort à l'hospice de la Clinique parsuite de catarrhe de vessie et de néphrite, auxquels avait donné lieu la rétention habituelle d'une partie de l'urine. M. le docteur F. Boudct, alors interne dans cet hôpital, a eu l'obligeance de m'en faire l'abandon, et, après l'avoir fait dessiner, je l'ai déposée dans le musée Dupuytren. A partir de la prostate, l'urètre est très-dilaté, l'étroitesse naturelle de l'origine de la portion membraneuse est effacée, son diamètre est le môme que celui de la portion bulbeuse. Vers le milieu de la région spongieuse on volt une vaste cellule tapissée par la muqueuse, sur laquelle il n'existe aucune trace d'ulcération ni de violence.

Au méat urinaire, les rétrécissements sont ordinairement valvulaires, sous forme d'une membrane semi-lunaire, ayant son bord libre en haut, analogue à la membrane hymen : ce repli dépend alors, soit d'une disposition originelle, qui se voit souvent dans une môme famille, soit d'une inflammation, soit d'une cicatrice; cependant lorsqu'ils sont produits par cette dernière cause,